BAB I PENDAHULUAN

I.1

Latar Belakang Perdarahan vitreous adalah extravasasi darah kedalam salah satu dari

beberapa ruangan potensial didalam dan disekeliling badan vitreous, yang akhirnya mengganggu penglihatan seseorang. Kondisi ini ini mungkin merupakan hasil langsung dari robekan retina atau neovaskularisasi retina, atau mungkin berhubungan dengan perdarahan dari struktur pembuluh darah yang ada.1,2,3 Prevalensi perdarahan vitreous cenderung berkaitan dengan penyakit lainnya. Secara umum, penyebab perdarahan vitreous di disebabkan oleh retinopati diabetikum proliferative sekitar 31.5-54 %, 6 % di London, 19.1 % di Swedia. Perdarahan vitreous memiliki insidensi 7 kasus / 100.000, yang membuat perdarahan vitreous menjadi penyebab tersering secara akut atau sub akut yang mengkibatkan penurunan visus Badan vitreous terikat secara posteriorlateral oleh membrane internal limiting retina, secara anterior lateral oleh epitel tidak berpigmen dari badan siliar, dan secara anterior oleh serat zonular lensa dan posterior oleh kapsul lensa. Ruangan Erggelet dan kanalis Petit merupakan ruangan potensial . 2 ruangan potensial terletak diantara membrane anterior hyaloid, kapsul lensa posterior, dan serat zonular. 1,4,5 Kanalis Cloquet dan bursa premakularis adalah ruangan yang berisi cairan vitreous dimana darah dapat masuk ketika terjadi perdarahan vitreous. Ruangan anterior yang berisi humor aquos yang berhubungan dengan vitreous disebut kanalis Hannover. Ruangan ini terletak diantara kapsula orbikulairs anterior dan kapsula posterior serat zonular.1,2 Vitreous humor merupakan substansi yang jernih, berbentuk seperti gel yang terletak di belakang mata dan mencegah cahaya secara langsuung mencapai retina. Volume vitreous pada orang dewasa sekitar 4 ml, atau sekitar 80% bola mata. Badan vitreous terdiri dari 99 % air, dan 1 % berupa kolagen, asam hyaluronat. Dan ada

beberapa komponen terlarut lainnya seperti ion, proterin, dan mikronutrient lainnya. Komponen-komponen ini membuat badan vitreous seperti agar-agar tetapi membuat vitreous tetap jernih.1,2 Cairan vitreous tidak memiliki pembuluh darah dan tidak elastic, lapisan terluar dari badan vitreoys tidak dilapisi oleh membranm tetapi dilapisi oleh kondensasi dari fibril-fibril yang membentuk perlengketan pada retina perifer dan badan silier posterior, kapsul lensa posterior, dan sekeliling nervus optikus.1,2,3,4 Pada tanggal 20 April 1970, vitrectomi pars plana pertama kali untuk pengobatan perdarahan vitreous dimulai oleh Machemer. Sebelumnya pembuangan perdarahan vitreous telah dicoba dengan membuang isi vitreous melalui pupil menggunakan sponges selulosa dan gunting melalui insisi korneaskelra, yang dinamakan sebagai vitrectiomy open-sky oleh Kasner. Prosedur ini sering tidak berhasil dan pasien sering mengalami reduksi visus yang permanen.

I.2

Tujuan Telaah ilmiah ini diharapkan dapat menjadi tinjauan pustaka mengenai Perdarahan Vitreous sehingga diharapkan dapat diaplikasikan dalam praktik kedepan berupa diagnosa dan penanganan yang baik perdarahan vitreous.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA II.1 Anatomi vitreous1,2,3 Corpus vitreus mengisi ruang antara lensa dan retina dan menempati 4/5 dari kavitas bola mata, terdiri atas matriks serat kolagen tiga dimensi dan gel asam hialuronat dengan volume sekitar 4 ml. 98% dari vitreous tersusun atas air sehingga tidak dapat lagi menyerap air. Corpus vitreous dibagi menjadi dua bagian yaitu : 1. Korteks Korteks terdiri dari bagian korteks yang melekat pada retina (korteks posterior) dan yang melekat pada lensa, corpus ciliary, dan zonula zinni (korteks anterior). 2. Nucleus Bagian inti dari vitreus yang komposisi struktur fibriller lebih rendah dan menyerupai jelly. Pada bagian ini awal proses pencairan sering terjadi. Corpus vitreous melekat pada bagian tertentu jaringan bola mata. Perlekatan tersebut terletak pada ora serata (vitreous base) dimana perlekatannya paling kuat, pada posterior kapsul lensa (anterior vitreous), dan pada retina pada papil saraf optik (posterior vitreous) yang merupakan daerah yang perlekatannya lemah. Gambar 1. Anatomi korpus vitreus

