BAB I PENDAHULUAN

Dermatosis vesikobulosa kronik merupakan berbagai penyakit kulit yang manifestasi kliniknya ditandai terutama oleh adanya vesikel dan bula, yang termasuk golongan ini ialah Pemfigus, Pemfigoid Bulosa, Dermatitis Herpetiformis, Chronic Bullous Disease of childhood, Pemfigoid Sikatrisial, dan Pemfigoid Gestations. Pemfigus merupakan kumpulan penyakit kulit yang disebabkan oleh kelainan autoimun. Ditandai dengan bula kronik pada kulit dan membran mukosa. !erdapat " bentuk pada pemfigus, diantaranya # Pemfigus vulgaris, Pemfigus eritematosus, Pemfigus foliaseus dan Pemfigus vegetans. Pemfigoid Bulosa $PB% adalah penyakit umum autoimun kronik yang ditandai oleh adanya bula subepidermal pada kulit. &tiologi PB adalah autoimun, tetapi penyebab yang menginduksi produksi autoantibodi pada Pemfigoid Bulosa masih belum diketahui. Dermatitis herpetiformis $DH% adalah penyakit kulit kronik 'arang, yang ditandai dengan vesikel gatal, rasa terbakar yang berhubungan dalam banyak hal, dengan suatu enteropati subklinis sensitif gluten serta deposit (g) di dermis bagian atas. &tiologi DH belum diketahui secara pasti. Penyakit ini umumnya terdapat pada anak dan merupakan bentuk peralihan antara pemfigoid bulosa dan dermatitis herpetiformis. Chronic Bullous Disease of Childhood $C.B.D.C% ialah dermatosis autoimun yang biasanya mengenai anak usia kurang dari * tahun ditandai dengan adanya bula dan terdapat deposit (g) linear yang homogen pada epidermal basement membrane. &tologi nya belum diketahui secara pasti, namun faktor pencetusnya adalah infeksi dan antibiotik. Pemfigoid sikatrisial adalah dermatosis autoimun bulosa kronik yang terutama ditandai adanya bula yang men'adi sikatriks terutama di mukosa mulut dan kon'ungtiva. Penyakit ini berkaitan dengan autoimun. Pemphigoid gestationis merupakan penyakit yang 'arang ditemukan,

dikarakteristikkan sebagai penyakit dermatitis pada kehamilan. Pemhigoid gestationis adalah penyakit bulosa autoimun yang ter'adi selama kehamilan atau setelah melahirkan. &tiologinya ialah autoimun.

Di dalam referat ini kami akan membahas satu persatu penyakit ini secara sistematis, baik dari definisi, etiologi, patogenesis, ge'ala klinis, serta penatalaksanaannya. BAB II TINJAUAN PUSTAKA

Dermatosis vesikobulosa kronik merupakan penyakit yang ditandai oleh adanya vesikel dan bula, yang termasuk dalam golongan ini diantaranya adalah Pemfigus, Pemfigoid Bulosa, Dermatitis Herpetiformis, Chronic Bullous Disease of Childhood, Pemfigoid Sikatrikal, dan Pemfigoid Gestations. 2.1 Pemfigus Pemfigus merupakan kumpulan penyakit kulit yang disebabkan oleh kelainan autoimun. Ditandai dengan bula kronik pada kulit dan membran mukosa. Secara histologi ditandai dengan adanya bula intraepidermal karena proses akantolisis dan secara imunopatologik ditemukan adanya antibodi terhadap komponen desmosom di permukaan keratinosit (gG secara terikat maupun beredar dalam sirkulasi darah. !erdapat " bentuk pada pemfigus, diantaranya # . Pemfigus vulgaris +. Pemfigus eritematosus ,. Pemfigus foliaseus ". Pemfigus vegetans -enurut letak celah pemfigus dibagi men'adi +, yaitu# . Suprabasal, yaitu pemfigus vulgaris dan pemfigus vegetans +. Stratum granulosum, yaitu pemfigus foliaseus dan pemfigus eritematosus Semua 'enis pemfigus memberikan ge'ala yang khas, diantaranya # a. Pembentukan bula yang kendur pada kulit, terlihat normal dan mudah pecah
+

b. .ikolski sign positif, yaitu apabila ada penekanan, bula akan meluas c. )kantolisis selalu positif d. )danya antibodi tipe (gG terhadap antigen interseluler di epidermis yang dapat ditemukan dalam serum maupun terikat di epidermis.

Pemfigus Vulgaris a. Batasan Pemfigus /ulgaris adalah penyakit autoimun didapat, dimana antibodi (gG mengakibatkan mukokutaneus.+ Bula pada pemfigus vulgaris merupakan bula yang bersifat kronis, disertai adanya akantolisis dan terbentuknya bula pada epidermis., protein desmosomal memproduksi bula di intraepithelial0

. Eti!l!gi Pemfigus adalah penyakit autoimun, karena pada serum penderita ditemukan autoantibodi. Pemfigus 'uga dapat disebabkan oleh obat $ drug-induced pemphigus% misalnya oleh obat D1penisilamin dan captopril. Pemfigus dapat menyertai penyakit neoplasma, baik yang 'inak maupun ganas, dan disebut sebagai pemfigus paraneoplastik. Pemfigus 'uga dapat ditemukan bersama1sama dengan penyakit autoimun yang lain, seperti S2& $ Systemis Lupus Erithematosus %, pemfigoid bulosa, myasthenia gravis, dan anemia pernisiosa.

". Pat!genesis

Gambar

# Patogenesis Pemfigus /ulgaris."

Pada gambar diatas, dapat di'elaskan bah3a ter'adinya pemfigus vulgaris dimulai dari adanya suatu autoantibodi yang menyerang antigen epidermal interseluler atau desmoglein. 4eaksi autoimun ini akan menyebabkan hancurnya sambungan interseluler pada epidermis atau disebut 'uga sebagai akantolisis dan pada pemeriksaan akan didapatkan .ikolski sign positif. 5ika pasien tidak diterapi dengan agen immunosuppresan yang agresif, pasien akan meninggal.

