STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG Nama Mahasiswa

NIM : Wismaytra Condro : 406118032

Dokter Pembimbing : dr. Syaifun Niam, Sp.PD

I. IDENTITAS PASIEN Nama Usia Status perkawinan Pekerjaan Alamat : Ny. SNK : 31 tahun : Menikah : Ibu rumah tangga : Sapta Prasetya Utara Jenis kelamin : Perempuan Suku bangsa : Jawa Agama Pendidikan : Islam : SMA

Tgl masuk RS : 6 November 2013

II.

ANAMNESIS

1. Anamnesis Alloanamnesis pada pasien dilakukan tanggal 6 November 2013 pk.10.00 WIB WIB di ruang Yudhistira dengan didukung catatan medis. Keluhan Utama: Diare Keluhan Tambahan: demam, lemas, perut melilit. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan diare sejak kemarin malam sebanyak 10x, terdapat ampas, berlendir yang bewarna putih, tidak terdapat darah dan feses berbau khas. Pasien juga mengeluh bahwa badannya terasa lemas, demam, perut terasa melilit dan sakit kepala ringan. Pasien mengaku bahwa ia tidak pernah menderita seperti ini sebelumnya. Pasien juga menyangkal bahwa ia mengkonsumsi makanan dan minuman yang tidak bersih (jajan sembarangan).

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat DM disangkal pasien Riwayat hipertensi disangkal Riwayat asma disangkal Riwayat alergi disangkal

Riwayat Penyakit Dahulu ( - ) Cacar ( - ) Cacar air ( - ) Difteri ( - ) Batuk Rejan ( - ) Campak ( - ) Influenza ( - ) Tonsilitis ( - ) Khorea ( - ) Malaria ( - ) Disentri ( - ) Hepatitis ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Skrofula ( - ) Sifilis ( - ) Gonore ( - ) Hipertensi ( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih ( - ) Burut (Hernia) ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Wasir ( - ) Diabetes ( - ) Asma ( - ) Tumor ( - ) Penyakit Pembuluh Darah ( - ) Perdarahan Otak ( - ) Psikosis ( - ) Neurosis ( - ) Lain-lain

( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Pneumonia ( - ) Pleuritis ( - ) Tuberkulosis ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Gastritis ( - ) Batu Empedu

Riwayat Penyakit Keluarga : -2. Pemeriksaan Fisik Dilakukan pada tanggal 6 November 2013 pukul 10.15 WIB. Pasien perempuan umur 31 tahun, berat 55kg, tinggi 165cm. Keadaan umum: tampak sakit ringan, compos mentis Tanda Vital : Tekanan Darah Nadi Pernafasaan Suhu Status gizi : Tinggi Badan Berat Badan : 110/60 mmHg : 116 x/menit : 20 x/menit : 38,4C : 165 cm : 55 kg

IMT

: 20,2 (baik)

Kulit Warna Jaringan Parut : kehitaman :Efloresensi Pigmentasi Lembab/Kering Pembuluh darah Turgor Lapisan Lemak Oedema Venetaksi Lain-lain : tidak ada : tidak ada : lembab : normal : baik : distribusi merata : (-) : (-) : tidak ada

Pertumb. Rambut : merata Suhu Raba Keringat Anemis Ikterik Spider navy Palmar eritem : hangat : dalam batas normal : (-) : (-) : (-) : (-)

Kelenjar Getah Bening Submandibula Leher Lipat paha : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar Supraklavikula: tidak teraba membesar Axilla : tidak teraba membesar

Kepala Ekspresi wajah Rambut : normal : hitam, distribusi merata Simetri muka : simetris Pembuluh darah temporal: teraba

Mata Exophthalamus Kelopak Konjungtiva Sklera : tidak ada : oedem (-)/(-) : anemis (+)/(+) : ikterik (-)/(-) Enopthalamus : tidak ada Lensa Visus : jernih : tidak dinilai

Gerakan Mata : normal Tekanan bola mata: tidak diperiksa

Lapangan penglihatan: normal

Telinga Tuli : -/Selaput pendengaran : utuh

Lubang Serumen Cairan

: -/: -/: -/-

Penyumbatan Pendarahan

: tidak ada : tidak ada

Mulut Bibir Langit-langit Gigi geligi Faring Lidah : normal : normal : normal : normal : normal Tonsil Bau pernapasan Trismus Selaput lendir : T1 T1 tenang : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Leher Tekanan Vena Jugularis (JVP) Kelenjar Tiroid : 5 + 2 cm H2O : tidak teraba membesar.

