BAB I PENDAHULUAN 1.

1 Latar Belakang Skleroderma merupakan penyakit kronik yang penyebabnya belum diketahui dimana menyerang pembuluh darah kecil dan jaringan ikat (Abul, 2004; Strober, 2003). Skleroderma dibagi dalam dua bentuk, bentuk pertama dinamakan kleroderma irkum kripta atau dengan nama lain morphea atau cleroderma di!u a progre i"a atau klero i cleroderma lokali ata, dan dengan !ibro i itemik. #ada

cleroderma i temik terjadi penebalan dan indura i kulit yang di!u dan diikuti erta terjadi oblitera i pembuluh darah dari organ dalam. $idak i temik, gambaran klini morphea tidak dijumpai klerodaktili, eperti pada klero i

%aynaud phenomenon dan keterlibatan organ dalam (%o ai, 2004). Stadium dini dari penyakit ini berhubungan dengan gambaran in!lama i yang menonjol, diikuti dengan perubahan truktural dan !ung ional yang menyeluruh pada mikro"a kular dan di !ung i organ yang progre i! akibat dari pro e !ibro i (&arga, 200'). (ubungan penyakit ini dengan ra tidak jela , )alaupun kleroderma pada ra kulit ber)arna lebih banyak dibandingkan kulit putih. Selain itu beberapa beberapa !aktor lingkungan mungkin berhubungan dengan timbulnya kleroderma mi alnya debu ilika dan implanta i ilicon (*ood!ield and +one , 2004). #re"alen i penyakit ini relati! rendah karena banyaknya ka u yang tidak dilaporkan, apalagi pada ka u yang tidak di ertai kelainan kulit. #enelitian pada ma yarakat umum di ,arolina Selatan Amerika Serikat, mendapatkan pre"alen i ebe ar -./01 ka u per -00.000 penduduk dengan perbandingan )anita dan laki/laki -,./4 2 -. 3or!ea juga merupakan kondi i yang jarang terjadi dimana in iden yang telah dilaporkan adalah 2,0 per -00.000 penduduk. #enyakit ini menyerang kurang lebih 300.000 penduduk Amerika atau ebe ar - per -.000 (0,00-4 dari 3-0 juta popula i AS) dan diperkirakan ekitar 20 ka u baru5- juta popula i5tahun. $etapi in iden yang ebenarnya lebih be ar karena banyak ka u yang terle)atkan dari perhatian medik dan juga mungkin tidak dilaporkan ebagaimana dokter tidak

tanggap terhadap penyakit ini. Studi yang adekuat mengenai in iden dan pre"alen i pun belum pernah dilakukan. 6alaupun in idennya jarang, tudi epidemiologi memberi ke an bah)a 0,./1,04 pa ien dengan mor!ea berkembang menjadi kleroderma i temik . 3or!ea endiri adalah uatu penyakit yang jinak dan selflimited. 7amun dapat menyebabkan morbidita khu u nya pada anak/anak di ma a pertumbuhan. 3ulai dari kontraktur endi, mani!e ta i neurologi dan o!talmologi, ampai depre i dan an ieta dapat terjadi akibat penyakit ini (+ennie and &ictoria, 2008). 3aka mengingat egala komplika i yang dapat terjadi dan kurangnya pengetahuan dokter akan penyakit ini, penuli mera a perlu membuat re!rat tentang kleroderma untuk mengetahui gambaran umum, cara menegakkan diagno i dan penatalak anaannya. 1.2 Batasan Masalah %e!erat ini membaha tentang de!ini i, etiologi, !i iologi, epidemiologi, kla i!ika i, patogene i , mani!e ta i klini dan penatalak anaan penyakit kleroderma. 1.3 Tujuan Penulisan -. 3emahami de!ini i, etiologi, patogene i , mani!e ta i klini , diagno i , penatalak anaan dan progno i penyakit kleroderma. 2. 3eningkatkan kemampuan dalam penuli an ilmiah di bidang kedokteran. 3. 3emenuhi alah atu per ayaratan kelulu an 9epaniteraan 9linik di :agian ;lmu #enyakit 9ulit dan kelamin <akulta 9edokteran =ni"er ita ; lam 3alang %S=> 9anjuruhan 9epanjen 3alang. 1.4 Met !e Penulisan %e!erat ini menggunakan metode tinjauan kepu takaan dengan mengacu kepada beberapa literatur.

BAB II TIN"AUAN PU#TA$A

2.1 De%inisi ; tilah kleroderma bera al dari kata ?unani, klero (kera atau berindura i) dan derma (kulit). Skleroderma adalah penyakit kronik, tidak diketahui penyebabnya dan mengenai pembuluh darah mikro erta jaringan ikat lunak. Skleroderma ditandai oleh adanya !ibro i dan oblitera i pembuluh darah kulit, paru, pencernaan, ginjal dan jantung. #enyakit ini bi a lokal dan i temik. ?ang i temik ering ber i!at proge i! dan !atal. 9arakteri tik kliniknya adalaah adanya indura i dan penebalan kulit. >epo it jaringan ikat dan oblitera i pembuluh darah ditemukan dikulit maupun di alat/alat dalam tertentu (>anuku umo, 2000). 2.2 E&i!e'i l gi Skleroderma adalah penyakit poradi dengan di tribu i yang lua di eluruh dunia dan menyerang emua ra . 9a u kleroderma pertama kali dilaporkan oleh ,arlo ,ur@io pada tahun -.03 di 7apoli yang menyerang eorang )anita yang berumur -0 tahun. (ubungan kleroderma dengan !enomena %aynaud pertamakali dilaporkan oleh 3aurice %aynaud pada tahun -'81. 9emudian pada tahun/tahun berikutnya diketahui bah)a penyakit ini juga menyerang organ "i eral. #ada tahun -.41 *oet@ mengu ulkan i tilah progressive systemic sclerosis yang menggambarkan le i yang lua baik di kulit maupun di organ "i eral (Setiyohadi, 2008). Skleroderma lokal relati! jarang didapat. 6anita tiga lebih lebih ering ter erang dari pada laki/laki. #enderita kulit putih lebih ering daripada kulit hitam. #enderita berumur antara 20/10 tahun. #ernah dilaporkan penderita anak berumur -1 bulan. #ada kleroderma liniar, erangan berlang ung pada umur yang lebih muda, dua dekade pertama kehidupan. #ada cleroderma i temik, )anita empat kali lebih banyak tee erang daripada laki/laki. #enderita kulit hitam lebih banyak dari pada penderita kulit putih. Sebagian be ar penderita mendapat erangan antara umur 30/10 tahun .(>anuku umo, 2000)

2.3 Eti l gi Atiologi belum diketahui ecara pa ti (>juanda, 2000) diduga beberapa !aktor dapat mempengaruhi kleroderma anatara lain2 a. <aktor *enetik Skleroderma adalah penyakit yang tidak diturunkan e uai dengan hukum 3endelian. 9embar di@igot dan mono@igot menunjukkan kekerapan yang berbeda. Sekitar -,84 pa ien kleroderma memiliki re iko relati! ebe ar -3 yang menunjukkan pentingnya !aktor genetik. %e iko penyakit autoimun lain terma uk systemic lupus erythematosus (SBA) dan rheumatoid arthritis (%A) juga meningkat pada keturunan pertama pa ien kleroderma. #enelitian genetik aat ini di!oku kan pada polimor!i me gen kandidat, terutama gen yang berhubungan dengan regula i imunita , in!lama i, !ung i "a kuler dan homeo ta i jarigan ikat. (ubungan yang lemah antara single nucleotide polymorphisms (S7# ) denagan kleroderma telah dilaporkan pada gen yang mengkode angiotensin-converting enzyme (A,A), endothelin -, nitric oxide synthase, B-cell markers (,>-.), kemokin (monocyte chemoattractantprotein -) dan re eptor kemokin, itotokin (interleukin (;B)/- alpha, ;B/4, dan tumor necrosis factor ($7<)/alpha), growth factors dan re eptornya (connective tissue growth factor C,$*<D and transforming growth factor beta C$*</betaD) dan protein matrik ek tra eluler (!ibronectin, !ibrillin, and S#A%,) (Setiyohadi, 2008). b. <aktor Bingkungan %e iko relati! !aktor genetik yang rendah pada kleroderma menunjukkan pentingnya !aktor lingkungan pada kerentanan penyakit ini. Agen in!ek iu terutama "iru , paparan tok in lingkungan dan pekerjaan erta obat/obatan telah dicurigai dapat mencetu kan kleroderma. #ada pa ien dengan kleroderma ditemukan peningkatan antibodi terhadap human cytomegalovirus (h,3&) dan antitopoisomerase I autoantibodies yang dapat memicu terjadinya apopto i dan akti!a i !ibrobla t kulit. (al ini terjadi melalui pro e mimikri molekuler antara h,3& dengan ho t. #enelitian lain menunjukkan implika i in!ek i h,3& pada "a kulopati allogra!t pada tran planta i organ padat. &a kulopati ini dicirikan

