Anda di halaman 1dari 5

This is a translation of POCKET HANDBOOK OF EMERGENCY MEDICINE Copyright 1993 Williams & Wilkins ILMU KEDOKTERAN JIWA DARURAT

T Alih bahasa: dr. W.M. Roan Hak cipta terjemahan Indonesia 1995 Penerbit Widya Medika P.O. Box 4276/Jakarta 10042 Telepon : 6530 6283

PSYCHIATRIC

Desain kulit muka: Samson P. Bams Hak cipta dilindungi Undang-Undang Dilarang mengutip, memperbanyak dan menerjemahkan sebagian atau selumh isi buku ini tanpa izin tertulis dari penerbit. Cetakan I: 1998

Buku ini dibagi dalam dua bagian utama. Bagian A terdiri dan rangkaian bab yang ditulis secara ringkas dan mencakup bidang kedaruratan ilmu kedokteran jiwa. Bagian ini meliputi (1) pengenalan kedaruratan ilmu kedokteran jiwa, mencakup lingkungan pengobatan, susunan kepegawaian, in-tegrasi psikiatri ke dalam lingkungan pelayanan kedaruratan medik, dan pola raga perawatan darurat; (2) evaluasi pasien psikiatrik, termasuk riwayat psikiatrik dan pemeriksaan status mental; (3) tinjauan umum tentang masalah medik dan bedah yang disertai oleh atau yang menyebabkan tanda dan gejala kedaruratan psikiatrik; (4) satu bab tentang penggunaan telepon darurat dan hubungan telepon langsung dalam pencegahan, diagnosis, dan pengobatan gangguan darurat; (5) satu bab mengenai masalah yang terkait dengan hukum, perawatan paksa, hak pasien jiwa untuk menolak dan menyetujui pengobatan, dan tanggungjawab psikiater untuk melindungi pasien dari perbuatan yang merugikan diri sendiri atau orang lain; dan (6) tinjauan umum tentang kedaruratan psikiatri pada anak, dengan perhatian khusus terhadap penganiayaan pada anak, yang telah menjadi krisis nasional karena mencapai angka epidemik dalam beberapa tahun terakhir. Bagian B berisi pembahasan tentang 145 gangguan yang mungkin dijum-pai di ruang darurat atau di kamar praktek anda. Kondisi tersebut menam-

Perpustakaan Nasional: Katalog Dalam Terbitan (KDT) Kaplan, Harold I. Ilmu kedokteran jiwa darurat / Harold I. Kaplan, Benjamin J. Sadock ; alih bahasa, W.M. Roan - Jakarta : Widya Medika, 1998. xvi, 538 him.; 14 x 21 cm. Judul asli: Pocket handbook of emergency psychiatric medicine ISBN 979-519-061-X 1. Psikiatri. I. Judul. II. Saddock, Benjamin J. III. Roan, W.M.

isi di luar tanggung jawab percetakan

616.89

Kata Pengantar
Ilmu kedokteran darurat merupakan salah satu keahlian khusus bidang kedokteran yang tumbuh secara cepat, dan kedaruratan ilmu kedokteran jiwa (psikiatrik) merupakan bagian besar dari keadaan yang ditangani oleh dokter di ruang darurat. Banyak kedaruratan dalam ilmu kedokteran jiwa pertama kali ditemukan oleh bukan dokter jiwa di ruang pengobatan darurat, pada ruang perawatan rumah sakit, atau di lingkungan kantor. Buku Ilmu Kedokteran Jiwa Darurat disesuaikan bukan hanya untuk kebutuhan dokter ahli jiwa melainkan juga untuk kebutuhan praktik dokter ahli jiwa, residen psikiatrik, mahasiswa kedokteran, pekerja sosial kejiwaan, perawat, dan pekerja dalam bidang kesehatan jiwa pada ruang darurat rumah sakit. Buku ini memenuhi kebutuhan klinisi yang berhubungan dengan krisis psikiatrik. Seperti pada semua buku kami, kami menekankan aspek kemanusiaan pada perawatan kedokteran. Sikap kesetiakawanan, empati, dan pengertian merupakan hal yang sama penting baik dalam kedaruratan medik maupun dalam kedaruratan psikiatrik seperti pada bidang yang lain.

