DIAGNOSIS DAN PEMERIKSAAN INFEKSI VIRUS Sumber : Greenberg, Glick, Ship. Burkets Oral Medicine, Pmph USA.

Neville, Brad W., dkk. Oral and Maxillofacial Pathology. Ed. ke-2. Philadelphia: Saunders, 2002.

1. VIRUS HERPES SIMPLEX (HSV) A. Pemeriksaan Laboratorium 1. HSV isolation Isolasi dan netralisasi virus pada tissue culture merupakan metode yang paling baik untuk identifikasi infeksi HSV-1. Dilakukan swab pada ulser oral, lalu specimen sebaiknya dibekukan sambil menunggu dikirim ke lab karena virus sensitif terhadap suhu. Keuntungan kultur adalah memiliki sensitivitas dan spesifisitas tinggi dan memungkinkan amplifikasi virion, subtyping, dan testing untuk sensitivitas terhadap obat antiviral. Kerugiannya adalah memerlukan peralatan khusus, mahal, dan memerlukan beberapa hari untuk memperoleh hasil akhir. HSV yang mereaktivasi pada saliva (asymptomatic shedding) juga akan tumbuh dalam kultur dan dapat menyebabkan salah diagnosa. 2. Polymerase Chain Reaction 3- 4 kali lebih baik dari kultur. Mendeteksi antigen HSV Mahal, tidak mendeteksi seluruh partikel infeksi sehingga jarang dipakai Dilihat dari hasil swab

3. Cytology (Tzanck test) Prosedurnya adalah vesicle di-scrap dari dasar lesi dan ditempatkan pada kaca preparat. Kemudian diwarnai dengan Giemsa, Wrights, atau Papanicolaous stain dan kemudian cari multinucleated giant cells, syncytium, dan ballooning degeneration of the nucleus. Namun, ini tidak membedakan antara HSV dengan VZV. Pemeriksaan ini sensitivitasnya kira-kira 84%. Dari hasil smeared ke kaca juga dapat dilakukan Deteksi antigen direct fluorescent yang lebih akurat dari cytology rutin. 4. Serologi

Jarang diperlukan pada situasi klinik rutin. Pada keadaan khusus, misalnya pasien immunocompromised, diperlukan acute serum specimen dalam jangka waktu 3-4 hari dari onset simptom. Jika ditemukan peningkatan antibody titer IgM (positif) namun IgG negatif, maka infeksinya primer (akut). Jika IgM dan IgG positif, maka infeksinya rekuren (kronis). 5. Hematologi lengkap Diperlukan untuk melihat hitung jenis leukosit, yaitu presentase dan jumlah sel per mm3 limfosit. (Dapat dilihat di halaman )

B. Differential Diagnosis Diagnosis Primary herpetic gingivostomatitis Ciri lesi: - Lesi multipel - Ulcer diawali dengan vesikel - Lokasi bisa di mukosa berkeratin atau tidak berkeratin Necrotizing Ulcerative Gingivitis (NUG) Erythema multiforme Streptococcal pharyngitis Differential Diagnosis Infeksi Coxsackievirus Recurrent Intraoral HSV pada pasien immuno-kompeten Pada gingiva: Necrotizing Ulcerative Gingivitis (NUG) Pada palatum: Lesi traumatik Ulcer aftosa stomatitis Lesi hanya terdapat pada mukosa tak berkeratin (misalnya: dasar mulut, mukosa bukal, mukosa Perbedaan dengan Infeksi HSV Ulcer tidak berkelompok Tidak melibatkan gingiva Tidak melibatkan jaringan perioral Tidak ada vesikel Ulcer lebih besar Tidak melalui fase vesikel Tidak melibatkan gingiva Biasanya menyerang dewasa muda Lesi terbatas hanya pada gingiva Tidak diawali dengan vesikel Adanya sakit dan bau mulut Biasanya menyerang dewasa muda Lesi terbatas hanya pada gingiva Tidak diawali dengan vesikel Adanya sakit dan bau mulut