dengan pembentukan neointima "a kuler, proli!era i otot polo dan "a kulopati obliterati!. h,3& dapat !ibrobla t yang terin!ek i kejadian ecara lang ung menginduk i produk i ,$*< pada ehingga hipote i tentang peran h,3& terhadap :-. juga

kleroderma adalah ra ional. ;n!ek i (uman par"o"iru

diperkirakan berhubungan dengan kejadian Skleroderma (*abrielli, 200.). :eberapa peneliti melaporkan terjadinya peningkatan in iden kleroderma pada pekerja yang terpapar aromatic hydrocarbons ilika. #aparan kerja lainnya yang mungkin trichloroethylene). Ebat/obatan yang berhubungan dengan kleroderma adalah polyvinyl chloride, epoxy resins dan (toluene, berhubungan dengan kejadian kleroderma adalah bleomycin, penta@ocine, deri"at !en!luramine) yang

cocaine dan penekan na! u makan (terutama 2.4 Pat genesa #atogene i

berhubungan dengan kejadian hiperten i pulmonal (*abrielli, 200.). kleroderma terdiri dari pro e "a kulopati, akti"a i re pon imun erta progre i"ita !ibro i organ multipel. Autoimunita ,

eluler dan humoral

perubahan !ung i el endotel dan akti!ita "a kuler mungkin merupakan mani!e ta i dini dari kleroderma berupa !enomena %aynaud yang terjadi bertahun/tahun ebelum gambaran klini lain muncul. $erjadi pro e yang komplek dari pro e !ibro i mulai dari ini ia i, ampli!ika i dan perbaikan jaringan (&arga, 200'). ,edera "a kuler dini pada penderita yang ecara genetik rentan terhadap

cleroderma, akan menyebabkan perubahan !ung i dan truktur "a kuler, in!lama i dan terjadinya autoimunita . ;n!lama i dan re pon imun akhirnya menyebabkan el !ibrobla t terakti!a i dan berdi!ern ia i ecara teru meneru , mengha ilkan !ibrogene i yang patologi dan keru akan jaringan yang ire"er ibel (&arga, 200').

*ambar -. Skema pathogene i komplek Sklero i Si temik

2.4.1 (askul &ati #ada Skleroderma keterlibatan "a kuler yang terjadi ter ebar lua dan penting dalam implika i klini . <enomena %aynaud, ebagai mani!e ta i a)al penyakit ditandai dengan perubahan re pon aliran darah pada uhu dingin. #erubahan ini a)alnya re"er ibel, terjadi akibat perubahan i tem ara! otonom dan peri!er dengan kurangnya produk i neuropeptida eperti calcitonin gen-related peptide dari a!eren ara! en ori dan peningkatan en iti!ita re eptor alpha 2/adrenergik pada el otot polo "a kuler. #ada !enomena %aynaud primer gejala klini relati! lebih ringan dan

tidak progre i! eperti halnya Skleroderma yang mengakibatkan perubahan mor!ologi dan !ung i irkula i yang ire"er ibel dan mengakibatkan cedera endotel (%ichard et al., 2008). >i dalan el endotel terdapat perubahan produk i dan re pon i!ita endotheliumderived factors yang memedia i "a odilata i (nitric oxide, prostacyclin) dan "a okon trik i (endothelin-1). $erjadi peningkatan permeabilita pembuluh darah mikro ehingga diapede i leuko it tran endotelial meningkat, akti!a i ka kade koagula i dan !ibrinolitik erta agrega i trombo it. #ro e ini menyebabkan terjadinya trombo i . Sel Andotel menunjukkan peningkatan ek pre i molekul adhe i intercellular adhesion molecule-1 (;,A3/-) erta molekul adhe i permukaan lainnya (%ichard et al., 2008). &a kulopati mempengaruhi pembuluh darah kapiler, arteriole dan bahkan pembuluh darah be ar pada berbagai organ. Sel miointimal yang menyerupai el otot polo mengalami proli!era i, membran ba al menebal, reduplika i erta !ibro i erta terjadi perkembangan !ibro i ad"entitia. Eklu i lumen "a kuler progre i! akibat hipertro!i tunika intima dan media per i ten ad"entitia, ditambah dengan keru akan ehingga menjadi uatu lingkaran etan. tadium lanjut menunjukkan el endotel dan apopto i

Angiogrom tangan dan ginjal pa ien Skleroderma hilangnya gambaran "a kuler (%ichard et al., 2008). 9eru akan endotel menyebabkan agrega i

trombo it

dan

pelepa an

"a okon triktor (trombok an) dan platelete derived growth factor (#>*<). 9eru akan "a kuler ini kemudian diikuti dengan gangguan !ibrinoli i . Stre ok idati! akibat i kemia berhubungan dengan terbentuknya radikal beba yang elanjutnya akan menyebabkan keru akan endotel lebih lanjut melalui perok ida i lipid membran. Sebaliknya, pro e re"a kulari a i yang eharu nya mempertahankan aliran darah pada jaringan yang i kemik tampaknya gagal pada Skleroderma. 9egagalan "a kulogene i terjadi dalam keadaan kadar !aktor angiogenik yang tinggi eperti vascular endothelial growth factor (&A*<). #ada pa ien Skleroderma,

jumlah progenitor el ,>34F dan ,>-33F dari um um tulang yang beredar dalam irkukla i jumlahnya menurun ecara bermakna. Bebih jauh lagi, penelitian in "itro menunjukkan di!eren ia inya menjadi el endotel matur terganggu. Eleh karena itu "a kulopati obliterati! dan kegagalan perbaikan pembuluh darah adalah pertanda dari Skleroderma (%ichard et al., 2008). 2.4.2 Aut i'unitas #eluler !an Hu' ral

#ada tadium dini penyakit, el $ dan mono it5makro!ag yang terakti!a i akan terakumula i di dalam le i di kulit, paru dan organ lain yang terkena. Sel $ yang mengin!iltra i, mengek pre ikan penanda akti"a i eperti ,>3, ,>4, ,>41 dan (BA/>% erta menampakkan re trik i re eptor yang mengindika ikan ek pan i oligoclonal ebagai re pon terhadap antigen yang tidak diketahui. Sel $ ,>4F yang ber irkula i juga meningkatkan re eptor kemokin dan mengek pre ikan molekul adhe i alpha 1 integrin yang ber!ung i meningkatkan kemampuan untuk mengikat endotel dan !ibrobla t (3aye , 200'). Sel endotel mengek pre ikan ;,A3/- dan molekul adhe i lain yang mem!a ilita i diapede i leuko it. 3akro!ag dan el $ yang terakti"a i menunjukkan re pon $h2 terpolari a i dan men ekre i ;nterlukin (;B) 4 dan ;B -3. 9edua itokin $h2 ini dapat menginduk i $*</beta yang merupakan modulator regula i imun dan akumula i matrik . $*</beta dapat menginduk i produk i dirinya itokin lain karena mempunyai akti!ita !ibrobla t dan el e!ektor lain (3aye , 200'). #enelitian >7A mengenai ek pre i el $ ,>'F pada la"a e cairan bronchial menunjukkan pola ek pre i gen $h2 terkti"a i yang dicirikan dengan peningkatan kadar ;B/4 dan ;B/-3 erta penurunan produk i inter!eron gamma (;<7/gamma). Sitokin $h2 merang ang inte i kolagen dan re pon pro!ibro i lain. ;<7/gamma menghambat inte i kolagen dan memblok akti"a i !ibrobla t yang dimedia i itokin (3aye , 200'). endiri erta autokrin5parakrin untuk mengakti!a i