ORGANISASI

296

ILMU KEDOKTERAN JIWA DARURAT

MASALAH KLINIS PADA ILMU KEDOKTERAN JIWA DARURAT 2

76 / Hiperventilasi
Hiperventilasi terjadi ketika seseorang bernapas secara cepat dan dalam untuk beberapa menit, sehingga terjadi hipokapnia dan alkalosis respiratorik. Bila hiperventilasi yang disengaja berhenti, keadaan hipokapnia itu menurunkan dorongan automatik untuk bernapas, sehingga menimbulkan hipoksia ringan.

GAMBARAN KLINIS DAN DIAGNOSIS


Gejala hiperventilasi termasuk pusing, ringan kepala, pingsan, parestesia, dan spasma karpopedal. Diagnosis bandingnya termasuk kejang, histeria, hipoglikemia, serangan vasovagal, iskemia miokardial, asma, porfiria, feokromositoma, dan penyakit Meniere. Kondisi psikiatrik yang berhubungan dengan hiperventilasi termasuk gangguan panik, fobia, gangguan obsesif-kompulsif, histrionik dan gangguan kepribadian ambang, skizofrenia, dan sindrom lain yang mengandung kecemasan.

PEDOMAN WAWANCARA DAN PSIKOTERAPI


Bantulah pasien untuk santai (relaxed). Beritahu pasien bahwa gejala itu disebabkan oleh hiperventilasi dan keadaan akan reda. Tunjukkan pada mereka bahwa mereka dapat menahan napasnya saat serangan itu, meskipun mereka mengeluh sesak napas.

Ketakutan terhadap penyakit menetap, dan membawanya ke dalam gangguan fungsi. Beberapa sistem organ menjadi pusat keprihatinan, atau satu sistem menjadi menonjol sekali (Tabel B.77-1). Sekitar 10-15% dari semua pasien yang datang pada praktek dokter umum mempunyai hipokondriasis. Puncak kejadiannya biasanya pada umur 40 - 50an. Hipokondriasis mungkin lebih sering terjadi pada anggota sanak keluarga dengan hipokondriasis daripada populasi umumnya. Hipokondriasis lebih umum terjadi pada budaya yang menganjurkan somatisasi sebagai pernyataan dari stres psikik. Secara psikodinamik, hipokondriasis memberikan pada pasien suatu kesempatan untuk menjalani peran sebagai seorang sakit sebagai pengelakan terhadap suatu masalah atau stres yang rumit dan sulit diatasi. Asal-muasalnya mungkin termasuk: (1) agresi terhadap orang lain yang ditekan dan dipindahkan pada gejala fisik, dan (2) pengelakan (defense) terhadap rasa dosa, yang gejala fisikny a mencerminkan suatu hukuman akibat suat.u dosa tertentu. Secara psikososial, awal-mula gejalanya itu sering setelah suatu stres yang berat. Gambaran klinisnya yang menunjukkan prognosis baik termasuk adanya depresi atau cemas, awal mula yang cepat, umur muda, status sosioekonomik tinggi, tiadanya penyakit organik dan gangguan kepribadian. Pasien yang hipokondrik sering amat resisten terhadap pengobatan psikiatrik; mena-warkan terapi bagi mereka dalam rumah sakit yang menganjurkan untuk

EVALUASI DAN PENGELOLAAN


1. Bila pasien masih hiperventilasi, usahakan agar pasien bernapas ke dalam kantung plastik dan menghirup kembali udara dari kantung itu. Hal ini dapat melawan keadaan hipokapnia. 2. Singkirkan kemungkinan penyebab penyakit lain. 3. Laksanakan evaluasi psikiatrik lengkap. Bila masalahnya kronik, evaluasi pasien untuk gangguan kepribadian dan gangguan cemas. Rujuklah pasien pada pengobatan jalan yang sesuai.