alveolar) Ulcer akibat infeksi CMV, fungi dan neutropenia

2. VIRUS VARICELLA ZOSTER (VZV) A. Differential Diagnosis Nyeri pada gejala awal sebelum munculnya vesikel dan ulser dapat menyebabkan salah diagnosis seperti pulpitis, yang menyebabkan perawatan dental seperti terapi endodontic tidak diperlukan. Gambaran infeksi HSV sama dan jika ringan dan lokalis pada satu sisi dapat salah diagnosis menjadi HZI, sehingga diperlukan kultur untuk membedakan keduanya. Pemphigus dan pemphigoid adalah penyakit kronik dan/atau progresif yang tidak muncul secara unilateral. Pada kasus nekrosis lokalis parah dari jaringan lunak dan tulang, NUP perlu dipertimbangkan, khususnya pada populasi HIV. Koinfeksi dengan CMV sering terlihat pada pasien imunokompromis. Osteonekrosis rahang yang berhubungan dengan bisphosphonate dan radiasi akan memiliki riwayat paparan terhadap bisphosphonate dan radiasi, dan seringkali dipicu oleh trauma dentoalveolar dengan tidak adanya kelompok ulser.

B. Pemeriksaan Laboratorium Isolasi viral menggunakan kultur sel diperlukan untuk mengkonfirmasi infeksi VZV, meskipun VZV lebih sulit untuk dikultur. Sampel yang diberikan pewarnaan dengan metode Giemsa, dari dasar sebuah vesikel yang masih baru akan menunjukkan sel raksasa berinti banyak dan inklusi intranuklear. Ini dapat membantu dalam membedakan infeksi HZ dengan erupsi vesikular lainnya, seperti herpangina, namun infeksi herpes simpleks menunjukkan hasil pemeriksaan yang serupa. Direct fluorescent antibody testing menggunakan smear memiliki sensitivitas yang lebih besar. Tes ini menggunakan smear yang diperoleh dengan scraping lesi dan mewarnainya dengan antibody terhadap VZV conjugated terhadap zat fluorescent.

Setelah infeksi primer, IgG terhadap VZV terdeteksi pada serum. HZI merupakan inflamasi syaraf perifer (demyelinisasi dan degenerasi walleria dan dorsal horn cell) yang menyebabkan kenaikan sementara pada IgM dan peningkatan level IgG, namun ini tidak dapat dipercaya untuk tujuan diagnosis. Biposi tidak diperlukan. VZV dan HZV cytophatic terhadap epithelial cells sehingga dapat ditemukan pembentukan multinucleated dengan inklusi viral, mirip HSV.

3. CYTOMEGALOVIRUS (CMV) A. Differential Diagnosis CMV sering terlihat bersamaan dengan infeksi HSV atau VZV, dan pada beberapa situasi, dapat menjadi penonton (bystander) bukan patogenik. Oleh karena itu, evaluasi untuk dua virus lain penting untuk ulser tunggal atau banyak pada populasi imunokompromis. Pada pasien HIV/AIDS, infeksi dengan mycobacteria, fungi, dan organism lain harus disingkirkan. Ulser tunggal onset akut yang ada selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan sebaiknya dievaluasi untuk squamous cell carcinoma atau keganasan lain. Tumor kelenjar saliva jinak atau ganas atau tumor jaringan lunak juga dapat menjadi ulser sekunder dari trauma. Ulser tunggal pada lidah juga dapat mewakili traumatic ulcerative granuloma.

B. Tes Laboratorium Infeksi CMV pada rongga mulut yang berupa ulser cenderung berada pada sel endothelial dan monosit jaringan. Infeksi sistemik umumnya teridentifikasi dengan kultur darah menggunakan shell vials sel yang dikultur di mana antigen CMV dideteksi melalui penggunaan antibody monoclonal; CMV sulit tumbuh dalam kultur. Biopsy untuk pemeriksaan mikroskopis dan/atau untuk memperoleh jaringan untuk kultur adalah pilihan tes untuk identifikasi CMV pada ulser. Infeksi CMV menghasilkan inklusi intranuclear besar (mewakili inti nucleoprotein) dalam sel endothelial dan monosit dalam jaringan ikat, dengan inflamasi kronik non-spesifik. Penggunaan immunohistochemical staining

membantu mengidentifikasi CMV jika ada sedikit sel yang terinfeksi. Penting untuk memastikan biopsy meliputi epitel normal karena jika ulser terkoinfeksi dengan HSV atau VZV, ini akan teridentifikasi pada biopsy pada intact epithelium dekat ulser.