Autoantibodi yang ber irkula i terdetek i pada pa ien kleroderma. Autoantibodi ini pe i!i ita nya tinggi terhadap kleroderma dan menunjukkan hubungan yang kuat dengan !enoti! penyakit indi"idual dan haplotipe (BA yang dibedakan ecara genetik. 9adar autoantibodi berhubungan dengan keparahan penyakit dan titernya ber!luktua i e uai akti!ita penyakit. Autoantibodi pe i!ik Skleroderma adalah antinuklear dan menyerang lang ung protein mito i eperti topoi omera e ; dan %7A polymera e. Autoantibodi lain lang ung menyerang antigen permukaan atau protein yang di ekre i. Autoantibodi $opoi omera e ; pada Skleroderma dapat ecara lang ung mengikat !ibrobla t demikian juga autoantibodi terhadap !ibrobla t, el endotel, !ibrillin/- erta en@im matrik metalloproteina e. :eberapa autoantibodi ini mungkin mempunyai peran patogenik lang ung ebagai mediator keru akan jaringan (3aye , 200'). :erbagai mekani me poten ial telah diajukan dengan memperhitungkan peran pembentukan autoantibodi pada Skleroderma. 3enurut alah atu teori, pada pa ien klerodema el!/antigen pe i!ik dapat membuat perubahan truktural melalui celah proteolitik, peningkatan le"el ek pre i atau perubahan lokali a i ub eluler ehingga el ter ebut dapat dikenali oleh i tem imun. Sebagai contoh, el $c melepa kan protea e gran@im : yang meru ak autoantigen, mengha ilkan !ragmen baru dengan neo/epitop poten ial yang meru ak toleran i imun (3aye , 200'). #enelitian terbaru menunjukkan bah)a el : berperan baik dalam autoimunita dan !ibro i pada cleroderma. Selain mengha ilkan antibodi, Sel : dpat berperan ebagai antigen pre enting cell (A#,), mengha ilkan itokin eperti ;B/8 dan $*</ beta, erta memodula i !ung i el $ dan el dendritik. Sel : pada pa ien kleroderma menunjukkan abormalita intrin ik dengan peningkatan ek pre i re eptor el : ,>-., ek pan i el : nai! dan menurunkan jumlah el : memori erta el pla ma (3aye , 200'). 2.4.3 $ '& nen #eluler !an M lekuler )i*r sis

<ibro i yang terjadi pada berbagai organ adalah penanda utama Skleroderma yang membedakan Skleroderma dengan penyakit jaringan ikat lain. <ibro i merupakan kon ekuen i dari autoimunita dan keru akan "a kuler. #ro e ini ditandai dengan penggantian ar itektur jaringan normal dengan jarunga ikat a eluler yang progre i! yang menyebabkan peningkatan morbidita dan mortalita (>enton and :lack, 2008). <ibrobla t dan el me enkim normalnya bertanggungja)ab terhadap integrita !ung ional dan truktural jaringan ikat parenkim organ. 9etika <ibrobla t diakti"a i oleh $*</beta dan itokin lain, !ibrobla t mengalami proli!era i, migra i, relabora i dengan kolagen dan matrik makromolekul lain, men ekre i growth factor dan itokin, mengek pre i re eptor permukaan untuk itokin/ itokin ter ebut dan berdi!eren ia i menjadi mio!ibrobla t. %e pon !ibrobla t ini mem!a ilita i perbaikan cedera jaringan yang e!ekti!. #ada kondi i !i iologi , program perbaikan !ibrobla t akan berhenti dengan endirinya etelah penyembuhan terjadi (>enton and :lack, 2008). #ada re pon !ibro i yang patologi , akti"a i !ibrobla t terjadi teru /meneru dan makin be ar yang mengha ilkan perubahan matrik dan pembentukan jaringan parut. Akti"a i !ibrobla t yang alah ini erta akumula i matrik adalah perubahan patologi utama yang menda ari terjadinya !ibro i pada cleroderma (>enton and :lack, 2008).. Selain akti"a i !ibrobla t jaringan ikat lokal, el progenitor me enkimal dari um um tulang yang beredar juga berperan dalam !ibrogene i . Sel mononuklear yang mengek pre ikan ,>-4 dan ,>34 berdi!eren ia i memproduk i kolagen alphasmooth muscle actin-positive fibrocytes pada penelitian in "itro. #ro e ini diperkuat oleh $*</beta (>enton and :lack, 2008). cleroderma

*ambar 2. Akti"a i <ibrobla t pada cleroderma

<aktor/!aktor yang meregula i produk i progenitor el me enkim di um um tulang, perjalananannya dari dalam irkula i ke tempat le i, dan meningkatnya di!eren ia inya menjadi matrik ade i! dan !ibro it yang kontraktil belum epenuhnya diketahui. $ran i i el epitel menjadi el me enkim adalah pro e yang terjadi dalam berkembangnya !ibro i di paru dan ginjal erta organ lain (>enton and :lack, 2008). <ibrobla t dapat berdi!eren ia i menjadi mio!ibrobla t yang mirip otot polo . :aik pro e tran i i epitel dan di!eren ia i mio!ibrobla t dimedia i oleh $*</beta. 3io!ibrobla t bertahan di dalam jaringan terjadi karena adanya re i ten i terhadap apopto i . 3io!ibrobla t berkontribu i terhadap pembentukan kar melalui kemampuannya dalam memproduk i kolagen dan $*</beta, memperbe ar kekuatan kontraktil pada matrik di ekitar dan mengubahnya menjadi kar yang rapat (>enton and :lack, 2008). >itemukan peningkatan kecepatan tran krip i gen kolagen tipe ; dari !ibrobla t pa ien kleroderma. >idapatkan juga peningkatan inte i berbagai molekul matrik ek tra eluler, ek pre i re eptor kemokin dan molekul adhe i permukaan, ekre i #>*<, re iten i tehadap apopto i dan inyal autokrin $*</beta. Akti"a i inyal tran duk i $*!/beta intra eluler yang tidak benar melalui mad! phosphorylation dan kegagalan loop umpan balik negati"e Smad/0 tampak pada Skleroderma. #rotein koakti"ator inti p300 mem!a ilita i tran krip i yang dimedia i Smad dan merupakan loku yang penting dalam integra i inyal ek tra eluler yang memodula i !ung i !ibrobla t. Abnormalita ek pre i, !ung i dan interak i antara Smad, p300 dan protein

eluler lain mempengaruhi meneta dan progre i!ita pro e !ibrogenik cleroderma dengan cara memodula i tran krip i gen (>enton and :lack, 2008).