Dada Bentuk Buah dada : normal : normal

Cor Inspeksi Palpasi Perkusi : Pulsasi ictus tidak terlihat : Ictus cordis teraba di ICS V 1 cm sebelah medial midklavikula sinistra : Batas kanan : ICS V linea sternalis dextra. Batas kiri Batas atas : ICS V linea midklavikula sinistra. : ICS III linea parasternal sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo Inspeksi Palpasi Perkusi : simetris saat statis dan dinamis : tidak teraba benjolan, stem fremitus sama kuat antara hemithorax kiri dan kanan : sonor di seluruh lapangan paru

Auskultasi

: suara dasar vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-, ekspirium diperpanjang -/-

Pembuluh Darah Arteri Temporalis Arteri Brakhialis Arteri Femoralis : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi Arteri Karotis Arteri Radialis Arteri Poplitea : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi

Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi : Datar, tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, dilatasi vena (-) : bising usus meningkat : Dinding perut Hati Limpa Ginjal Perkusi : hipertimpani : tegang, nyeri tekan (+) region hipogastrium : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : ballotement negatif,nyeri ketok CVA(-)

Anggota Gerak Lengan Otot Tonus : Massa : Sendi : Gerakan: Kekuatan: Oedem : Lain-lain: Petechie Tungkai dan Kaki Luka : Varises: Otot Tonus : Kanan baik tidak ada tidak ada kelainan baik baik tidak ada tidak ada tidak ada Kanan tidak ada tidak ada baik Kiri baik tidak ada tidak ada kelainan baik baik tidak ada tidak ada tidak ada Kiri tidak ada tidak ada baik

Massa : Sendi : Gerakan: Kekuatan: Oedema: Petechie : tidak ada

tidak ada baik baik kuat (-)

tidak ada baik baik kuat (-) tidak ada

3. Pemeriksaan Penunjang : Laboratorium Darah rutin

Tanggal 06/11/2013 Hb 13,8 gr/dl Ht 38% Leukosit 9700 Trombosit 291.000 Kesan Leukositosis

Kimia Klinik (06/11) GDS Globulin SGOT SGPT Ureum Creatinin As. Urat : 105 : 2,8 : 24 : 23 : 15,2 : 0,7 : 4,2 Kolesterol total : 173 Trigliserida Albumin Na K Ca Protein total : 106 : 4,3 : 140 : 3,7 :1,21 : 7,1

Widal Typhi O : Typhi H : 1/320

Kesan : dalam batas normal Feses Rutin (06/11/2013) Makroskopis: Warna Konsistensi Bau Lendir Darah : kuning kemerahan : cair : khas : (+) : (-)

Mikroskopis:

Protein Lemak Eritrosit Amoeba

: (-) :: >40 : (+)

Telur cacing : (-) Leukosit Bakteri : 10 - 15 : (+)

Kesan: amubiasis dan infeksi bakteri Setelah masuk RS: Hari 1 perawatan: BAB 5x sehari cair, tidak ada lendir atau darah, volume gelas belimbing, perut masih terasa melilit. Keadaan umum dan tanda vital TSS/CM, TD : 120/70mmHg, HR : 80x/menit, RR : 24 x/menit, t : 36,5C, Hari ke-2 perawatan: tidak ada diare maupun demam dan keluhan lainnya. Keadaan umum dan tanda vital TSR/CM, TD: 100/70mmHg, HR : 80x/menit, RR : 18 x/menit, t : 36,5C,

IV. RESUME Telah diperiksa pasien perempuan berumur 31 tahun, berat 50kg, tinggi 165cm, datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan diare sejak kemarin malam sebanyak 10x, terdapat ampas, berlendir yang bewarna putih, tidak terdapat darah dan feses berbau khas. Pasien juga mengeluh bahwa badannya terasa lemas, demam, perut terasa melilit dan sakit kepala ringan. Oleh dokter jaga IGD, pasien kemudian disarankan untuk dirawat inap karena diperlukan pemantauan lebih lanjut. Pasien mengaku bahwa ia tidak pernah menderita seperti ini sebelumnya. Pasien juga menyangkal bahwa ia mengkonsumsi makanan dan minuman yang tidak bersih (jajan sembarangan). Pada pemeriksaan fisik didapat: Keadaan umum Tanda vital : Tampak sakit ringan, compos mentis, gizi baik : Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu : 110/60 mmHg : 80 x/menit : 20 x/menit : 38,4 C (axilla)

Status lokalis (abdomen): Auskultasi : bising usus meningkat Palpasi : supel, nyeri tekan (+) pada daerah hipogastrium, lain lain dalam batas normal Perkusi : hipertimpani

Pemeriksaan Penunjang : Darah Rutin Feses Rutin Widal : dalam batas normal : feses cair, infeksi amuba dan bakteri : dalam batas normal

V. DIAGNOSA KLINIS Disentri amuba

VI. PENATALAKSANAAN 1. Non farmakologis Monitor keadaan umum Monitor tanda vital Edukasi pasien mengenai penyakit, penyebab, dan cara cara pencegahan.

2. Farmakologis Infus RL 20 tpm Inj. Cefotaxim 2x1gr PO: metronidazol 3x500mg Diatab 3x2 tab Pamol 3x1 tab

VII. PROGNOSIS Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam Quo ad sanationam : dubia ad bonam

VIII. KOMPLIKASI Intestinal : perdarahan usus, perforasi usus, ameboma, intususepsi, striktura Ekstra intestinal : amebiasis hati, abses otak/limpa, amebiasis pleuropulmonal, amebiasis kulit.