TERAPIOBAT
Terapi obat biasanya tidak perlu, tetapi, bila pasien amat cemas, satu dosis benzodiazepin-seperti lorazepam (Ativan) 1 mg per oral atau intramuskular atau alprazolam (Xanax) 0,5 - 1 mg per oral-biasanya dapat meringankan gejalanya.

Rujukan-Silang:
Gejala putus alkohol, cemas, gangguan kepribadian ambang, intoksikasi dan gejala putus kokain, gangguan panik.

77 / Hipokondriasis
Hipokondriasis ditandai oleh keprihatinan yang tidak masuk akal tentang kesehatan diri seseorang dan keyakinan yang tidak realistik adanya tanda dan gejala yang menunjuk ke arah suatu penyakit yang gawat, walail telah di-buktikan dan dinyatakan secara rasional bahwa penyakit itu sebenarnya memang tidak ada.

GAMBARAN KLINIS DAN DIAGNOSIS

ILMU KEDOKTERAN JIWA DARURAT

MASALAH KLINIS PADA ILMU KEDOKTERAN JIWA DARURAT 299

Tabel B.77-1 Kriteria Diagnostik untuk Hipokondriasis A. B. Preokupasi dengan ketakutan atau keyakinan bahwa dirinya mengidap penyakit yang gawat, berdasarkan keyakinan bahwa gejala fisik atau perasaan sebagai suatu penyakit badaniah. Pemeriksaan fisik yang memadai sering tidak mendukung diagnosis gangguannya yang dapat menjelaskan tanda atau sensasi fisiknya atau anggapan pasien yang dinyatakan, dan gejala pada A tidak hanya sebagai gejala dari serangan panik. Ketakutan adanya atau keyakinan bahwa seseorang mengidap suatu penyakit walaupun dibuktikan nihil secara medik. Lamanya gangguan itu sedikitnya 6 bulan. Keyakinan pada A tidak setaraf dengan waham. seperti pada gangguan waham tipe somatik (yaitu, pasien dapat mengakui kemungkinan bahwa ketakutan atau keyakinan itu mungkin tidak berdasar).

Bila gejala psikotik menunjuk ke arah gangguan waham atau skizofrenia, pertimbangkan pemberian antipsikotika.

Rujukan-Silang:
Cemas, gangguan kepribadian ambang, depresi, nyeri kepala, berpura-pura (malingering), gangguan panik.

C. D. E.

78 / Hipotermia
Hipotermia merupakan satu kedaruratan medik yang disebabkan oleh keberadaan di suhu udara dingin yang berkepanjangan.

Tabel dari DSM-I1I-R, Diagnostic and Satistical Manual of Mental Disorders, edisi 3, yang telah direvisi. Copyright American Psychiatric Association, Washington, 1987. Digunakan dengan izin.

GAMBARAN KLINIS DAN DIAGNOSIS


menanggulangi penyakit kronik sering memperbaiki kerjasama dan daya tangkal mereka. Prognosis sering tidak begitu baik pada 25% pasien, dan dua pertiga lainnya menjadi berkepanjangan dengan perjalanan penyakit yang naik-turun. Gejala perilaku termasuk kebingungan (confusion), letargi, sikap ingin berkelahi, suhu tubuh merendah dan gemetar, dan rasa kehangatan yang

PEDOMAN WAWANCARA DAN PSIKOTERAPI


Pasien yang hipokondrik mungkin juga mempunyai kondisi medik yang sungguh. Berawal dari suatu asumsi bahwa semua keluhan somatik disebab-kan oleh gangguan medik, dan selanjutnya melakukan evaluasi medik yang sesuai termasuk konsultasi bila dianggap perlu. Kondisi medik dengan gejala pada sistem organ multipel-seperti sindrom imuno-defisiensi akuisita (SIDA, AIDS), lupus eritematosus sistemik, endokrinopati, sklerosis multi-pel, miastenia gravis, penyakit SSP, kanker, dan sifilis-dapat terlewati pada pasien yang tampaknya hipokondrik. Pemeriksaan fisik yang teratur dan pemeriksaan laboratorium yang non-invasif membantu menenangkan pasien bahwa keluhan somatik mereka tidak dianggap remeh oleh sang dokter. Berikan sikap yang mau mengerti pada pasien tanpa memperkuat perilaku hipokondrik pasien. Amati gangguan psikiatrik yang pervasif, seperti gangguan depresi dan cemas, karena adanya gangguan ini menunjuk ke arah terapi yang pasti yang akan memperbaiki prognosis.