*ambar 3. #erubahan le i pada berbagai tadium Skleroderma 2.+ $lasi%ikasi :erda arkan pola di tribu i dan lua nya keterlibatan kulit, Skleroderma dapat dibagi menjadi dua kelompok yaitu 2 -. Skleroderma Bokal 3or!ea, yang juga dikenal ebagai kleroderma lokali ata ( localized scleroderma), adalah uatu penyakit yang ditandai dengan depo it kolagen yang berlebihan yang menyebabkan penebalan epidermi , jaringan ubkutan, atau keduanya (+enni!e and &ictoria, 20-0-) tanpa keterlibatan i temik (&incent and ,hri tina, 200'). Skleroderma merupakan kolageno i kroni dengan gejala kha

bercak/bercak putih kekuning/kuningan dan kera , yang ering kali mempunyai halo ungu di ekitarnya. $erma uk dalam kelompok ini adalah 2 a. b. #laGue 3orphea 2 #erubahan etempat yang dapat ditemukan dibagian tubuh mana aja, !enomena raynaud angat jarang ditemukan. Binear Sclero i 2 $erdapat pada anak/anak, ditandai perubahan kleroderma pada kulit dalam bentuk gari /gari dan umumnya di ertai atro!i otot dan tulang diba)ahnya c. Scleroderma en coup de abre 2 3erupakan "arian kleroderma linier, dimana gari yang klerotik terdapat pada ek tremita ata atau ba)ah atau daerah !rontoparietal yang mengakibatkan de!ormita (Sri)ulandari, 20--). 2. Sklero i i temik Sklero i Si temik (Skleroderma) adalah penyakit i temik kroni yang ditandai dengan penebalan dan !ibro i kulit ( kleroderma) dengan keterlibatan organ internal yang lua terutama paru, aluran cerna, jantung dan ginjal. Stadium dini dari penyakit ini berhubungan dengan gambaran in!lama i yang menonjol, diikuti dengan perubahan truktural dan !ung ional yang menyeluruh pada mikro"a kular dan !ibro i . Adanya gambaran klero i i temik dari penyakit jaringan ikat lain di !ung i organ yang progre i! akibat dari pro e kleroderma, membedakan (*abrielli et al., 200.). a. Sklero i b. Sklero i itemik di!u a 2 >imana penebalan kulit terdapat di ek tremita , muka i temik terbata 2 #enebalan kulit terbata pada di tal iku dan lutut dan eluruh tubuh. tetapi dapat juga mengenai muka dan leher. Sinonimnya adalah indroma ,%AS$ "calcinosis, esophageal dysmotility, sclerodactily, teleangiectasis#. c. Sklero i klero i d. Sklero i itemik ine kleroderma 2 ecara klini tidak didapatkan kelainan kulit erologi yang kha untuk i temik. i temik pada o"erlap yndrome 2 Arthriti rheumatoid atau penyakit )alaupun terdapat kelainan organ dan gambaran muka dana kelainan tulang

otot in!lama i

e. #enyakit jaringan ikat yang tidak terdi!eren ia i 2 bila didapatkan !enomena %aynaud dengan gambaran klini atau laboratorik e uai dengan klero i (Sri)ulandari, 20--). $abel -. #erbedaan antara klero i itemik terbata dan klero i i temik di!u a itemik

#kler sis #iste'ik Ter*atas ,ersus #kler sis #iste'ik Di%usa Ta'&ilan #kler sis #iste'ik Ter*atas #kler sis #iste'ik Di%us
9ulit yang terlibat <enomena %aynaud <ibro i pulmonal $erbata pada jari, lengan di tal, )ajah, progre i!ita lambat 3endahului keterlibatan kulit; berhubungan dengan i kemia 3ungkin terjadi, moderat >i!u 2 jari/jari, ek tremita , )ajah, badan, progre i!ita cepat Sejalan dengan keterlibatan kulit Sering, a)al dan berat >apat terjadi, berhubungan dengan !ibro i pulmonal -1 4 terjadi; dia)al >apat terjadi, ringan Antitopoi omera e (Scl/00)

(iperten i arteri Sering, lambat, mungkin teri ola i pumonal 9ri i renal Sangat jarang kleroderma 9al ino i kuti Sering, menonjol 9arakteri tik autoantibodi Anti entromer

2.-.Mani%estasi $linis a. Skleroderma irkum kripta5 Skleroderma lokali ata53or!ea -. 3or!ea oliter (3or!ea en plaGue) 3or!ea ditandai dengan atu atau beberapa patch atau plak berindura i dan berbata umumnya dengan hipo atau hiperpigmenta i. Be i dini ditandai dengan edema dengan atau tanpa eritema ekitar. 7yeri muncul beberapa minggu ebelum muncul gejala klinik. Be i akti! bia a berindura i dan berbata eritema dan violaceous. Be i berkembang menjadi keputihan atau kuning, khu u nya di entral. =kuran ber"aria i dari 0,1/30 cm2. 3or!ea tipe plak ini lebih ering ditemukan pada batang tubuh, khu u nya bagian ba)ah, dibandingkan ek tremita (+enni!er and &ictoria, 20-0). dan )ajah

*ambar 4. 3or!ea bentuk plak. #ada tadium a)al dapat terlihat bata keunguan dan edema.

2. 3or!ea linier 3or!ea linier ditandai dengan indura i kulit band-like dan eringnya dengan perubahan pigmen, yang dapat mele)ati gari endi dan kadang menyebabkan kontraktur. :entuk mor!ea ini muncul lebih umum pada anak/anak dan pada ek tremita . #ro e !ibrotik ering ering melua ke jaringan ubkutaneu , terma uk !a ia dan otot. 9ontraktur dapat menjadi penyebab morbidita dan de!ormita . #ada anak yang angat muda, dapat mempengaruhi pertumbuhan tulang dan mengganggu pertumbuhan jaringan. #ro e pan klerotik yang meliputi eluruh ek tremita terlihat pada ka u yang angat berat (&incent and ,hri tina, 200'). Skleroderma linier yang terdapat pada )ajah dapat berupa lapi an coklat keunguan atau putih, pita atropi berjalan "ertikal di dahi, umumnya dikenal dengan en coup de sabre. #erubahan meliputi eluruh kulit kepala bia a ditemukan. +ika hanya jaringan ubkutaneu , otot, dan tulang terkena, bentuk ip ilateral ini dikenal ebagai progressive facial hemiatrophy atau $arry-%omberg syndrome. #erlua an yang meliputi kulit dan perkembangan hemiatropi )ajah tidak elalu berhubungan ecara lang ung. #a ien terkena le i )ajah dan $arry-%omberg syndrome datang dengan keadaan yang angat berat. #a ien yang bergejala ringan dapat ditandai hanya dengan single linea atrophic band. #a ien yang bergejala berat dapat memiliki hemiatropi )ajah dengan hilangnya jaringan ubkutaneu , otot, dan tulang erta atropi lidah dan kelenjar ludah pada i i yang ama. #a ien bergejala berat ini juga

dapat memiliki gangguan i tem ara! meningen ehingga berpoten ial kejang, akit kepala, dan perubahan penglihatan (&incent and ,hri tina, 200').

*ambar 1. 3or!ea linier. 9iri2 plak indura i linier yang melua dari dor al tangan kanan ke jari ketiga dan meliputi endi inter!alang prok imal dan di tal dengan kontraktur. 9anan2 en coup de sabre, tampak oblik.

3. 3or!ea *enerali ata 3or!ea generali ata merupakan bentuk yang lebih berat yang ditandai dengan le i multipel, ering kon!luen dan meliputi lua tubuh yang be ar. :eberapa pa ien dapat memiliki bentuk ubkutaneu dengan cakupan permukaan tubuh yang lebih kecil (*ood!ield and +one , 2004). En etnya bia anya perlahan/lahan. Be i dengan )arna ungu di ekeliling indura i ivory-white shiny bia anya terlihat pada tadium a)al. #lak bia anya lebih be ar dibanding mor!ea lain, dengan diameter dalam entimeter. :ia anya plak dimulai pada batang tubuh dan ecara bertahap meningkat dalam ukuran, dengan perkembangan plak baru elama atu atau dua tahun. Area utama yang terkena adalah batang tubuh ata , dada, abdomen, dan paha ata (+ame et al., 200').

*ambar 8. 3or!ea generali ata pada ubkutaneu dengan perubahan permukaan minimal.

b. Skleroderma di!u a progre i"a5 Sklero i Skleroderma

i temik eperti !enomena

i temik bia anya dimulai dengan keluhan

%aynaund yang kronik, edema pitting pada tangan dan jari/jari. Sepertiga pa ien pertama kali mengeluh adanya akit dan kaku pada jari/jari dan lutut. #ada beberapa ka u , keluhan pertama adalah poliartriti akti! yang ering berpindah. >alam ka u lain, terdapata arthriti jari/jari yang ero i"e dan berat. #ada pemerik aan inar H ditemukan 2 3 4 1 %e orp i jari/jari 9al i!ika i ubkutan %uangan per endian menyempit

Aro i !okal tulang/tulang tertentu (>anuku umo, 2000). 9elinan kulit mendahului kelainan alat/alat dalam beberapa tahun ebelumnya.