4. COXSACKIEVIRUS (CV) A. Differential Diagnosis Diagnosis Differential Diagnosis Perbedaan dengan Infeksi HSV Gingiva nyeri dan berwarna merah, CV tidak. Chicken Pox (Cacar) Streptococcal Infectious mononucleosis (infeksi primer EBV) Gejala konstitusional lebih parah Lesi kulit vesikular generalis Pasien lebih sakit Tidak menghasilkan ulser/vesikel tapi purulent exudates Kultur membedakan Nyeri tenggorokan Purulent exudates Serologi membedakan telapak tangan dan kaki) 2. Herpengina (ulser pada rongga mulut posterior) Infeksi Coxsackievirus Herpetic gingivostomatitis (CV) 1. HFM (lesi pada

B. Tes Laboratorium 1. CV Isolation / Isolasi Viral / Kultur Dari tenggorokan atau feses. CVA9 dan CVA 16 tumbuh, paling baik diidentifikasi dengan inokulasi ke bayi tikus. 2. Reverse Transcriptase PCR Cara lain Lebih sensitif.

3. Cytology Tidak ada ballooning degeneration/multinucleated giant cells, hal ini membedakan infeksi CV dengan infeksi HSV/VZV. 4. Biopsi

Dapat ditemukan vesikel intraepidermal dengan mixed lymnoyic dan neutrophilic infiltrate, degenerasi sel epidermal serta edema dermal.

Terdapat eosinophilic nuclear iclusion dan intracytoplasmic picornavirus pada pembuluh darah sekitar.

Dapat juga dilakukan biopsy pada lymphonodular pharyngitis. Dapat ditemukan hyperplastic lymphoid nodules.

5. VIRUS EPSTEIN-BARR (EBV) A. Diagnosis Diagnosis berdasarkan gambaran klinis dan sebaiknya dikonfirmasi melalui prosedur lab. Hitung sel leukosit meningkat dengan differential count menunjukkan limfositosis relatif yang dapat menjadi 70%-90% selama pekan kedua. Atypical limfositosis biasanya muncul pada darah perifer. Temuan serologi pada EBV adalah adanya Paul-Bunnel heterophil antibody; tes cepat untuk antibody ini tersedia dan murah. Lebih dari 90% pasien dewasa muda memiliki temuan positif heterophil antibody, namun pasien yang berusia kurang dari 4 tahun sering negatif. Indirect immunofluorescent testing untuk mendeteksi antibody spesifik EBV (IgM) sebaiknya digunakan pada pasien yang diduga memiliki infeksi EBV yang negatif pada tes Paul-Bunnel. ELISA dan recombinant DNA-derived antigen dapat menggantikan indirect immunofluorescent test.

6. RUBEOLA (MEASLES) A. Diagnosis Diagnosis campak biasanya sangat mudah dan berdasarkan gambaran klinis dan riwayat. Konfirmasi laboratorium dapat dipertimbangkan dalam kasuskasus terisolasi atau atipikal. Isolasi virus atau deteksi cepat antigen virus dapat dilakukan. Konfirmasi biasanya dilihat dari kenaikan titer antibodi serologi. Antibodi muncul dalam 1 sampai 3 hari setelah awal eksantema dan puncaknya dalam waktu sekitar 3 sampai 4 minggu.

7. RUBELLA (GERMAN MEASLES) A. Diagnosis Diagnosis rubella bertumpu pada tes laboratorium karena presentasi klinis

dari infeksi yang diperoleh biasanya subklinis, ringan, atau tidak spesifik. Meskipun kultur virus mungkin, analisis serologis menjadi andalan diagnosis.

8. MUMPS (EPIDEMIC PAROTITIS) A. Diagnosis Diagnosis gondok dapat dibuat dengan mudah dari tampilan klinis ketika infeksi terjadi. Namun, kasus-kasus terisolasi harus dibedakan dari penyebab lain. Air liur, urin, atau spesimen cairan serebrospinal dapat diperoleh untuk kultur. Langkah yang paling sering digunakan sebagai konfirmasi adalah melihat IgM gondok-spesifik atau peningkatan empat kali lipat dari titer gondok spesifik IgG ketika diukur selama fase akut dan sekitar 2 minggu kemudian.