#. $e%ala Klinis Pasien dengan pemfigus vulgaris menun'ukkan ge'ala adanya bula dan erosi di kulit dan membran mukosa. !erdapat dua subtipe pada pemfigus vulgaris, yaitu tipe mukosal1dominan, dengan lesi mukosa namun lesi di kulit minimal, dan tipe mukokutaneus yaitu dengan bula yang luas pada kulit dan erosi pada mukosa.*

"

Gambar + # Bula yang kecil berisi cairan 'ernih pada kulit yang sehat.6

Gambar , # &rosi pada kulit pemfigus vulgaris.6

Gambar " # Pemfigus vulgaris pada mukosa mulut.6

Gambar * # Pemfigus /ulgaris pada area glutea dan sekitarnya.7

Bula yang timbul pada pemfigus vulgaris merupakan bula yang lembek, berdinding tipis, dan mudah pecah, timbul pada kulit dan mukosa yang tampaknya normal atau eritematosa. (si bula mula1mula 'ernih, dapat men'adi hemoragis atau seropurulen. Bula yang pecah akan meninggalkan bekas yang hiperpigmentasi. Dalam beberapa minggu atau bulan lesi dapat meluas, dimana didapatkan erosi lebih banyak daripada bula. &nam puluh persen penderita lesinya mulai dari mukosa mulut, kemudian di tempat lain seperti kepala, muka, leher, ketiak, lipat paha, atau daerah kemaluan. Bila lesi luas sering mengalami infeksi sekunder yang menyebabkan bau tidak enak.,

e. Hist!&at!l!gi Pada Histopatologi didapatkan bula intraepidermal suprabasal dan sel1sel epitel yang mengalami akantolisis pada dasar bula. Hal ini menyebabkan tes !8anck

men'adi positif. Pada pemeriksaan dengan mikroskop elektron dapat diketahui bah3a permulaan perubahan patologi ialah perlunakan segmen interseluler.

f. Imun!l!gi Pada tes imunofloresensi langsung dapat ditemukan antibodi interseluler tipe (gG dan C,. Pada tes imunofloresensi tidak langsung didapatkan antibodi pemfigus tipe (gG. !es imunofloresensi langsung lebih terpercaya dibanding yang tidak langsung karena telah men'adi positif pada permulaan penyakit dan tetap positif pada 3aktu yang lama meskipun penyakitnya telah membaik. )ntibodi pemfigus ini sangat spesifik untuk pemfigus. 9adar titernya umumnya se'a'ar dengan beratnya penyakit dan akan menurun dan menghilang dengan pengobatan kortikosteroid.

g. Diagn!sis an#ing Diagnosis banding untuk pemvigus vulgaris diantaranya adalah dermatitis herpetiformis dan pemfigoid bulosa.

!abel

# Perbedaan Pemfigus /ulgaris, Dermatitis, dan Pemfigoid Bulosa.

Parameter

Pemfigus Vulgaris

Dermatitis Her&etif!rmis

Pemfig!i# Bul!sa

:sia 9eadaan umum Gatal Dinding bula

:mumnya de3asa Baik Sangat gatal 9endur

)nak dan de3asa Buruk !idak gatal !egang dan berkelompok !egang Baik

Predileksi Gambaran

Generalisata 2etak intraepidermal,

2ocali8ed 2etak subepidermal 2etak

7

histopatologi Pemeriksaan imunofloresensi

terdapat akantolisis (gG terletak intraepidermal (g) berbentuk granular intrapapilar

subepidermal (gG linear

'. Penatala(sanaan !u'uan a3al dari penatalaksanaan ini adalah untuk mengurangi ge'ala pada penyakit dan harus diikuti dengan maintenans secara berkala dengan menggunakan dosis obat yang rendah untuk meminimalkan efek samping. 9ebanyakan pasien diterapi dengan obat kortikosteroid sistemik. ;bat yang bersifat ad'uvan atau membantu biasanya digunakan sebagai kombinasi dengan kortikosteroid untuk meningkatkan efikasi dan menurunkan efek samping dari kortikosteroid. Penelitian pada pemfigus vulgaris yang terbaru menun'ukkan pasien yang diterapi dengan kortikosteroid sa'a memberikan hasil yang sama baik dengan pasien yang diterapi dengan kortikosteroid dan obat ad'uvan.+

<

!abel + # 4ingkasan pilihan terapi pada pemfigus /ulgaris.+

>

9ortikosteroid yang sering digunakan adalah prednisolon dan deksametason dengan dosis bergantung pada berat1ringannya penyakit, yaitu 61 *>mg per hari. Pada dosis yang tinggi sebaiknya diberikan deksametason secara (- atau (/ sesuai dengan ekuivalen nya karena lebih praktis. 5ika belum ada perbaikan, yaitu timbul lesi baru setelah *17 hari dengan dosis inisial, maka dosis dinaikkan *>?. 5ika ada perbaikan maka dosis diturunkan secara bertahap. Cara pemberian kortikosteroid yang lain adalah dengan terapi denyut atau pulsed IV steroids. !u'uan pemberian dengan cara seperti ini secara teori adalah untuk mendapatkan terapi yang cepat dan efektif dibandingkan dengan pemberian obat secara per oral sehingga dapat menurunkan efek samping pemberian kortikosteroid. @ang la8im digunakan adalah dengan methyl prednisolon sodium succinate (/ selama +1, 'am, diberikan 'am < pagi untuk * hari. Dosis sehari +*>1 >>> mg $ >1+> mg.09gBB%, dilan'utkan dengan kortikosteroid per os dengan dosis sedang atau rendah. &fek samping yang berat pada terapi ini adalah hipertensi, elektrolit sangat terganggu, infark miokard, artimia 'antung sehingga dapat mengakibatkan kematian mendadak, dan pakreatitis. ,+