#enyakit lebih lanjut akan melua ke anggota gerak ata , badan, muka, dan akhirnya anggota gerak ba)ah. #ada !a e dini pitting edema yang ringan, tidak akit berlang ung beberapa bulan, kemudian kulit menjadi ka ar. Sebelumnya kulit tera a indura i, kaku, kemudian atro!i, kera dan melekat dengan truktur di ba)ahnya. 9ulit pada muka menjadi eperti topeng tanpa ek pre i, kehilangan gari /gari muka, penipi an dari bibir dan penyempitan pembukaan mulut (mikro tomia) (>anuku umo, 2000). $ampak adanya alur/alur radial ekitar mulut. +arang muko a mulut terkena. 9ulit hidung ketat dan nampak hidung lebih runcing. $elengangiekta i pada muka dan badan bagian ata . #ada daerah yang terkena, kulit menjadi tipi dan rambut menghilang tak berkeringat. (iperpigmenta inya menyeluruh pada daerah klero i (>anuku umo, 2000). Sklerodaktili menyebabkan jari/jari menjadi runcing dengan kulit yang jela atro!i. Seperti pada lupu eritemato u i temik (SBA) ataupun dermatomio iti kleroderma nampak adanya telangiekta i pada pinggir kuku. Sekitar 014 dari ka u bentuk oi dapat dilihat eperti penyakit Addi on. <okal hipo5hiperpigmenta i timbul ebagai reak i etelah adanya peradangan

i temik, pembe aran, pelebaran kapiler pada lipatan kuku, membentuk I*iantJ atau dengan optalmo kop, ini berguna menkon!irma i diagno i . #roblem yang umum adanya ra a akit kambuhan pada tukak ujung jari . #enyembuhan pada tukak kuku jari lambat. 9ontraktur !lek i pada jari/jari yang kaku menimbulkan ma alah (>anuku umo, 2000). #ada inar/H gigi, ering ada pelebaran membran periodontal dan lamina dura hilang. #enyerapan tulang pada udut mandibula, mungkin akibat dari pengelupa an kulit dan atro!i otot. 9elainan/kelainan alat dalam2 -. >i !ung i oe ophagu (.04) mengenai 253 daerah di tal bia anya di ertai di !agia. %a a terbakar didaerah jantung, karena gangguan pingter oe ophagu bagian ba)ah

 9on tipa i, diare, kembung dan kadang/kadang gangguan ab orp i 2. <ibro i paru 3. *agal jantung atau perikarditi miokardial, pre"alen i !ibro i cukup tinggi antara 10/004. 4. *agal ginjal ekitar 414 dengan uremia perlahan/lahan dan progre i!

(>anuku umo, 2000).

*ambar 0. (A) (iperkerato i pada lipatan kuku pa ien pada !a e edema pa ien kleroderma terbata . (:) =l era i jari pada pa ien kleroderma terbata .

*ambar '. (A,:) 9eterlibatan kulit ter ebar pada klero i

intemik, (,.) Amputatum,

2.. Pe'eriksaan Penunjang -. #emerik aan laboratorium a. #emerik aan Autoantibodi Autoantibodi yang paling umum ditemukan adalah antinuclear antibody "&'&# yaitu ebe ar 484/'04 dari eluruh pa ien, bia anya dengan u unan homogenous immunofluorescence. :ila melua , 384/134 ka u memiliki antisingle stranded >7A dan5atau antibody antihiston. =mumnya, pa ien dengan mor!ea generali ata memiliki antibodi po iti! dengan !rekuen i yang lebih tinggi dibanding jeni mor!ea lainnya, dan autoantibodi berhubungan dengan pre enta i klini yang lebih berat, jumlah le i yang lebih banyak, le i yang lebih klerotik, dan dura i klini yang lebih lama (&incent and ,hri tina, 200'). #ada .14 pa ien klero i i temik didapatkan antibody antinuclear. A7A pe i!ik i temik di!u a. A7A terhadap >7A topoi omera e ; (anti topoi omera e, anti Scl/00) didapatkan 20/ 30 , dan eparuhnya terdapat pada pa ien klero i

pe i!ik yang lain adalah >7A (i ton komplek , Anti #3/Scl dan anti %7A #olimera e ;,;; dan ;;; (Setiyohadi, 2008).

*ambar .. Autoantibodi pada cleroderma.

b. #emerik aan >arah Bengkap Abnormalita erum lainnya. Ao ino!ilia darah ditemukan pada 84/104 pa ien dari le i mor!ea. 9adar eo ino!ilia berhubungan dengan akti"ita penyakit. #enurunan kadar eo ino!ilia dapat ber amaaan dengan penurunan akti"ita kutaneu . c. #emerik aan ;munoglobulin ;munoglobulin yang meningkat, khu u nya kadar erum imunoglobulin *, dihubungkan dengan penyakit yang akti! dan lebih lua dan kontraktur endi. <aktor rheumatoid po iti! ditemukan pada 284 pa ien, dan ra io edimenta i eritro it meningkat 214 2. d. #emerik aan <ung i #aru, (epar, *injal e. #emerik aan %adiogra!i 2. #emerik aan hi topatologi

a. *ambaran (i topatologi 3or!ea #ada le i dini dapat tidak memiliki perubahan hi tologi yang pe i!ik. $erdapat "akuoli a i dan penghancuran el endothelial dengan reduplika i lamina ba ali , khu u nya pada le i dengan indura i yang terlihat ebagai tepi per egi ( s(uaredoff edge) pada pe imen biop i. ;n!iltrat peradangan uper!i ial dan dalam kadang/ kadang dapat terlihat. #ada le i yang angat dini terdapat in!iltrat peradangan di dermi dalam dan jaringan ubkutaneu . +uga dapat terlihat lim!o it, makro!ag, el pla ma, eo ino!il, dan el ma t. >epo it gliko aminoglikan dapat terdetek i di tadium a)al mor!ea, khu u nya bila pro e ,hri tina, 200') . pembuatan preparat hi tologi dilakukan dengan hati/hati untuk menjaga komponen matrik ini(&incent and

*ambar -0. (i topatologi mor!ea. #erhatikan s(uared-off edge dari pe imen biop i dengan in!iltrat peradangan ringan dan erat kolagen padat, yang terletak paralel epidermi

b. *ambaran hi topatologi kleroderm a i temik #ada tadium dini gambarannya ama dengan mor!ea. #ada tadium lanjut terlihat menghilangnya unit pilo eba ea, kelenjar keringat dan alurannya. >engan mikro kop elektron erat kolagen yang IimaturJ ukurannya antara -00/400 AJ edangakn yang normal ukurannya antara 000/'00 AJ. emua pembuluh darah dari emua ukuran terkena. #ada !a e dini hanyalah terjadi pekebaran kapiler dan pembuluh lim!e, kemudia proli!era i intima dan mungkin perklengketan komplit. #erubahan ter ebut mungkin juga terjadi pada pembuluh darah otot.

*ambar --. #erhatikan s(uared-off edge dari pe imen biop i dengan in!iltrat peradangan ringan dan erat kolagen padat, yang terletak paralel epidermi *ambar (,.) ;n!iltra i lim!o it di ekitar pembuluh darah paa pe imen kulit pa ien kleroderma. (>) >epo i i matrik kolagen yang mele)ati dermi dan melua ke jaringan lemak ubkutan. (A) #enebalan tunika intima dan media arteri interlobar dari biop i ginjal pa ien kleroderma.