II.2 Definisi1,2,4,5,6,7 Perdarahan badan kaca adalah extravasasi atau kebocoran dari darah kedalam area didalam dan disekitar humour vitreous mata.

II.3 Epidemiologi1,7 Prevalensi perdarahan vitreous cenderung berkaitan dengan penyakit lainnya. Secara umum, penyebab perdarahan vitreous di disebabkan oleh retinopati diabetikum proliferative sekitar 31.5-54 %, 6 % di London, 19.1 % di Swedia. Perdarahan vitreous memiliki insidensi 7 kasus / 100.000, yang membuat perdarahan vitreous menjadi penyebab tersering secara akut atau sub akut yang mengkibatkan penurunan visus II.4 Etiologi1,7 Penyebab dari perdarahan vitreous: Robekan retina ( 11.4-44 %) Lepasnya vitreous posterior dengan retina(3.7-11.7%) Lepasnya retina rhegmatogenous (7-10%) Renitopati sickle cell proliferative ( 0.2-5.9%) robekan pembuluh darah

Macroaneurisma ( 0.6 -7.4 %) ARMD (0.6-4.3 %) Sindroma Terson ( 0.5 1 %) Trauma (0.5 -1 %) Neovaskularisasi retinal sebagai akibat oklusi vena retina central atau cabang (3.5 -16 %)

Ada beberapa literature membedakan 9 penyebab perdarahan vitreous: Perdarahan vitreous spontan yang berhubungan dengan PVD (Posterior vitreous Detachment) Trauma pada mata, baik trauma tumpul maupun tajam. Penyakit inflamasi seperti erosi pada pembuluh darah,

chorioretinitis dan periphlebitis retina primer dan sekunder Gangguan pembuluh darah seperti hipertensi retinopati, dan oklusi vena retina sentral Penyakit metabolic seperti retinopati diabetic Diskrasias darah seperti leukemia policitemia, dan retinopati sickle cell Gangguan pembekuan darah seperti purpura hemophilia dan scurvy Keganasan pada tumor like retinoblastoma yang mengakibatkan pecahnya pembuluh darah idiopathic II.5 Patofisiologi1 Vitreous mempunyai 3 perlekatan yang kuat ke retina. Perlekatan yang paling kuat yaitu melekat pada anterior retiona atau ora serata dimana disitu terbentuk dasar vitreous. Traksi dari dasar vitreous biasanya disebarkan ke retina perifer yang berdekatan. Perlekatan kuat lainnya adalah pada zona circular disekeliling nervus

optikus. Zona ini menjadi memburuk seiring dengan bertambahnya usia, dan menyebabkan mudahnya terlepas lapisan vitreous posterior. Pada orang dewasa, volume vitreous mencapai 4 ml, dimana mengisi 80% dari isi bola mata. Terdiri dari 99 % air dan sisany terdiri dari kolagen dan asam hialuronat. Sebagai tambahan ada beberapa komponen terlarut lainnya seperti ion, protein, dan mikro mineral. Komponen ini membuat vitreous seperti agar-agar tetapi tetap jernih. Vitreous tidak memiliki pembuluh darah dan tidak elastic. Mekanisme dari perdarahn vitreous dapat disebabkan oleh penyakit retina, trauma, atau perdarahan yang menyebar ke retina dan vitreous yang berasal dari ruangan intraocular lainnya. Riwayat penyakit dahulu dan pemeriksaan fisik, juga penting untuk memikirkan etiologi extraokular seperti leukemia. Biasanya, gangguan koagulasi atau terpi antikoagulan tidak menyebabkan perdarahan vitreous, namun, perdarahan abnormal atau rupture pembuluh darah retinaakibat trauma secara langsung maupun tidak langsung sering dikaitkan dengan perdarahan vitreous. Perdarahan dari pembuluh darah baru dan pembuluh darah yang rapuh terjadi pada retinopai diabetic proliferative, retinopati sickle sell proliferative, iskemik retinopati sekunder akibat oklusi vena retina, merupakan penyebab perdarahan vitreous terbanyak. Pathogenesis yang paling sering dipercaya karena iskemik retina