;bat ad'uvan yang digunakan diantaranya )8atriophine, Cyclophospamide oral, -ycophenolate mofetil, Gold, -ethotreAate, Ciclosporin, !etracycline 0 .icotinamide, Dapsone0Sulphonamide, dan Chlorambucil.+ Pemeberian (mmunoglobulin secara intravena dilaporkan telah digunakan pada "< pasien dengan pemfigus vulgaris. Dosis yang diberikan sebanyak 1+,+ g09g dibagi dalam ,1* hari.+ Plasma e change atau plasmaferesis tidak direkomendasikan sebagai terapi rutin pada pasien yang baru di diagnosa sebagai pemfigus vulgaris. .amun dapat dipertimbangkan pada kasus yang sulit bila dikombinasikan dengan kortikosteroid dan obat immunosuppresan. E tracorporeal photopheresis dapat dipertimbangkan pada kasus pemfigus vulgaris yang sulit dan tidak dapat diterapi secara konvensional.+

i. Pr!gn!sis Sebelum kortikosteroid digunakan, maka kematian ter'adi pada *>? penderita dalam tahun pertama. Sebab kematian adalah dengan sepsis, kakeksia, dan ketidakseimbangan elektrolit. Pengobatan kortikosteroid membuat

prognosisnya lebih baik. 2.2 Pemfig!i# Bul!sa Pemfigoid Bulosa $PB% adalah penyakit umum autoimun kronik yang ditandai oleh adanya bula subepidermal pada kulit. Penyakit ini biasanya diderita pada orang tua dengan erupsi bulosa disertai rasa gatal menyeluruh dan lebih 'arang melibatkan mukosa, tetapi memiliki angka morbiditas yang tinggi. Pemfigoid Bulosa $PB% ditandai oleh adanya bula subepidermal yang besar dan berdinding tegang, dan pada pemeriksaan imunopatologik ditemukan C, $komponen komplemen ke1,% pada epidermal basement membrane !one, (gG sirkulasi dan antibody (gG yang terikat pada basement membrane !one.* Sebagian besar pasien dengan Pemfigoid Bulosa berumur lebih dari 6> tahun . -eskipun demikian, Pemfigoid Bulosa 'arang ter'adi pada anak1anak. !idak ada
+

predileksi etnis, ras, atau 'enis kelamin yang memiliki kecenderungan terkena penyakit Pemfigoid Bulosa. (nsiden Pemfigoid Bulosa diperkirakan 7 per 'uta per tahun di Prancis dan 5erman.*

Patofisiologi pemfigoid bulosa (MacKie M. R. Clinical Dermatology. 4 th Edition. O ford medical publications!"##$. P. %&&'%&(.)

&tiologi PB adalah autoimun, tetapi penyebab yang menginduksi produksi autoantibodi pada Pemfigoid Bulosa masih belum diketahui. !erdapat dua 'enis antigen Pemfigoid Bulosa yaitu dengan berat molekul +,>kD disebut PB)g $Pemfigoid Bulosa )ntigen % atau PB+,> dan <> kD dinamakan PB)g+ atau PB <>. PB+,> lebih banyak ditemukan dari pada PB <>. !erbentuknya bula akibat komplemen yang beraktivasi melalui 'alur klasik dan alternatif, yang kemudian akan mengeluarkan en8im yang merusak 'aringan sehingga ter'adi pemisahan epidermis dengan dermis. 2angkah a3al dalam pembentukan bula adalah pengikatan antibodi terhadap antigen Pemfigoid Bulosa. Biksasi (gG pada membran basal mengaktifkan 'alur klasik komplemen. )ktifasi komplemen menyebabkan kemotaksis leukosit serta degranulasi sel mast. Produk1produk sel mas menyebabkan kemotaksis dari eosinofil melalui mediator seperti faktor kemotaktik eosinofil anafilaksis. )khirnya, leukosit dan
,

protease sel mast mengakibatkan pemisahan epidermis kulit. Sebagai contoh, eosinofil, sel inflamasi dominan di membran basal pada lesi Pemfigoid Bulosa, menghasilkan gelatinase yang memotong kolagen ekstraselular dari PB)G+, yang mungkin berkontribusi terhadap pembentukan bula.< Gambaran klinis pemfigoid bulosa pada fase non bulosa manifestasi kulit PB bisa polimorfik. Dalam fase prodromal penyakit non1bulosa, tanda dan ge'ala sering tidak spesifik, dengan rasa gatal ringan sampai parah atau dalam hubungannya dengan eksema, papul dan atau urtikaria, ekskoriasi yang dapat bertahan selama beberapa minggu atau bulan. Ge'ala non1spesifik ini bisa ditetapkan sebagai satu1satunya tanda1 tanda penyakit. Pada fase bulosa PB ditandai oleh perkembangan vesikel dan bula pada kulit normal ataupun eritematosa yang tampak bersama1sama dengan urtikaria dan infiltrat papul dan plak yang kadang1kadang membentuk pola melingkar. Bula tampak tegang, diameter C " cm, berisi cairan bening, dan dapat bertahan selama beberapa hari, meninggalkan area erosi dan berkrusta. 2esi seringkali memiliki pola distribusi simetris, dan dominan pada aspek lentur anggota badan dan tungkai ba3ah, termasuk perut. Perubahan post inflamasi memberi gambaran hiper1 dan hipopigmentasi serta, yang lebih 'arang, miliar. 9eterlibatan mukosa mulut diamati pada >1,>? pasien. Daerah mukosa hidung mata, faring, esofagus dan daerah anogenital lebih 'arang terpengaruh. Pada sekitar *>? pasien, didapatkan eosinofilia darah perifer.< Per'alanan penyakit biasanya ringan dan keadaan umum penderita baik. Penyakit PB dapat sembuh spontan "self-limited disease# atau timbul lagi secara sporadik, dapat generalisata atau tetap setempat sampai beberapa tahun. 4asa gatal kadang di'umpai, 3alaupun 'arang ada. !anda .ikolsky tidak di'umpai karena tidak ada proses akantolisis. 9ebanyakan bula ruptur dalam 3aktu pemfigus vulgaris, ia tidak menyebar dan sembuh dengan cepat.< 2esi kulit eritem, papul atau tipe lesi urtikaria mungkin mendahului pembentukan bula. Bula besar, tegang, oval atau bulatD mungkin timbul dalam kulit normal atau yang eritema dan mengandung cairan serosa atau hemoragik. &rupsi dapat bersifat lokal maupun generalisata, biasanya tersebar tapi 'uga berkelompok dalam pola serpiginosa dan arciform.< minggu, tidak seperti