2./ Diagn sa >iagno i mor!ea bia anya ditegakkan berda akan gejala klini dan dikon!ima i dengan biop i kulit. #ada klini mor!ea dide krip ikan ebagai plak yang terlokali ir, berindura i dan hairle atau plak ungu. #ada pemerik aan !i ik, kulit pa ien tera a ItightJ, IhardJ, atau Igroo"edJ. 3or!ea dapat muncul ebagai plak yang oliter, linier atau generali ata. Be i bia anya berdi tribu i pada batang tubuh, namun juga bi a pada ek tremita , )ajah, atau kepala. 6alau beberapa pa ien mengeluh gatal, namun plak itu endiri a imptomatik (Shinta, 20-0). >iagno i dapat dilihat dari perkembangan plak berindua i dan band di kulit, dengan atau tanpa hemiatropi karena tidak mungkin ada di kondi i lain. +ika terdapat bata dengan lilac-coloured, diagno i makin mudah. Be i reticulat ungu dengan minimal indura i dapat mirip dengan poliartriti nodo a kutaneu . Be i dapat dimulai dengan vascular blush, dan dapat dianggap macular vascular naevus. #ada !a e akut, haru dibedakan dari scleoderma of Buschke, tapi pada keadaan ini on etnya lebih akut, dan le i dapat diikuti dengan epi ode in!ek iu . Be i atrophic pigmented mirip

dengan le i dari atrophy of $ierini and $asini, muncul pada 404 pa ien dalam atu eri. #lak atophic morphoeic dapat di ebabkan oleh injek i "itamin 9 intramu cular atau injek i kortiko teroid ubkutaneu (+ame et al., 200'). #ada anak/anak, klini yang bia anya terlihat adalah kontraktur ek tremita yang a imetri , yang berhubungan dengan penebalan !a ia dan kulit di da arnya, dan ma alah "a kuler di tal yang diek a erba i oleh pembedahan ortopedi, terma uk angioma dan mal!orma i atrio"ena. (al ini menunjukkan bah)a di tibu i le i me)akili klerotom, atau area tubuh yang di uplai oleh ner"u (+ame et al., 200'). >iagno i juga dapat dikon!irma i dengan biop i kulit. #ada biop i kulit, di tadium a)al peradangan, terlihat degenera i !ibril kolagen dan edema yang ditemukan di dermi . ;n!iltrat peri"a kuler atau di!u predominan terdiri dari lim!o it )alau dapat juga terdapat el pla ma dan makro!ag. #ada tadium klerotik, dermi menebal dengan kolagen yang padat dan beberapa !ibrobla dengan in!iltrat peradangan pada dermi dan subcutis )unction. Saat penyakit berkembang, !ibril kolagen dermi ini bercampur dengan pola homogen dan eo ino!ilik (+ulie and Ba)rence, 20-0). >iagno i Skleroderma ditegakkan berda arkan gambaran klini dan en orik pinal, dan bah)a keterlibatan kulit dan otot muncul pada dermatom dan miotom yang rele"an

pemerik aan penunjang. Secara klini agak ulit menegakkan diagno i

klero i

i temik ebelum timbul kelainan kulit yang kha . $etapi kemungkinan klero i i temik haru dipikirkan bila ditemukan gambaran !enomena %aynaud pada )anita umur 20/10 tahun. $ahun -.'0, &merican %heumatism &ssociation (A%A) mengajukan kriteria klero i / / i temik dengan en iti!ita .0 4 dan pe i!i ita .' 4., yaitu bila terdapat2 Satu kriteria mayor, atau 2 dari 3 kriteria 3inor

$riteria Ma0 r 1

Skleroderma prok imal 2 penebalan, penegangan dan pengera an kulit yang imetrik pada kulit jari dan kulit prok imal terhadap endi metakarpo!alangeal atau metatar o!alangeal. #erubahan ini dapat mengenai eluruh ek tremita , muka, leher dan batang tubuh (torak dan abdomen) $riteria Min r 1 / / / Sklerodaktili 2 perubahan kulit eperti ter ebut di ata tetapi hanya terbata pada jari #encekungan jari atau hilangnya ub tan i jari. (al ini terjadi akibat i kemia. <ibro i ba al kedua paru. *ambaran linier atau lineonodular yang retikular terutama di bagian ba al kedua paru, tampak pada gambaran !oto thorak tandar (Setiyohadi, 2008). 2.2 Diagn sa Ban!ing 2.2.1 Diagn sis *an!ing ' r%ea #ada gambaran klini cleroderma lokali ata haru dibedakan dengan 2 -. Bichen Sclero u et atrophicu $ampak plak ber)arna putih gading, berbata jela , permukaan le i bi a tampak meninggi atau ama dengan kulit normal. #ada keadaan lanjut le i menjadi cekung. #ada pemerik aan hi topatologi ditemukan hyperkerato i , atro!i epidermi , !ollicular plugging dan homogeni a i dan kolagen dermi . 2. Bupu eritemato u di coid #ada gambaran klini menunjukkan plak eritematou terutama pada )ajah dan kulit kepala, berbata tega , berindura i, kuama yang melekat, berbentuk bulat o"al. #emerik aan hi topatologi menunjukkan hyperkerato i ringan, !ollicular plugging, keru akan lapi an el ba al dengan "akuoli a i dan ukuran el ba al yang tidak teratur. 3. *ranuloma anulare *ambaran klini nya menunjukkan plak berbentuk emi irkuler atau anular ber)arna kecoklatan dengan bagian tengah mengalami regre i. #emerik aan hi topatologi menunjukkan radang kronik dan in!iltra i hi tio it dalam dermi bagian uper!icial dan tengah dengan necrobio i o! collagen yang dikelilingi oleh

uatu dinding dari pali ade hi tio it dan multinucleated giant cell (<it@patrick, 200-; Agu ni, 2004). #ada gambran hi topatologi, dibedakan dengan 2 -. 9eloid #ada pemerik aan hi topatologi dijumapai bundles of eosinophilic hyalinized collagen. #ada gambaran klini tampak jarinngan !ibrou yang tumbuh etelah adanya jeja dan dalam pertumbuhannya bi a tetap atau melebihi tempat a al jela . 2. Sklerederma Secara hi topatologi terdapat penebalan kolagen tanpa hialini a i dan pada eperti kayu gambaran klini menunjukkan adanya kulit yang berindura i kera pada leher torak dan muka . 2.2.2 Diagn sa Ban!ing #kler !er'a siste'ik -. 3orbu (an en #ada 3orbu (an en didapatkan kelainan kulit hipopigmenta i atau eritematu dengan adanya gangguan e te i yang jela . :ila gejala lanjut dapat timbul gejala eperti <a ie Beonina, #enebalan cuping hidung, 3adaro i dan *lo"e and tocking ana te ia. Selain itu juga terdapat keru akan yara! tepi bi a ber i!at en orik, motorik dan autonomik. Sehingga dapat muncul hipoe te ia, kelemahan otot dan le i yang ter erang tampak lebih kering. *ejala lain adalah pembe aran yara! tepi terutama dekat dengan permukaan kulit. :ila terdapat reak i ku ta tipe ;; dapat diikuti kelainan organ lain (>juanda, 2000).

2.