menyebabkan lepasnya factor vasoaktif angiogenik, atau yang lebih dikenal VEGF (Vascular endothelial growth factor), bFGF (basic fibroblast growth factor), dan IGF (insulin-like growth factor). Mekanisme perdarahan vitreous yang lainnya adalah robekan pembuluh darah retina dikarenakan pecahnya atau lepastnya vitreous posterior, dimana vitreous kortika melekat pada pembuluh darah. Sebagai tambahan, pasien dengan retinopati sickle sell mungkin menunjukkan perdarahan seperti ikan salmon (salmon-patch) yang disebabkan oleh pecahnya dinding pembuluh darah diikuti oklusi arteriole tiba-tiba karena agregasi sel darah merah yang berbentuk sabit. Degenerasi makula terkait umur dan melanoma koroid adalah 2 penyebab terjadinya perdarahan vitreous sekunder. Sindroma Terson adalah perdarahan

subarachnoid yang dihubungkan dengan perdarahan vitreous karena rupture venavena retina dan atau kapiler-kapiler dikarenakan peningkatan tekanan intra kranial secara tiba-tiba yang ditransmisikan pada pembuluh darah retina melalui nervus optikus. Penelitian menunjukkan sekitar 33 % pasien dengan perdarahan subarachnoid mungkin berhubungan dengan perdarahan vitreous, sekitar 6 % nya mengalami perdarahan vitreous. Pada sindroma Terson, cabang dari vena retina sentral atau cabang itu sendiri yang merupakan sumber utama tersering yang mengakibatkan perdarahan intraocular. Sindroma Terson terjadi paling sering individu-individu muda. II.6 Manifestasi Klinik1,2,34 Pasien dengan perdarahan vitreous sering mengeluh pandangan kabur, floaters, pandangan berawan atau berasap, fotofobia, dan persepsi bayangan atau seperti jaring laba-laba. Pasien sering mengeluh pandangan kabur pada pagi hari karena darah berkumpul di belakang mata menutupi macula. Perdarahan vitreous kecil sering menampakkan gejala floater, perdarahan vitreous sedang garis-garis hitam, dan perdarahan vitreous banyak cenderung menunjukan gejala penurunan visus bahkan sampai tidak ada persepsi cahaya. Biasanya tidak ada nyeri pada perdarahan vitreous, terkecuali pada kasuskasus glaucoma neovaskular, ataupun trauma. Pasien harus ditanyakan riwayat trauma, riwayat operasi, diabetes, anemia sickle cell, leukemia, penyakit arteri carotid, dan myopia tinggi. Pada pemeriksaan fisik perdarahan vitreous di dalam ruangan Berger cenderung bertumpuk dan membentuk bentuk bulan sabit dan berada di atas ligament hialoideocapsular. Di kanalis Cloquet, perdarahan vitreous terlihat pada batas bawah dan di dalam ruangan retrohialoid yang disebabkan oleh terlepasnya vitreous yang mungkin