"

!empat Predileksi )ksilaD paha bagian medial, perut, fleksor lengan ba3ah, tungkai ba3ah. ,

Gambar 6 # Pemfigoid Bulosa. Bula tegang diatas kulit yang eritema.=

$a%

$b%

$c%

$d%
*

Gambar 7 $a, b, c, d% # Pemfigoid Bulosa.= Pada pemeriksaan histopatologi 9elainan yang dini pada Pemfigoid Bulosa yaitu terbentuknya celah di perbatasan dermal1epidermal, bula terletak di subepidermal, sel infiltrat yang utama adalah eosinofil. Pada pemeriksaan imunofluoresensi terdapat endapan (gG dan C, tersusun seperti pita di B-E "Base $embrane %one#. Pe3arnaan (mmunofluorescence langsung $(B% menun'ukkan (gG dan biasanya 'uga C,, deposit dalam lesi dan paralesional kulit dan substansi intraseluler dari epidermis. Diagnosis banding Pemfigus vulgaris $P/% adalah sebuah penyakit autoimun yang serius, dengan bulla, dapat bersifat akut ataupun kronis pada kulit dan membran mukosa yang sering berakibat fatal kecuali diterapi dengan agen imunosupresif.< Pemfigus foliaseus $PB% adalah bentuk superfisial penyakit pemfigus dengan akantolisis pada lapisan granulosum epidermis. 2esi kulit pada pemfigus foliaseus berupa krusta dan adakalanya berupa vesikel yang kendur. -embran mukosa 'arang terlibat. Distribusi lesinya pada bagian tubuh yang lebih terbuka dan bagian tubuh yang memiliki banyak kelen'ar sebasea. Pada gambaran histopatologi, terlihat gambaran akantolisis pada stratum granulosum. Pada pemeriksaan imunopatologi diperoleh (gG dengan pola intraseluler.< Pemfigus vegetans $P/eg%, memberikan gambaran lesi berupa plak

granulomatosa, dan adakalanya terdapat vesikel di pinggiran lesi. -embran mukosa terlibat pada sebagian besar kasus. Distribusi lesi pada daerah intertriginosa, daerah perioral, leher, kepala dan aksila. Pada pemeriksaan histopatologi, terlihat gambaran akantolosis suprabasal dan abses1abses intraepidermal yang berisi eosinofil. Pada pemeriksaan imunopatologi, didapatkan hasil seperti Pemfigus vulgaris.< &pidermolisis Bulosa $&B%, adalah sebuah penyakit bula subepidermal kronik yang berkaitan dengan autoimunitas pada kolagen tipe (( dalam fibrin pada 8ona membrane basal. 2esi kulit berupa bula yang berdinding tegang dan erosi, gambaran noninflamasi ataupun menyerupai pemfigus bulosa, Dermatitis herpetiformis, atau Dermatosis (g) linear. -embran mukosa terlibat pada kasus yang parah. Distribusi lesinya sama dengan Pemfigoid Bulosa. Pada pemeriksaan histopatologi didapatkan
6

bula subepidermal. Pada pemeriksaan imunopatologi diperoleh (gG linear pada 8ona membrane basal. < Dermatitis herpetiformis $DH%, adalah erupsi pruritus yang kronis, rekuren, dan intensif yang muncul secara simetris pada ekstremitas dan pada badan dan terdiri dari vesikel1vesikel kecil, papul, dan plak urtika yang tersusun berkelompok, serta berkaitan dengan gluten-sensiti&e enteropathy $GS&% dan deposit (g) pada kulit. 2esi kulit berupa papul berkelompok, urtikaria, vesikel serta krusta. -embran mukosa tidak terlibat. 2esi terdistribusi pada daerah siku, lutut, glutea, sakral dan skapula. Pada pemeriksaan histopatologi, terlihat gambaran mikroabses di papilla dermis, dan vesikel subepidermal. Pada pemeriksaan imunopatologi, didapatkan (g) berbentuk granula pada u'ung papilla.< Pengobatan terdiri dari prednisone sistemik, sendiri atau dalam kombinasi dengan agen lain yaitu a!athioprine, mycophenolate mofetil atau tetracycline. ;bat1 obat ini biasanya dimulai secara bersamaan, mengikuti penurunan secara bertahap dari prednison dan agen steroid setelah remisi klinis tercapai. 9asus ringan mungkin hanya memerlukan kortikosteroid topikal. $ethrotre ate mungkin digunakan pada pasien dengan penyakit berat yang tidak dapat bertoleransi terhadap prednison. Dosis prednisolon ">16> mg sehari, 'ika telah tampak perbaikan dosis di turunkan perlahan1 lahan. Sebagian kasus dapat disembuhkan dengan kortikosteroid sa'a.< !erapi steroid sistemik biasanya diperlukan, tetapi tidak seperti Pemfigus, dimungkinkan untuk menghentikan terapi ini setelah + sampai , tahun. Dosis a3al 6>1 >> mg prednisolon atau setara harus secara bertahap dikurangi ke 'umlah minimum yang akan mengendalikan penyakit ini. '!atioprine 'uga berpotensi memberikan efek samping yang buruk seperti prednison. Suatu ka'ian men'elaskan 'ika glukokortikoid sistemik diberikan pada penderita dengan dosis tinggi tanpa dilakukan tapering selama " minggu, kombinasi dengan a!atioprine kurang memberi manfaat tetapi sebaliknya penderita harus menanggung efek samping obat tersebut. Pada penderita lan'ut usia dengan ge'ala yang tidak progresif, obat imunosupresif ini bisa digunakan pada terapi a3al tanpa dikombinasikan dengan prednison. Glukokortikoid sistemik biasanya diperlukan pada penderita dengan ge'ala