EVALUASI DAN PENGELOLAAN


1. Singkirkan kondisi medik yang sungguh; walau seorang pasien hipokondrik dapat juga jatuh sakit. Namun, hindari pemeriksaan medik ulangan yang tak perlu. 2. Periksalah pasien untuk gangguan depresi dan cemas, terutama gangguan panik. Juga periksa adanya waham somatik, obsesi dan kompulsi. 3. Terapi kelompok mungkin juga terapi terpilih, terutama dalam lingkungan medik yang menenkankan daya menanggulangi masalah (coping skills). Kelompok juga memberikan kontak dan suporf sosial. Psikoterapi yang berorientasi pada tilik-diri (insight-oriented psychotherapy) mungkin juga efektif.

TERAPI OBAT
Tak ada terapi obat yang khusus pada kasus hipokondriasis. Pada kondisi cemas hipokondrik pasien dapat diberi ansiolitika-seperti, alprazolam (Xanax) 0,5-1 mg per oral, oksazepam (Serax) 10-30 mg per oral, atau lorazepam (Ativan) 1 mg per oral atau IM. Bila perjalanan penyakitnya episodik dan serupa dengan gangguan depresif, berikan diagnosis depresi. Suatu gejala hipokondriasis yang baru timbul pada usia lanjut juga mengarah pada depresi. Terapi dengan antidepresiva dapat meringankan depresi dan hipokondria-sisnya. Pada gangguan panik, hipokondriasis dapat membaik dengan benzodiazepin atau antidepresiva.

300

ILMU KEDOKTERAN JIWA DARURAT

MASALAH KLINIS PADA ILMU KEDOKTERAN JIWA DARURAT 4

paradoksal. Pasien hipotermia yang khas biasanya telah terhampar pada lingkungan suhu dingin setelah penggunaan yang berat minuman alkohol atau obat penekan SSP. Pasien yang menderita sakit fisik dapat terjadi hipotermia walau tanpa kena udara dingin. Adanya hipoglikemia atau hipotiroidisma memberi peluang pada pasien untuk menjadi hipotermia. Pengobatan antipsikotika dapat menurunkan termoregulasi sentral, menyebabkan pasien menjadi rentan terhadap hipotermia bila diletakkan pada udara dingin. Kondisi medik lain yang meninggikan kerentanan pasien terhadap hawa dingin termasuk insufisiensi hipofisis, penyakit Addison, penyakit serebrovaskular, ensefalopati Wernicke, infark miokard, sirosis, dan pankreatitis. Gambaran klinis yang paling sering dijumpai ialah intoksikasi alkohol.

79 / Gagasan yang Menyangkut Dirinya


Gagasan menyangkut diri merupakan salah tafsir dari serangkaian peris-tiwa di luar dirinya, berkeyakinan bahwa mereka secara langsung terkait dengan dirinya.

GAMBARAN KLINIS DAN DIAGNOSIS


Meskipun gagasan yang menyangkut diri ini dapat terjadi secara menda-dak pada seseorang, tetapi lebih banyak pada pasien paranoid dan merupakan satu sarang pertama untuk menyusun gagasan sistem wahamnya. Bila gagasan menyangkut diri itu amat hebat atau menetap atau menjadi tersusun begitu rupa sehingga menjadi suatu sistem yang rapih, gagasan itu menjadi suatu waham yang menyangkut diri. Suatu gagasan khas yang menyangkut diri termasuk "orang sedang membicarakan tentang daku" dan "Berita di televisi itu berbicara tentang aku". Gagasan menyangkut diri sering terjadi pada skizofrenia, gangguan waham, dan gangguan kepribadian paranoid. Mungkin juga terdapat pada gangguan lain, termasuk mania, depresi psikotik, dan psikosis akibat zat.