PEMERIKSAAN HEMATOLOGI 1. Hematologi Rutin Hitung sel darah merah:

o o o o o o

Laki-laki: 4,5-6,2 juta sel/mm3 Wanita: 4-5,5 juta sel/mm3 Bayi: 3,8-6,1 juta sel/mm3 Anak: 3,6-4,8 juta sel/mm3 : polisitemia : anemia

Hitung sel darah putih:

o o o

5000-10.000 cells/mm3 : infeksi bakteri, penyakit destruksi jaringan, leukimia : anemia aplastik, drug-induced myelosuppresion, infeksi virus, sepsis bakteri

Hematokrit:
o o o o

Laki-laki: 40%-54% Wanita: 37%-47% Wanita hamil: 30%-46% Bayi: 29%-54%

o o

Anak: 31%-45% (< 30%): anemia, limfosarcoma, mieloma multiple, sirosis hepatitis, athritis reumatoid, ulkus peptikum (> 55%): hipovolemia, dehidrasi, polisitemia vera, diare berat, asidosis diabetikum,emfisema paru, iskemik serebral, eklamsia, efek pembedahan, luka bakar

Hemoglobin:
o o o o o o o

Laki-laki: 13,5-18 gm/dL Wanita: 12-16 gm/dL Wanita hamil: 10-15 gm/dL, terjadi pengenceran. Bayi: 10-17 gm/dL Anak: 11-16 gm/dL (< 10 gm/dL): anemia, Obat: Antibiotik, aspirin (> 18 gm/dL): polisitemia (vera/true: eritrosit meningkat menekan leukosit, sekunder: pengunungan, penyakit paru), Obat: metildopa, gentamicin

Hitung platelet/trombosit:
o o

140.000-400.000 sel/ mm3 Evaluasi fungsi platelet: - 140.000 sel/mm3: trombositopenia - 100.000 sel/mm3: potensi perdarahan dan hambatan pembekuan darah - 50.000 sel/mm3: masalah perdarahan klinis - 20.000 sel/mm3: perdarahan spontan dengan membahayakan nyawa

Nilai eritrosit rata-rata:

o

Isi/volume atau ukuran eritrosit (MCV: mean corpuscular volume atau volume eritrosit rata-rata) MCV mengindikasikan ukuran eritrosit: mikrositik (ukuran kecil), normositik (ukuran normal), dan makrositik (ukuran besar). Nilai MCV diperoleh dengan mengalikan hematokrit 10 kali lalu membaginya dengan hitung eritrosit. MCV = (hematokrit x 10) : hitung eritrosit Nilai rujukan:
-

Dewasa: 80 - 100 fL (baca femtoliter) Bayi baru lahir: 98 - 122 fL Anak usia 1-3 tahun: 73 - 101 fL

Anak usia 4-5 tahun: 72 - 88 fL Anak usia 6-10 tahun: 69 - 93 fL : anemia mikrositik, anemia defisiensi besi/ADB (sitoplasma perlu Fe untuk pematangan, selnya jadi kecil), malignansi, artritis reumatoid, hemoglobinopati (talasemia, anemia sel sabit, hemoglobin C), keracunan timbal, radiasi : anemia makrositik, aplastik, hemolitik, pernisiosa; penyakit hati kronis; hipotiroidisme (miksedema); pengaruh obat, defisiensi asam folat/vit B12, antikonvulsan, antimetabolik (inti butuh asam folat untuk pematangan, inti yang harusnya kecil jadi besar).

Masalah klinis:
-

Berat (MCH: mean corpuscular hemoglobin atau hemoglobin eritrosit rata-rata) MCH mengindikasikan bobot hemoglobin di dalam eritrosit tanpa

memperhatikan ukurannya. MCH diperoleh dengan mengalikan kadar Hb 10 kali, lalu membaginya dengan hitung eritrosit. MCH = (hemoglobinx10) : hitung eritrosit Nilai rujukan: - Dewasa: 26 - 34 pg (baca pikogram) - Bayi baru lahir: 33 - 41 pg - Anak usia 1-5 tahun: 23 - 31 pg - Anak usia 6-10 tahun: 22 - 34 pg MCH dijumpai meningkat pada anemia makrositik-normokromik atau sferositosis, dan menurun pada anemia mikrositik-normokromik atau anemia mikrositik-hipokromik.
o