&itiligo &itiligo merupakan hipomelano i idiopatik didapat ditandai dengan macula putih yang melua . >apat mengenai eluruh bagian tubuh yang mengandung melano it. 3akula dapat hipo atau hiperpigmenta i dengan diameter beberapa millimeter atau entimeter bata tega tanpa perubahan epidermi yang lain. Be i bilateral dapat imetri atau a imetri . >aerah yang ering terkena adalah bagian ek ten or tulang terutama pada jari, periori!i ial ekitar mata, mulut dan hidung,

tibiali anterior dan pergelangan tangan bagian !lek or. #ada area yang terkena trauma dapat timbul "itiligo (>juanda, 2000). 3.
N 1. 2. 3. 4. +. -. .. / 2

%aynaud di ea e $abel 2. #erbedaan <enomena %aunaud #rimer dan Sklero i Si temik

Per*e!aan #erempuan2 Baki/laki =mur mulai timbul <rekuen i erangan perhari <aktor #encetu #roli!era i intima Antibodyantinuklear Antibodi antri entromer Antibodi anti Acl/00 Akti"a i trombo it in "i"o )en 'ena 3a0nau! Pri'er 202#uberta K-0L >ingin, emo i 7egati"e 7egati"e negati! 7egati"e 7egati"e #kler sis #ite'ik 42K24 thn 1L >ingin #o iti! .0/.14 10/804 20/304 K014

2.14 Penatalaksanaan a. Penatalaksanaan U'u' 5$IE6 3emberitahu pa ien bah)a pada mor!ea adalah penyakit yang tidak berbahaya pada kebanyakan ka u . #erjalanan penyakitnya dapat progre i! lambat; namun bia anya terjadi remi i pontan (+ulie and Ba)rence, 20-0). 3enjela kan pada pa ien bah)a le i mor!ea pada per endian yang membata i range of motion (%E3) pa ien dapat dipulihkan dengan rehabilita i (+ulie and Ba)rence, 20-0). 3emberitahu pa ien bah)a perhatian khu u diberikan pada le i mor!ea pada ek tremita ba)ah karena pada pa ien pediatrik dapat menyebabkan di krepan i panjang kaki. 9eterlibatan !a ial dan kon trik i ek tremita yang melua juga membutuhkan follow-up yang lebih (+ulie and Ba)rence, 20-0). #enderita haru dilindungi terhadap kedinginan, bila terdapat !enomena %aynaud (>juanda, 2000). *. Penatalaksanaan $husus

Secara umum belum ada pengobatan yang memua kan untuk cleroderma, baik bentuk lokal maupun i temik. -. #enatalak anaan Skleroderma Bokali ata53orphea #ada kebanyakan ka u , le i kleroderma lokali ata menjadi inakti! ecara pontan dan pada ka u yang lebih berat dapat menyebabkan !ibro i 5 klero i ire"er ibel dari kulit dan jaringan ubkutan. #engobatan ditujukan pada komponen peradangan, pelepa an itokin, dan akti"a i dan depo it kolagen. :anyak terapi yang telah digunakan pada pengobatan mor!ea dengan keberha ilan yang ber"aria i (&incent and ,hri tina, 200'). #ada bentuk lokal dapat dilakukan opera i bedah pla tik atau injek i triam inolon acetonid intrale i, dengan do i - mg5loka i untikan, mak imal -0 loka i untik. #engobatan topikal dengan alep kortiko teroid (triam inolon, betameta on dll) dapat mencegah melua nya le i. #erlu emolien emolien dan sunscreen. <ototerapi juga dapat digunakan untuk pengobatan. :eberapa tudi telah menunjukkan perkembangan pada mayorita =&A; (&incent and ,hri tina, 200'). #endekatan prakti 2 untuk cakupan yang terbata dengan atu atau edikit le i mor!ea, dapat menggunakan pengobatan topikal eperti calcipotriene, tacrolimu , retinoid , atau tidak menggunakan pengobatan ama ekali. >i i i lain, le i en coup de sabre dapat menyebabkan kecacatan yang nyata. #endekatan pada le i )ajah menggunakan hydroLychloroGuine dan mungkin methotreLate dalam kombina i dengan do i kecil (1 ampai -0 mg) dari kortiko teroid i temik. #ada cakupan yang lebih lua , dapat digunakn !ototerapi. +ika pendekatan ter ebut tidak berha il, atau jika terdapat keterlibatan ubkutaneu yang banyak, pengobatan pa ien mor!ea menggunakan psoralen dan inar ultra"iolet A, broad band ultra"iolet A (=&A), atau !ototerapi

yang berman!aat adalah methotreLate. >/penicillamine, cyclo porine, dan agen immuno uppre i"e lainnya juga telah digunakan (&incent and ,hri tina, 200'2. #ada ka u pediatrik dengan pertumbuhan yang terganggu dari ek tremita yang terkena, inter"en i bedah, dan stapling dari lempeng epi!i i dari i i yang normal dapat e!ekti!. (al ini akan menyebabkan pertumbuhan yang lebih lambat, namun berkelanjutan, dari ek tremita yang terkena dan dapat menyebabkan tingkat perbedaan ek tremita yang lebih edikit (&incent and ,hri tina, 200'). 2. #enatalak anaan Skleroderma Bokali ata53orphea $ujuan penatalak anaan di e uaikan dengan organ mana yang terlibat. >erajat penyakit merupakan kunci untuk dimulainya terapi. #rogre i!ita perubahan kulit menunjukkan perlunya terapi egera utnuk mencegah keru akan organ internal. #emilihan terapi yang tepat tergantung mani!e ta i organ pe i!ik. #ada bentuk yang i temik adapat digunakan kortiko teroid ecara oral 2 #redni on do i a)al 30 mg5hari diturunkan ecara perlahan0/lahan hingga do i maintenance 2,1 M 1 mg5hr. :i a diberikan juga "itamin A 200 ;= per hari elama 3/8 bulan. +uga bi a digunakan methyldopa -21/100 mg5hari, dinaikkan ecara bertahap dipertahankan -/3 bulan ampai ada kemnajuan klini . Strategi penatalak annan kleroderma telah berkembang dengan pe at

beberapa tahun terakhir ini eperti tampak pada gambar di ba)ah ini.

*ambar -2. %ingka an penatalak anaan kleroderma terbata dan di!u a e uai keterlibatan organ (,$*< 2 connecti"e ti ue gro)th !actor; *A&A 2 ga tric antral "enou ecta ia; *A%> 2 ga troe ophageal re!l uL di ea e; 3,#/- 2 macrophage chemoattractant protein -; 33<, mycophenylate mo!etil; 3$H 2 methotreLate; 7$*, nitroglycerin; E$5#$ 2 occupational therapy5phy ical therapy; #A( 2 pulmonary arterial hyperten ion; #>A/1 2 type 1 pho phodie tera e; %# 2 %aynaudN pheno menon;S%,2 cleroderma renal cri i ; SS%;, peci!i c erotonin receptor uptake inhibitor; Stem cell $L, tem cell tran plantation; $*</O, tran !orming gro)th !actor beta.)

2.14 $ '&likasi Atropi jaringan ubkutaneu dan otot dan kontaktur endi paling ering ditemukan pada kleroderma linier, generali ata, dan ubkutaneu (pro!unda), dan dapat menyebabkan gangguan mobilita . 9ontraktur ering terlihat pada kleroderma linier meliputi ek tremita dan gari endi berla)anan. Anak/anak ering terkena yang terlibat karena kleroderma linier dibanding de)a a. #ada ka u yang berat dan jarang, mor!ea pan klerotik membutuhkan amputa i pada ek tremita pertumbuhan yang terganggu. #a ien dengan keterlibatan kranio!a ial linier, eperti en coup de sabre dan hemiatropi !a ial, dapat memiliki abnormalita neurologik, o!talmologik, dan oral. 9a u berat mor!ea dikarakteri a i dengan hiper atau

hipopigmenta i, kontraktur, dan atropi jaringan yang menda ari dapat menjadi hancur (%icard et al., 2008). 9omplika i Skleroderma (scleroderma renal crisis). (Sardana ang *arg, 200'). 2.11 Pr gn sis 6alau ditemukan autoantibodi erum, mor!ea dicirikan dengan tidak melibatkan i temik, )alaupun kadang tumpang tindih dengan penyakit jaringan penghubung lainnya yang pernah dilaporkan. 9ebanyakan ka u adalah self-limited, dengan akti!ita klinik yang nyata untuk umur rata/rata 3/1 tahun. :eberapa pa ien dapat memiliki reakti"a i dari le i inakti! ecara nyata. >alam -34 pa ien dengan kleroderma linier, atu terlihat berreakti"a i etelah beberapa tahun remi i. +n coup de sabre dapat tidak terdetek i elama beberapa dekade. (al ini mungkin karena mor!ea menjadi pro e kronik dengan kadar rendah dari akti"ita gejala penyakit yang per i ten (&incent and ,hri tina, 200'). Angka harapan hidup lima tahun pa ien klero i banyaknya keterlibatan organ "i ceral. #ada i temik adalah ekitar 8'4. itemik di!u kematian elama beberapa tahun. Sedikit atropi dengan atau tanpa hiperpigmenta i dapat menjadi atu/ atunya i temik terjadi akibat #A( (pulmonary arterial hypertension), %# (%aynaud*s phenomenon) dan S%,