PEDOMAN WAWANCARA DAN PSIKOTERAPI


Pengamatan pada kedaruratan medik serta kemungkinan terjadinya se-kuele. Perlu tanya jawab tentang lamanya terkena suhu dingin, medikasinya (terutama antipsikotika), penggunaan alkohol, dan obat yang disalahguna-kan. Bila pasien bingung atau menderita delirium, perhatikan untuk meletak-kan pasien pada tempat yang aman, suhu lingkungan yang dapat diatur, dan segera laksanakan terapi medik terhadap kedaruratan itu.

EVALUASI DAN PENGELOLAAN


1. Rujuklah pasien untuk segera mengadakan konsultasi medik. 2. Pantaulah suhu tubuh pasien secara berkala, serta pasanglah alat pemantau jantung. Perintahkan untuk segera memeriksakan darah (termasuk hitung sel darah lengkap, pemeriksaan fungsi tiroid, BUN, dan kreatinin, elektrolit, fungsi hati, pemeriksaan amilasa, taraf konsentrasi alkohol dalam darah, dan juga lakukan pemeriksaan skrining untuk menyingkirkan masalah kesehatan lainnya). 3. Hangatkan pasien. Hipotermia ringan dapat diobati dengan membungkus pasien dengan selimut dalam ruang yang hangat, hipotermia yang sedang akan membutuhkan mandi air hangat. Pada pasien dengan hipotermia yang gawat, pemanasan eksternal dapat menyebabkan vasodilatasi yang akan mengalirkan darah dari visera dan menyebabkan renjatan pemanasan balik (rewarming shock). Pasien dengan hipotermia gawat ini sering membutuhkan pemanasan dari dalam (core warming) dengan hemodialisis atau hemo-dialisis peritoneal dengan darah hangat atau dialisat. 4. Jangan berikan pasien alkohol, yang akan menyebabkan vasodilatasi dan membuang panas tubuh daripada menciptakan rasa hangat secara subjektif. 5. Bila terdapat beku salju (frostbite), panaskan bagian yang terkena secara lambat laun (mulai dengan air hangat yang 50 F atau 10 C) setelah meningkatkan suhu internal.

TERAPI OBAT
Siapkan cairan untuk IV, secara hati-hati dan pantaulah pH dan ion kalium pasien. Obati asidosis dengan bikarbonat IV, obati juga hipokalemia untuk menurunkan risiko terjadinya aritmia jantung. Tak ada obat yang khas digunakan dalam kasus ini.

Rujukan-Silang:
Intoksikasi alkohol, delirium.

ILMU KEDOKTERAN JIWA DARURAT

MASALAH KLINIS PADA ILMU KEDOKTERAN JIWA DARURAT 303

PEDOMAN WAWANCARA DAN PSIKOTERAPI


Jangan menentang gagasan menyangkut diri pasien secara langsung. Teliti dahulu sejauh mana pikiran yang menyangkut diri itu terpaku pada pasien. Evaluasi pasien adanya waham, terutama gagasan paranoid, pikiran yang dikendalikan dari luar, pikiran yang disisipkan atau sisip-pikir, pikiran yang disiarkan ke seluruh dunia, siar pikir, dan pikiran yang dibaca orang. Bagaimanakah reaksi orang di sekitarnya terhadap gagasan pasien itu? Apa-kah pasien menghindar membicarakannya dengan orang lain? Apakah pasien yakin benar tentang hal yang sebenarnya tidak mungkin terjadi? Apakah pasien merencanakan untuk bertindak terhadap objek dari gagasannya itu? Bujuklah pasien bahwa masalah itu dapat diperbincangkan dengan peme-riksa secara rahasia. Jangan bertindak sesuatu yang menambah kecurigaan pasien, sehingga akan melibatkan pemeriksa dalam susunan wahamnya.