yang berat dan progresif supaya penderita bisa ditangani dengan cepat. &fek pemakaian glukokortikoid sistemik sangat cepat yaitu hanya beberapa hari. !erapi dosis tinggi metilprednisolon intravena 'uga dilaporkan efektif untuk mengontrol dengan cepat pembentukan bula yang aktif pada Pemfigoid Bulosa. Sulfon mungkin efektif pada setengah pasien dengan Pemfigoid Bulosa. !idak banyak pasien yang berespon terhadap dapson.< Pemfigoid Bulosa ialah penyakit kulit kronis yang bisa menetap selama beberapa bulan atau beberapa tahun, namun secara umum prognosisnya baik.. Falaupun mayoritas pasien yang mendapatkan terapi akan mengalami remisi spontan, tingkat mortalitas dipertimbangkan pada pasien yang sudah lan'ut usia. < 2.) Dermatitis Her&etif!rmis Dermatitis herpetiformis $DH% adalah penyakit kulit kronik 'arang, yang ditandai dengan vesikel gatal, rasa terbakar yang berhubungan dalam banyak hal, dengan suatu enteropati subklinis sensitif gluten serta deposit (g) di dermis bagian atas. (ngesti gluten $protein yang terkandung dalam gandum, rye dan barley% memicu respon sistem kekebalan tubuh yang mendeposit antibodi (g) dilapisan kulit bagian paling atas. DH adalah penyakit autoimun turun temurun terkait dengan intoleransi gluten. DH adalah penyakit autoimmune Herediter yang terkait dengan (ntoleransi Gluten. Dermatitis herpetiformis sering ditemukan pada penduduk asli &ropa. Sangat 'arang ter'adi pada penduduk )merika1)frika dan )sia. Dermatitis herpetiformis ter'adi pada >? pasien dengan celiac disease dan mempengaruhi dari >>1+>> orang di 9anada. ;nset dari dermatitis herpetiformis adalah biasanya de3asa a3al sampai de3asa sedang tetapi dapat ter'adi pada anak1anak dan usia lan'ut. 4atio antara pria dan 3anita adalah +# . Penelitian di :S) menun'ukkan prevalensi sebesar penduduk. > &tiologi DH belum diketahui secara pasti. !erdapat predisposisi genetik berupa ditemukannya H2) B< pada *<1<7?, H2) D4, =>1=*? dan H2) DG+ =*1 >>?. < Pathogenesis DH berhubungan dengan Gluten Sensitive &nteropathy $GS&%. GS& adalah kelainan gastrointestinal yang disebabkan oleh gluten. Gluten adalah suatu protein yang terdapat pada gandum. Pada lebih dari =>? kasus DH didapati enteropati sensitive terhadap gluten pada 'e'enum dan ileum. 9elainan yang ter'adi bervariasi dari atopi vili
<

,+ kasus per

>>.>>>

yang minimal hingga sel1selepitel mukosa usus halus yang mendatar. Se'umlah 0, kasus disertai steatorea. Selain gluten, yodium 'uga disebutkan dapat mempengaruhi timbulnya remisi dan eksaserbasi penyakit.
>

9eadaan umum penderita biasanya baik. 9eluhannya sangat gatal, seperti rasa terbakar atau rasa tersengat tetapi bisa 'unga asimptomatik 3alaupun 'arang. 4uam berupa eritema, papulo vesikel, vesikel0bula yang berkelompok. 9elainan yang utama ialah vesikel, oleh sebab itu disebut 'uga herpetiformis yang berarti seperti Herpes Eoster atau Herpes Simpleks. Dinding vesikel0bula tegang. Bula 'arang di'umpai. Dapat 'uga di'umpai erosi atau krusta 'ika vesikel atau bula pecah. > Distribusi lesi biasanya simetris pada permukaan ekstensor seperti siku, lutut, sakrum, bokong, punggung. 2esi 'arang ter'adi pada mukosa mulut, telapak tangan dan kaki. Penderita biasanya dapat memperkirakan tempat timbulnya lesi baru <1 + 'am sebelumnya karena daerah tersebut terasa sangat tersengat atau terbakar atau gatal.
>

Gambar < # Dermatitis Herpetiformis, erupsi dengan papula yang berkelompok, vesikel., dan krusta pada punggung.=

Gambar = # Dermatitis Herpetiformis pada lutut.=

Gambar > # Dermatitis herpetiformis, pasien ini mempunyai banyak sekali vesikel dengan permukaan yang lunak dan bula, beberapa erosi dan residual hiperpigmentasi. Beberapa vesikel terbentuk pada pola yang annular.=

Histologi dari lesi a3al kulit $non vesikuler% mempunyai karakteristik papilla dermal berupa neutrofil $mikroabses%, neutrofil fragmen, berbagai 'umlah dari eosinofil, fibrin. Gambaran histopatologi DH yang khas paling terlihat pada daerah eritem disekitar vesikel yang baru muncul. Pada daerah ini terdapat akumulasi netrofil dan beberapa eosinophil pada u'ung papilla dermis yang semakin lama semakin bertambah besar membentuk mikorabses. Pembentukan mikroabses mengakibatkan pemisah antara u'ung papilla dermis dan epidermis sehingga terbentuk vesikel.
>