berakumulasi sebagai meniscus pada batas bawah vitreoretinal, perdarahan seperti kapal Perdarahan vitreous karena sindroma Terson, anemia, retinopati valsava, shaken baby syndrome, dan makroaneurisma retina jarang mengakibatkan perdarahan pada membrane internal atau ruangan subretinal Perdarahan vitreous karena retinopati diabetic dan oklusi vena cabang dimulai dari anterior membrane internal dan perdarahan ke dalam vitreous. Perdarahan cenderung meningkat melalui perbedaan warna merah ke pink ke orange ke putih kekuningan. Pada perdarahan membrane internal khususnya pada retinopati karena sickle cell, perubahan warna mungkin terjadi. Anamnesis dan pemeriksaan secara detail sangatlah penting. Anamnesis mengenai penyakit sistemik yang berhubungan dengan perdarahan vitreous termasuk trauma harus disingkirkan. Pemeriksaan mata secara lengkap harus dilakukan, termasuk pemeriksaan slit lam (dengan gonioscopy untuk menentukan sudut dan neovaskularisasi iris), tekanan bola mata, dan pemeriksaan funduskopi kedua mata menggunakan ophtalmoscopy indirect. Jika tidak bias melihat retina, B-scan USG digunakan untuk mengetahui adanya pelepasan lapisan retina, retinal tear, benda asing di intraocular, ataupun tumor intraokular. Dalam beberapa kasus, penyebab perdarahan vitreous dapat dipastikan fluorescein angiogram. II.7 Tatalaksana1,7,8 A. Medikamentosa Bed rest dengan elevasi 30-45 o sehingga membuat darah terkumpul di inferior, dan memudahkan untuk melihat fundus perifer bagian superior. Hindari obat-obatan seperti aspirin dan obat antikoagulan lainnya.

B. Pembedahan Tujuan pembedahan adalah mengobati penyebabnya secepat mungkin. Contohnya. Robekan retina ditutup dengna fotocoagulasi laser atau cryotherapy; retina yang terlepas di tempelkan lagi dengan tindakan pembedahan, dan penyakit pembuluh darah retina di lakukan fotokoagulasi lase atau cryotherapy. Indikasi untuk pengangkatan darah di vitreous (vitrectiomy) adalah: Perdarahan vitreous dengan retina yang terlepas Perdarahan vitreous yang lama lebih dari 2-3 bulan. Perdarahan vitreous dengan rubeosis Perdarahan vitreous dengan glaucoma ghost-cell atau hemolitik.

Vitrectomy adalah prosedul pembedahan dengan mengangkat vitreous sehingga visus penderita bias dikoreksi. Vitrektomi dibagi atas 3 tipe: 1. Anterior vitrektomi, pengangkatan bagian anterior vitreus. 2. Core vitrektomi, pengangkatan bagian sentral vitreus. Terutama pada kasus endopthalmitis. 3. Subtotal dan total vitrektomi, pengangkatan seluruh bagian vitreus.

Teknik untuk melakukan vitrektomi, dibagi menjadi 2 cara: 1. Open-sky vitrektomi Teknik ini dipakai untuk anterior vitrektomi. Adapun indikasi teknik ini: Kehilangan vitreus sewaktu ekstraksi katarak. Aphakic keratoplasty Rekonstruksi ruang anterior pasca trauma yang menyebabkan hilangnya vitreus Pemindahan lensa yang dislokasi

10

2. Closed vitrektomi Teknik ini dipakai untuk core, subtotal dan total vitrektomi. Adapun indikasi teknik ini adalah : Endopthalmitis disertai abses vitreus Perdarahan vitreus Proliferatif diabetes retinopati Komplikasi pelepasan retina Pemindahan benda asing di intraokular Hiperplasia vitreus primer yang persisten Pemindahan lensa intraokular dari ruang vitreus

Gambar 2: pars plana Vitrectomy (closed vitrectomy)

11

Subsitusi vitreus pasca vitrektomi bertujuan untuk mengembalikan tekanan intraokular dan sebagai tamponade intraokular. Substitusi vitreus yang ideal harus memiliki tekanan permukaan yang tinggi dan jernih. Jika tidak ada substitusi yang ideal, kita dapat menggunakan: 1. Udara secara umum digunakan sebagai tamponade pada kasus yang tidak memiliki komplikasi. Substitusi ini diserap dalam 3 hari. 2. Cairan fisiologis seperti ringer laktat atau cairan NaCl digunakan pada kasus endopthalmitis atau perdarahan vitreus yang tidak memiliki komplikasi. 3. Expanding gases digunakan untuk kasus-kasus kompleks yang membutuhkan tamponade intraokular dalam jangka panjang. Contoh sulphur hexaflouride (SF6) dan perfluoropropane. 4. Perflurocarbon liquids (PFCL) adalah cairan berat yang digunakan untuk memindahkan nukleus yang jatuh atau IOL dari ruang vitreous dan menstabilkan retina posterior selama pengelupasan membran epiretina.