80/Ilusi
Ilusi merupakan satu salah-terjemahan daya tanggap orang terhadap satu rangsang dari luar yang memang ada. Sebaliknya, halusinasi tidak terkait dengan rangsang eksternal yang nyata.

GAMBARAN KLINIS DAN DIAGNOSIS


Ilusi merupakan gejala yang tidak dapat dibandingkan pentingny a dengan halusinasi. Ilusi sering timbul pada orang normal, terutama bila mereka tertidur, lelah, atau karena rangsang yang berlebih. Tugas klinisi yang ter-penting ialah menentukan bila ilusi itu memang gejala gangguan psikotik, seperti skizofrenia. Pada pasien psikotik, upaya membedakan ilusi dari halusinasi sering sulit juga. Para klinisi harus menentukan bahwa ilusi merupakan akibat sekunder dari delirium, intoksikasi, atau gejala putus zat. Pada orang normal, hilangnya perasaan sensorik dapat menimbulkan ilusiiissi, terutama pada orang tua yang mengalami penurunan ketajaman sensorik. Stres fisik dan psikologik dapat pula mencetuskan ilusi.

EVALUASI DAN PENGELOLAAN


1. Tegakkan secara pasti diagnosisnya. Pikirkan tentang skizofrenia, gangguan waham, dan gangguan kepribadian paranoid pada diagnosis bandingnya. Singkirkan kemungkinan gangguan afektif yang psikotik. 2. Beberapa obat dapat menyebabkan gejala psikotik termasuk gagasan menyangkut diri, terutama halusinogenika seperti asam lisergik dietilamid (LSD) dan fensiklidin (Phencyclidine, PCP) dan psikostimulansia seperti kokain dan amfetamin. Tanda vital pasien dan hasil pemeriksaan toksiko-logik urin dapat membantu untuk penegakan diagnosisnya. 3. Nilailah taraf reaksi pasien terhadap gagasan menyangkut diri itu. Pasien yang berbahaya perlu dirawat inap.

PEDOMAN WAWANCARA DAN PSIKOTERAPI


Bila halusinasi juga ada, wawancara harus termasuk evaluasi lengkap untuk gangguan psikotik. Bila ilusinya ringan, beritahu pasien bahwa ilusi itu sering normal dan tidak menunjukkan masalah psikiatrik yang berat, terutama bila ilusi itu terjadi setelah ada deprivasi sensorik atau bila pasien berada di bawah stres.

TERAPI OBAT
Terapi obat bergantung pada diagnosis dan hebatnya gangguan itu. Depresi, skizofrenia, dan mania-semua membutuhkan pendekatan pengobatan yang berlainan, oleh sebab itu diagnosis yang benar amat penting. Bila terdapat waham menyangkut diri yang sistematik dan tersusun baik dalam kaitan dengan gangguan waham, medikasi antipsikotik akan sedikit sekali membantu. Pasien dengan gangguan waham seringjuga menolak obat, dan wahamnya sering amat resisten terhadap pengobatan antipsikotika.

EVALUASI DAN PENGELOLAAN


1. Pertama pusatkan perhatian adanya gejala psikotik yang khas seperti halusinasi dan waham. 2. Laksanakan pemeriksaan status mental yang lengkap, dan catatlah riwayat pasien. Pemeriksaan fungsi kognitif harus mengevaluasi juga adanya berbagai gangguan seperti skizofrenia, depresi, mania, ansietas, penyalah-gunaan zat psikoaktif, dan gangguan mental organik. Periksa pasien secara fisik-medik, karena ilusi mungkin disebabkan oleh penyakit sistemik biasa. 3. Periksalah perjalanan dari ilusi itu dan gangguan yang diakibatkan-nya. Ilusi biasanya hanya sepintas lintas saja. Adanya ilusi yang menetap dan gangguan yang diakibatkan mengarah pada psikopatologi yang gawat.

Rujukan-Silang:
Agitasi, ansietas, eksaserbasi akut skizofrenia kronik, gangguan waham, depresi, halusinasi, mania, paranoia, gangguan skizoafektif.