+>

Diagnosa banding dari DH adalah dermatitis atopik, papular urtikaria, pempigoid bulosa, eritema multiform, scabies, linear (g) dermatosis. $Breda C SansaricH, /esna Petronic C 4osic Dermatitis Herpertiformis .ovember +> + page"+% ;bat obatan utama yang digunakan pada pengobatan DH diantaranya adalah sulfon Idiaminodiphenylsulfone $dapsone%J, sulfapiridin, antihistamin, )C!H, kortikosteroid, dan asam nikotinat. Dari semuanya, sulfon Idiaminodiphenylsulfone $dapson%J adalah yang paling efektif untuk menangani DH. Ge'ala berkurang dalam , 'am sampai beberapa hari segera setelah meminum dapson untuk pertama kali dan lesi lesi baru pecah setelah satu sampai dua hari pengobatan, dan berulang dengan cepat bila pemberian dapson ini dihentikan. :ntuk de3asa dosis a3alnya +*1*> mg dan >,*mg0kgBB untuk anak anak. Bila respon yang diinginkan tercapai, penderita pasien sebaiknya diberitahukan untuk memakai dosis minimal yang dibutuhkan dalam menekan tanda dan ge'ala sehingga tidak berulang. Dosis maksimal terapi dapat mencapai ,>>1">> mg per hari. Bila ter'adi toleransi terhadap dapson maka diberikan Sulfapiridin dengan dosis perhari.< Penting untuk diketahui bah3a penggunaan .S)(D atau obat anti inflamasi non steroid sering mengeksaserbasi timbulnya DH, 3alaupun pasien menggunakan Dapson. .on medikamentosa dengan diet bebas Gulten adalah komitmen seumur hidup dan tidak boleh dimulai sebelum benar didiagnosis dengan DH.< Prognosa Sangat baik, 'ika )nda tetap pada diet bebas gluten. !ingkat keparahan dan frekuensi letusan akan berkurang ketika )nda melan'utkan dengan diet. 2.4 Chronic Bullous Disease of Childhood Penyakit ini umumnya terdapat pada anak dan merupakan bentuk peralihan antara pemfigoid bulosa dan dermatitis herpetiformis. C.B.D.C ialah dermatosis autoimun yang biasanya mengenai anak usia kurang dari * tahun ditandai dengan adanya bula dan terdapat deposit (g) linear yang homogen pada epidermal basement membrane. &tologi nya belum diketahui secara pasti, namun faktor pencetusnya adalah infeksi dan antibiotik. 9eadaan umumnya baik, tidak begitu baik. -ulai penyakitnya mendadak, dapat mengalami remisi dan eksaserbasi. 9elainan kulit berupa vesikel atau bula, terutama bula, berdinding tegang di atas kulit yang normal atau eritematosa, cenderung
+

sampai ,* gr

bergerombol dan generalisata. -ukosa dapat dikenai, umumnya tidak didapati enteropati seperti pada dermatitis herpetoformis. Gambaran klinis didapatkan bula subepidermal berisi neutrofil atau eosinofil, atau keduanya. -ikroabses di papil dermal berisi neutrofil. Gambaran ini tidak dapat dibedakan dengan dermatitis herpetiformis dan pemfigoid bulosa.

Gambar

# 2esi annular memperlihatkan string of beads sign.

Gambar + # Bula di area genital pada anak dengan linear (g) dermatosis 0 C.B.C.D. C.B.D.C biasanya memberi respons yang cepat dengan sulfonamide, yakni dengan sulfapiridin, dosis nya *> mg09gBB perhari. Dapat pula dengan kortikosteroid. Diet bebas gluten seperti pada dermatitis herpetiformis tidak perlu. Prognosis baik, umumnya sembuh sebelum usia akil balik.

++

2.* Pemfig!i# Si(atrisial Pemfigoid sikatrisial adalah dermatosis autoimun bulosa kronik yang terutama ditandai adanya bula yang men'adi sikatriks terutama di mukosa mulut dan kon'ungtiva. Penyakit ini berkaitan dengan autoimun. Patogenesisnya serupa dengan pemfigoid bulosa dan penyakit ini 'arang ditemukan. 9eadaan umum penderita baik. 9elainan mukosa yang tersering ialah mulut $=>?%, kon'ugtiva $6=?%, dapat 'uga di mukosa lain misalnya hidung, farings, larings, esofagus, dan genitalia. Permulaan penyakit mengenai mukosa bukal dan gingiva, palatum mole dan durum biasanya 'uga terkena, kadang1kadang lidah, uvula, tonsil, dan bibir ikut terserang. Bula umumnya tegang, lesi biasanya terlihat sebagai erosi. 2esi di mulut 'arang mengganggu penderita makan.

Gambar , # -anifestasi okular pada pemfigoid sikatrisial dan ter'adi symblepharon, diperlihatkan pada gambar diatas dengan membuka kelopak mata bagian ba3ah dekat dengan kornea. + Sindrom okular meliputi rasa terbakar, air mata yang berlebihan, fotofobia, dan sekret yang mukoid. 9elainan mata ini dapat diikuti dengan simblefaron, dan berakhir dengan kebutaan disebabkan oleh kekeruhan kornea akibat kekeringan, pembentukan 'aringan parut oleh trikiasis, atau vaskularisasi epitel kornea. -ukosa hidung dapat terkena dan dapat mengakibatkan obstruksi nasal. 5ika farings terkena, dapat ter'adi pembentukan 'aringan parut dan stenosis laring. &sofagus 'arang terkena, pernah dilaporkan ter'adinya adesi dan penyempitan yang memerlukan dilatasi. 2esi di vulva dan penis biasanya berupa bula atau erosi sehingga dapat mengganggu aktivitas seksual.
+,

Gambaran histopatologinya sama dengan pemfigoid bulosa. Pemeriksaan imunofloresensi langsung dari lesi atau perilesi pada kulit atau mukosa menun'ukkan adanya antibodi dan komplemen di daerah membran basalis secara linear. (g umumnya terdapat (gG. Hasil pengobatan penyakit ini kurang memuaskan, kortikosteroid sistemik mungkin merupakan obat terbaik, dengan prednison dosisnya 6> mg. ;leh karena terbentuk 'aringan parut dan sekuele lainnya, steroid sistemik untuk 'angka 3aktu yang lama mungkin mempunyai alasan yang tepat, meskipun ada efek sampingnya. ;bat imunosupresif, termasuk metotreksat, siklofosfamid, dan a8itropin pernah dicoba, hasilnya menguntungkan pada sebagian penderita, sedangkan pada sebagian penderita yang lain hanya memperlihatkan sedikit kema'uan.