12

5. Minyak silikon dapat digunakan sebagai tamponade intraokular jangka panjang pasca operasi pelepasan retina. Harus diingat bahwa kemunculan secara tiba-tiba floaters dengan jumlah yang signifikan, khususnya jika diikuti dengan kilatan cahaya atau gangguan penglihatan, dapat mengindikasikan terjadinya pelepasan retina atau suatu masalah yang serius di mata. Pelepasan retina (retinal detachment) adalah sesuatu yang emergensi, butuh perhatian segera.

13

BAB III KESIMPULAN

Perdarahan vitreous adalah extravasasi darah kedalam salah satu dari beberapa ruangan potensial didalam dan disekeliling badan vitreous, yang akhirnya mengganggu penglihatan seseorang. Kondisi ini ini mungkin merupakan hasil langsung dari robekan retina atau neovaskularisasi retina, atau mungkin berhubungan dengan perdarahan dari struktur pembuluh darah yang ada. Prevalensi perdarahan vitreous cenderung berkaitan dengan penyakit lainnya. Secara umum, penyebab perdarahan vitreous di disebabkan oleh retinopati diabetikum proliferative sekitar 31.5-54 %, 6 % di London, 19.1 % di Swedia. Pathogenesis yang paling sering dipercaya karena iskemik retina

menyebabkan lepasnya factor vasoaktif angiogenik, atau yang lebih dikenal VEGF (Vascular endothelial growth factor), bFGF (basic fibroblast growth factor), dan IGF (insulin-like growth factor). Mekanisme perdarahan vitreous yang lainnya adalah robekan pembuluh darah retina dikarenakan pecahnya atau lepastnya vitreous posterior, dimana vitreous kortika melekat pada pembuluh darah. Sebagai tambahan, pasien dengan retinopati sickle sell mungkin menunjukkan perdarahan seperti ikan salmon (salmon-patch) yang disebabkan oleh pecahnya dinding pembuluh darah diikuti oklusi arteriole tiba-tiba karena agregasi sel darah merah yang berbentuk sabit. Pasien dengan perdarahan vitreous sering mengeluh pandangan kabur, floaters, pandangan berawan atau berasap, fotofobia, dan persepsi bayangan atau seperti jaring laba-laba. Pasien sering mengeluh pandangan kabur pada pagi hari karena darah berkumpul di belakang mata menutupi makula. Untuk tatalaksananya berupa tindakan supportif dan tindakan pembedahan, dimana tujuan tindakan pembedahan adalah mengobati penyebabnya secepat mungkin, tindakan pembedahan yang biasa dilakukan adalah fotokoagulasi laser atau cryoterapi, vitrectomy. Untuk vitrectomy sendiri yang biasa digunakan adalah pars

14

plana vitrectomy dengan prinsip substitusi cairan vitreous pasca vitrektomi untuk mengbalikan tekanan intraokular.

15

DAFTAR PUSTAKA 1. Phillpotts, BA. 2011. Vitreous Hemorrhage.

(http://emedicine.medscape.com/article/12e0216 diakses tanggal 29 April 2012) 2. Khaw; Crick. 2000. A textbook of Clinical Ophtalmology, edisi ke tiga : Painless Impairment of Vision. FuIsland Offset Printing, Singapore, hal 111-2 3 Mukherjee, P.k. 2005. Pediatric Ophtalmology: Disorder of the Retina and the vitreous in children. New Age International. New Delhi. hal 462-4 4 Kun, Ferenc. 2008. Ocular Traumatology: Trauma By Blunt

Object:contusions. Springer Berlin Heidelberg. New York. hal 338-40 5. Cavalotti, Carlo A.P ; Cerulli L. Age-Related Changes of the Human Eye.Humana Press. hal 180-3 6. Khurana, A.K.2007. Comprehensive ophtalmology edisi 4. New Age International. New Delhi. hal 246 7. Berdahl, P.J; Mruthyunjaya, P. Vitreous Hemorrhage: Diagnosis and Treatment (http://www.aao.org/publications/eyenet/200703/pearls.cfm,

diakses tanggal 29 April 2012) 8. Deupree, D. M. Vitrectomy Eye Surgery. (

http://www.maculacenter.com/EyeSurgery/vitrectomy.htm diakses tanggal 29 April 2012)