Konsentrasi (MCHC: mean corpuscular hemoglobin concentration atau kadar hemoglobin eritrosit rata-rata) MCHC mengindikasikan konsentrasi hemoglobin per unit volume eritrosit. Penurunan nilai MCHC dijumpai pada anemia hipokromik, defisiensi zat besi serta talasemia. Nilai MCHC dihitung dari nilai MCH dan MCV atau dari hemoglobin dan hematokrit. MCHC = (MCH : MCV) x 100 % atau MCHC = (Hb : Hmt) x 100 % Nilai rujukan: - Dewasa: 32 - 36 %

- Bayi baru lahir: 31 - 35 % - Anak usia 1.5-3 tahun: 26 - 34 % - Anak usia 5-10 tahun: 32 - 36 %
o

Perbedaan ukuran (RDW: RBC distribution width atau luas distribusi eritrosit) RDW adalah perbedaan ukuran (luas) dari eritrosit. RDW adalah pengukuran luas kurva distribusi ukuran pada histogram. Nilai RDW dapat diketahui dari hasil pemeriksaan darah lengkap (full blood count, FBC) dengan hematology analyzer. Nilai RDW berguna untuk memperkirakan terjadinya anemia dini, sebelum nilai MCV berubah dan sebelum terjadi tanda dan gejala. Peningkatan nilai RDW dapat dijumpai pada: anemia defisiensi (zat besi, asam folat, vit B12), anemia hemolitik, anemia sel sabit.

2. Hematologi Lengkap/Hitung Darah Lengkap Hematologi rutin Laju endap darah o Nilai normal dewasa pria < 15 mm/jam pertama, wanita < 20 mm/jam pertama o Nilai normal lansia pria < 20 mm/jam pertama, wanita < 30-40 mm/jam pertama o Nilai normal wanita hamil 18-70 mm/jam pertama o Nilai normal anak < 10 mm/jam pertama LED yang meningkat menandakan adanya infeksi atau inflamasi, penyakit imunologis, gangguan nyeri, anemia hemolitik, dan penyakit keganasan. LED yang sangat rendah menandakan gagal jantung dan poikilositosis. Hitung jenis leukosit o Basofil - 0%-1% (absolut 20-100 sel/mm3) - : inflamasi, leukemia, tahap penyembuhan infeksi atau inflamasi - : stress, reaksi hipersensitivitas, kehamilan, hipertiroid o Eosinofil - 1%-3% (absolut 50-300 sel/mm3) - : alergi, infeksi parasit, penyakit Hodgkin, sarkoidosis, karsinoma metastatik, dan penyakit kulit kronik (autoimun)

- : stress, luka bakar, syok, hiperfungsi adrenokortikal o Neutrofil batang - 3%-5% (absolut 150-500 sel/mm3) o Neutrofil segmen - 50%-70% (absolut 2500-7000 sel/mm3) - : infeksi bakteri, terapi steroid, hemoragi akut - : anemia aplastik, neutropenia siklik, kemoterapi kanker, infeksi virus o Limfosit - 25%-35% (absolut 1750-3500 sel/mm3) - : infeksi virus tertentu (mononukleosis) - : kanker, leukemia, gagal ginjal, SLE, pemberian steroid yang berlebihan o Monosit - 4%-6% (absolut 200-600 sel/mm3) - : infeksi beberapa bakteri (endokarditis bakterial subakut, tuberculosis, dan demam tifus) - : Leukemia limfositik, anemia aplastik Limfositosis dikatakan relatif jika hanya presentase limfosit yang berubah (meningkat), sedangkan dikatakan absolut jika presentase dan jumlah sel per mm3 meningkat.

PEMERIKSAAN SEROLOGI - Ig G : kronis (rekuren) - Ig M : akut (primer) - Pemeriksaan herpes : Menggunakan anti HSV tipe 1 atau 2 (sistem antigen antibodi; antigen : darah/yang terinfeksi, antibody : yang direaksikan/anti HSV) Titer Ig G : kronis (rekuren), Ig M : akut (primer) - Tetap utamakan klinis, biasanya dari tampilan klinis sudah khas dan cukup untuk diagnosis. Bila ragu/untuk memperjelas baru dilakukan pemeriksaan

laboratorium. Sebab pemeriksaan lab mahal dan memberatkan pasien.