2.+ Pemfig!i# $estati!ns Pemphigoid gestationis merupakan penyakit yang 'arang ditemukan, dikarakteristikkan sebagai penyakit dermatitis pada kehamilan. Pemhigoid gestationis adalah penyakit bulosa autoimun yang ter'adi selama kehamilan atau setelah melahirkan. Hanya terdapat pada 3anita pada masa subur. (nsidensinya kasus dari 7>>

sampai >.>>> kelahiran. Pada 3anita yang tidak hamil, penyakit ini dapat ter'adi karena pengaruh penggunaan kontrasepsi oral yang mengandung estrogen dan progesteron, siklus mens. Penyakit ini 'uga dapat ter'adi pada penderita dengan mola hidatidosa, choriocarcinoma. &tiologinya ialah autoimun. Berhubungan dengan adanya H2)1D4, $6 C <>?%, H2)1D4" $*+?%, atau keduanya $", C *>?% sehingga sering ter'adi bersama penyakit autoimun lainnya, seperti tiroiditis Hashimoto, penyakit Graves, anemia pernisiosa,, vitiligo, alopesia areata. -ekanisme imunologi memegang peranan yang penting pada patogenesis pemfigoid gestationis. Pada penderita pemfigoid gestationis diketahui terdapat autoantibodi terhadap suatu protein yang terdapat di hemidesmosom 'aringan kulit dan amnion, BP <>. )ntibodi yang beredar tersebut $(gG% akan mengendap di membran basalis kulit. Sehingga ikatan antara (gG dengan BP <> akan mengaktifkan
+"

sistem komplemen, yang selan'utnya memberikan respons peradangan pada kulit dan menyebabkan terbentuknya vesikel dan bula subepidermal. 5aringan amnion 'uga dapat men'adi target dari (gG tersebut. ;leh karena itu, pemfigoid gestationis dapat 'uga ter'adi pada penderita penyakit trofoblas seperti mola hidatidosa, choriocarcinoma. Ge'ala prodromal, kalau ada, berupa demam, malaise, mual, nyeri kepala, dan rasa panas dingin silih berganti. Beberapa hari sebelum timbul erupsi dapat didahului dengan perasaan sangat gatal seperti terbakar. Biasanya terlihat banyak papulo1vesikel yang sangat gatal dan berkelompok. 2esinya polimorf terdiri atas eritema, edema, papul, dan bula tegang. Bentuk intermediate 'uga dapat ditemukan, misalnya vesikel yang kecil, plakat mirip urtika, vesikel berkelompok, erosi. dan krusta. 9asus yang berat menun'ukkan semua unsur polimorf, tetapi terdapat pula kasus yang ringan yang hanya terdiri atas beberapa papul eritematosa, plakat yang edematosa, disertai gatal ringan. 4uam pertama kali timbul di daerah periumbilikalis kemudian menyebar ke badan dan ekstremitas, tetapi 'arang mengenai membran mukosa dan 3a'ah. +,< &rupsi sering disertai edema di muka dan tungkai. 9alau melepuh pecah, maka lesi akan men'adi lebih merah dan terdapat ekskoriasi dan krusta. Sering pula diikuti oleh infeksi sekunder. 5ika lesi sembuh akan meninggalkan hiperpigmentasi, tetapi kalau ekskoriasinya dalam akan meninggalkan 'aringan parut.

Gambar " # 2esi kulit gestations.=

pada pemfigoid

+*

Gambar * # 2esi 9ulit pada Pemfigoid Gestationis.

Pada pemeriksaan histopatologi, terdapat sebukan sel radang di sekitar pembuluh darah pada pleksus permukaan dan dalam di dermis, terdiri atas histiosit, limfosit, dan eosinofil. Bula yang banyak berisi eosinofil terdapat pada lapisan subepidermal, yang merupakan gambaran khas, tetapi tidak diagnostik.

Gambar

6 # Gambaran Histopatologi# Bula Subepidermal dengan &osinofil.

!erdapat deposisi C, sepan'ang membran basalis disertai deposisi (gG pada sekitar ,>? pasien dengan menggunakan direct immunofluorescence. Pada serum penderita terdapat antibodi (gG antibasal membrane, tetapi hanya terdeteksi pada +>? pasien dengan menggunakan indirect immunofluorescence. Dengan menggunakan &2(S) dan immunoblotting assays, terdeteksi 7>? pasien mempunyai antibodi, serum complement-fi ing factor $() factor%. Baktor HG merupakan complement-fi ing Ig) antibody yang berikatan dengan membran basalis epitel amnion.
+6

Gambar 7 # Direct Immunofluorescence# Deposisi C, Sepan'ang -embran Basalis. , Sebagai diagnosis banding ialah beberapa penyakit kulit yang 'uga terdapat pada masa kehamilan, yaitu# dermatitis papular gravidarum $DPG%, prurigo gestationes $PG%, dan impetigo herpetiformis $(H%. 9ecuali itu pemfigoid 'uga dapat mirip dermatitis herpetiformis $DH% dan pemfigoid bulosa $PB%. Dari anamnesis didapatkan keluhan pada kulit berupa erupsi yang sangat gatal, sering ter'adi pada primigravida. Pada pemeriksaan status dermatologikus, ditemukan erupsi papulovesikular. 2esi bervariasi mulai dari eritema, papul sampai plak urtika, bula, erosi, dan krusta. Distribusi lesi umumnya pada abdomen, sisi lateral trunkus, namun dapat 'uga melibatkan area lain seperti palmar, plantar, dada, punggung dan muka. !u'uan pengobatan ialah menekan ter'adinya bula dan mengurangi gatal yang timbul. Hal ini dapat dicapai dengan pemberian prednison +> 1 "> mg per hari dalam dosis terbagi rata. Dosis ini dapat dinaikkan atau diturunkan sesuai dengan keadaan penyakit yang meningkat pada 3aktu melahirkan dan haid, dan akan menurun pada 3aktu persalinan. Hanya sedikit pasien yang tidak membutuhkan kortikosteroid sistemik dan cukup diterapi dengan antihistamin dan glukokortikoid topikal. Bisa resolusi dalam 3aktu hari, minggu, atau bulan setelah kelahiran tergantung bentuk klinis. Fanita dengan pemfigoid gestationis bisa dan harus menyusui. )da penelitian yang mengatakan terdapat perbaikan ge'ala setelah menyusui. !erapi kortikosteroid oral 'angka pan'ang, dapat meningkatkan risiko timbulnya D- dan hipertensi. Prenatal care harus meliputi cek tekanan darah, darah rutin, dan urin rutin. &dukasi ke pasien bah3a ini berhubungan dengan kehamilan
+7