(arapan hidup akan makin pendek dengan makin lua nya kelainan kulit dan klero i bia anya terjadi karena kelainan paru, jantung atau ginjal. Sedangkan pada klero i i temik terbata , kematian terjadi karena hiperten i pulmonal dan malab orb i. #a ien klero i itemik mempunyai re iko yang tinggi untuk mendapatkan itemik. Satu hal yang unik adalah angat rendah )alaupun terdapat klero i itemik kegana an, terutam kar inoma payudara, paru dan lim!oma non (odgkin (al ini turut meningkatkan angka kematian pa ien klero i bah)a re iko timbulnya adenokar inoma e ophagu

metapla i muko a e ophagu di tal (metapla ia :arret). #enelitian Altman dkk, mendapatkan be)berapa prediktor yang memperburuk progno i adalah 2 = ia lanjut( K 84 tahun) #enurunan !ung i ginjal (:=7P-8 mg5dl)

 Anemia ((bP-- gr5dl) #enurunan kapa ita di!u i ,E2 pada paru (P104 predik i) #enurunan kadar protein erum total (8 mg5dl) #enurunan cadangan paru (9apa ita "ital pak a P'04 pada (b K-4 gr5dl atau kapa ita "ital pak a P 81 4 pada (bP-4 gr5dl) (Setiyohadi, 2008).

BAB III

PENUTUP 3.1 $esi'&ulan Skleroderma adalah penyakit kronik, tidak diketahui penyebabnya dan mengenai pembuluh darah mikro erta jaringan ikat lunak. Skleroderma dibagi dalam dua bentuk, bentuk pertama dinamakan kleroderma irkum kripta atau dengan nama lain morphea atau klero i cleroderma lokali ata, dan cleroderma di!u a progre i"a atau itemik. 9arakteri tik kliniknya adalaah adanya indura i dan penebalan

kulit. >epo it jaringan ikat dan oblitera i pembuluh darah ditemukan dikulit maupun di alat/alat dalam tertentu. $ujuan penatalak anaan di e uaikan dengan organ mana yang terlibat. >erajat penyakit merupakan kunci untuk dimulainya terapi. #rogre i!ita perubahan kulit menunjukkan perlunya terapi egera utnuk mencegah keru akan organ internal. #emilihan terapi yang tepat tergantung mani!e ta i organ pe i!ik. 9ebanyakan ka u pada mor!ea adalah self-limited, dengan akti!ita klinik yang nyata untuk umur rata/rata 3/1 tahun. Sedangkan pada klero i keterlibatan organ "i ceral. 3.2 #aran >engan ele ainya re!erat ini pembaca dapat mengambil man!aat dan kleroderma. pengetahuan dari makalah ini erta dapat digunakan ebagai pertimbangan dalam menghadapi ka u i temik harapan hidup akan makin pendek dengan makin lua nya kelainan kulit dan banyaknya

DA)TA3A PU#TA$A

-. Agu ni ;. 2004. #edoman >iagno i dan $erapi S3< #enyakit 9ulit dan 9elmin %S= >r. Soetomo Surabaya. Surabaya 2 %S= dr. Soetomo 2. >anuku umo +ulianto. Skleroderma, Bupu eritemato u , dan dermatomio iti dalam2 (arahap 3ar)ali, editor. 2000. :uku ;lmu #enyakit 9ulit. +akarta2 hipokrate ,hal -'1/-'' 3. >enton ,#, :lack ,3.2008.Sy temic Sclero i , Scleroderma. ;n2 %o e 7%, 3ackay ;%, editor. $he Autoimmune >i ea e.. 4th ed. Bondon 2Al e"ier. p 2 38./ 30. 4. >juanda, Suria. #enyakit +aringan 9onekti! dalam >juanda Adhi, editor. 2000. ;lmu #enyakit 9ulit dan 9elamin. +akarta 2 <akulta 9edokteran =ni"er ita ;ndone ia, 28'/200 1. <it@patrick $:, +ohn on %A, 6ol! 9, Surmond >. 200-.,olor Atla and Synop i o! ,linical >ermatology. 4th ed. 7e) ?ork 2 3c *ra)/(ill 8. *abrielli A, A""edimento A, 9rieg $. 200. Scleroderma. $he 7e) Angland +ournal o! 3edicine. 3a achu ett 3edical Society.p.-.'./2003 0. *ood!ield, +one . ,onnecti"e $i ue >i ea e. ;n2 $ony :, Stephen :, 7eil ,, ,hri topher, editor. 2004. %ookN teLtbook o! dermatology. 0 th Ad. 3a achu ett 2 :lack)ell #ubli hing; p.208'/'-. '. +ame 6>, $imothy *:, and >irk 3A.200'.,onnecti"e $i ue >i ea e. ;n2 Andre)N >i ea e o! $he Skin clinical >ermatology. 3a achu ett 2 :lack)ell #ubli hing ; p.-0-. .. +enni!e &7, &ictoria #6. 3orphea. CinternetD Ccited 20-0 3ei -3D. A"ailable !rom2 http255emedicine.med cape.com5article5-0810'2/o"er"ie) -0. +ulie A*, Ba)rence AS. Bocali@ed Scleroderma or 3orpheaQ. CinternetD Ccited 20-0 3ei 22D. A"ailable !rom2 http255))).bnet.com5 --. 3aye 3>. Sy temic Sclero i . ;n 2 9lippel +(, Stone +(, ,ro!!ord B+, 6hite #( , editor. 200'. #rimer on the %heumatic >i ea e . -3th edition. Bondon2. Springer Science :u ine 3edia; p 343/382.

-2. %ichard 6, +ohn (, +ohn S. 2008. ,onnecti"e $i ue >i order. ;n2 ,linical >ermatology. ,anada 2 Sauder Al e"ier ; p.-'-. -3. %o ai +. Skin >ermatoe . ;n2 %o ai +, editor. 2004. %o ai and AckermanN Surgical #athology. .thed. #hiladelphia. 3c *ra)/(ill;p ---/-2 -4. Sardana 9, *arg &9. $herapeutic trial !or y temic clero i 2 an update. ;ndian +ournal >ermatology &enerology. 200'; 438/448. -1. Setiyohadi :. Sklero i Si temik. >alam 2 Sudoyo A6, Setiyohadi :, Al)i ;, Simadibrata 3, Setiati S, editor. 2008. :uku Ajar ;lmu #enyakit >alam. +akarta 2 #u at #enerbitan >epartemen ;lmu #enyakit >alam, hal. -23./-244. -8. Shinta, ,orry. 20-0. 3or!ea. :agian5>epartemen ;lmu 9e ehatan 9ulit 9elamin <9 =7S%;5%S3( #alembang -0. Sri)ulandari, %ita. 20--. Skero i Si temik. #rogram #endidikan >okter Spe iali <akulta 9edokteran =7S%; 5 %S3( #alembang -'. &arga +. Sy temic Sclero i (Scleroderma). ;n 2 <auci AS, :raun)ald A, 9a per >B, (au er SB, Bongo >B, +ame on +B, Bo cal@o +, editor. (arri onN #rinciple o! internal medicine. 7e) ?ork 2 3c *r)a (ill 3edical, 200'.p 20.8/2-08. -.. &incent <, ,hri tina A9. 3orphea. ;n2 9lau e 6, Bo)ell A*, Stephen ;9, :arbara A*, Amy S#, >a"id +S, editor. <it@patrickN >ermatology in *eneral 3edicine.0 th Ad. 7e) ?ork2 3c *ra) (ill 3edical. 200'. p.143/8.