sangatlah penting. Sehingga penyakit ini bisa rekuren dan timbulnya dapat lebih a3al dan ge'ala lebih berat dibanding sebelumnya. 9omplikasi yang timbul pada ibu hanyalah rasa gatal dan infeksi sekunder. 9elahiran mati dan kurang umur akan meningkat. 5ika penyakit timbul pada masa akhir kehamilan maka akan lama sembuh dan seringkali timbul pada kehamilan berikutnya.

BAB III ,IN$KASAN

Dermatosis vesikobulosa kronik merupakan penyakit yang ditandai oleh adanya vesikel dan bula, yang termasuk dalam golongan ini diantaranya adalah Pemfigus, Pemfigoid Bulosa, Dermatitis Herpetiformis, Chronic Bullous Disease of Childhood, Pemfigoid Sikatrikal, dan Pemfigoid Gestations. Pemfigus merupakan kumpulan penyakit kulit yang disebabkan oleh kelainan autoimun. Ditandai dengan bula kronik pada kulit dan membran mukosa. !erdapat " bentuk pada pemfigus, diantaranya Pemfigus vulgaris, Pemfigus eritematosus, Pemfigus foliaseus, dan Pemfigus vegetans. Pengobatan pada beberapa 'enis pemfigus tersebut hampir sama dengan pengobatan pada pemfigus vulgaris, yaitu penggunaan kortikosteroid, pemberian obat ad'uvan, dll. Pemfigoid Bulosa $PB% adalah penyakit umum autoimun kronik yang ditandai oleh adanya bula subepidermal pada kulit. Penyakit ini biasanya diderita pada orang tua dengan erupsi bulosa disertai rasa gatal menyeluruh dan lebih 'arang melibatkan mukosa, tetapi memiliki angka morbiditas yang tinggi. Gambaran klinisnya terbagi men'adi fase non bulosa dan fase bulosa. !empat predileksi pada )ksilaD paha bagian medial, perut, fleksor lengan ba3ah, tungkai ba3ah. Pengobatan terdiri dari prednisone sistemik, sendiri atau dalam kombinasi dengan agen lain yaitu a!athioprine, mycophenolate mofetil atau tetracycline. Dermatitis herpetiformis $DH% adalah penyakit kulit kronik 'arang, yang ditandai dengan vesikel gatal, rasa terbakar yang berhubungan dalam banyak hal, dengan suatu
+<

enteropati subklinis sensitif gluten serta deposit (g) di dermis bagian atas. 9eadaan umum penderita biasanya baik. 9eluhannya sangat gatal, seperti rasa terbakar atau rasa tersengat tetapi bisa 'unga asimptomatik 3alaupun 'arang. 4uam berupa eritema, papulo vesikel, vesikel0bula yang berkelompok. Dinding vesikel0bula tegang. Bula 'arang di'umpai. Dapat 'uga di'umpai erosi atau krusta 'ika vesikel atau bula pecah. ;bat obatan utama yang digunakan pada pengobatan DH diantaranya adalah sulfon Idiaminodiphenylsulfone $dapsone%J, sulfapiridin, antihistamin, )C!H, kortikosteroid, dan asam nikotinat. Dari semuanya, sulfon Idiaminodiphenylsulfone $dapson%J adalah yang paling efektif untuk menangani DH. Chronic Bullous Disease of Childhood merupakan bentuk peralihan antara pemfigoid bulosa dan dermatitis herpetiformis. C.B.D.C ialah dermatosis autoimun yang biasanya mengenai anak usia kurang dari * tahun ditandai dengan adanya bula dan terdapat deposit (g) linear yang homogen pada epidermal basement membrane. -ulai penyakitnya mendadak, dapat mengalami remisi dan eksaserbasi. 9elainan kulit berupa vesikel atau bula, terutama bula, berdinding tegang di atas kulit yang normal atau eritematosa, cenderung bergerombol dan generalisata. C.B.D.C biasanya memberi respons yang cepat dengan sulfonamide, yakni dengan sulfapiridin, dosis nya *> mg09gBB perhari. Pemfigoid sikatrisial adalah dermatosis autoimun bulosa kronik yang terutama ditandai adanya bula yang men'adi sikatriks terutama di mukosa mulut dan kon'ungtiva. 9elainan mukosa yang tersering ialah mulut $=>?%, kon'ugtiva $6=?%, dapat 'uga di mukosa lain misalnya hidung, farings, larings, esofagus, dan genitalia. Pengobatan dengan kortikosteroid dan obat imunosupresan. Pemphigoid gestationis merupakan penyakit yang 'arang ditemukan,

dikarakteristikkan sebagai penyakit dermatitis pada kehamilan. Pemfigoid gestationis merupakan penyakit autoimun, yang dimediasi oleh antibodi. Dari anamnesis didapatkan keluhan pada kulit berupa erupsi yang sangat gatal, sering ter'adi pada primigravida. Pada pemeriksaan status dermatologikus, ditemukan erupsi papulovesikular. 2esi bervariasi mulai dari eritema, papul sampai plak urtika, bula, erosi, dan krusta. Distribusi lesi umumnya pada abdomen, sisi lateral trunkus, namun dapat 'uga melibatkan area lain seperti palmar, plantar, dada, punggung dan muka.!u'uan pengobatan ialah menekan ter'adinya bula dan mengurangi gatal yang timbul. Hal ini dapat dicapai dengan pemberian prednison +> 1 "> mg per hari dalam dosis terbagi rata
+=

,>