BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Pada hari tanggal, telah dipresentasikan portofolio oleh: NamaPeserta : dr.Yutrisa Sasti Anindyarani

Denganjudul/topik : diare akut tanpa dehidrasi Nama Pendamping : dr.Ferry Fadhillah Nama Wahana : RSUD Malingping Banten No. Tanda Tangan 1 2 3 4

No. Nama Peserta Presentasi 1 2 3 4 dr.Septiani Hidianingsih dr.Shinta Pangestu dr.Yesicha Alfath dr.Yurilla Istyaningrum

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya. Pendamping

Topik: Tetanus Tanggal (kasus): 18 April 2014 Tangal presentasi: 30 April 2014 Tempat presentasi: RSUD Malingping Obyektif presentasi: Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka Persenter: dr.Yutrisa Sasti Anindyarani Pendamping: dr.Ferry Fadhillah

Diagnosti k Manajemen Neonatus Bayi

Masalah Istimewa Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi: Pasien anak usia 10 bulan datang dengan mulut kaku sejak 3 hari SMRS

Tujuan: Penegakkan diagnosis dan penatalaksanaan yang tepat serta pencegahan komplikasi yang serius Bahan bahasan: Cara membahas: Tinjauan Pustaka Diskusi Riset Presentasi dan diskusi Kasus Email Audit Pos

Data pasien Data utama untuk bahan diskusi:

Nama : An.A (10bulan )

Nomor Registrasi (RM) : 054759

1. Gambaran Klinis: Pasien datang dengan keluhan mencret sejak 2 hari SMRS. Frekuensi mencret > 3x dalam sehari, dengan konsistensi cair tanpa ampas, tidak disertai darah ataupun lendir, tidak berbau. Selain itu pasien juga muntah-muntah berisi makanan > 3x dalam sehari. Intake pasien sulit, selalu dimuntahkan. Demam (+), rewel (+), menangis (+), buang air kecil tidak ada masalah

2. Riwayat Pengobatan: Pasien belum menjalani pengobatan apapun

3. Riwayat kesehatan/ Penyakit: Riwayat keluhan seperti ini disangkal oleh pasien sebelumnya.

4. Riwayat keluarga: Riwayat keluhan seperti ini pada keluarga pasien disangkal. 5. Riwayat pekerjaan: Pasien belum menjalani pendidikan Datar Pustaka: a. Ikatan Dokter Anak RSCM. Panduan Pelayanan Medis Departemen Ilmu Penyakit Anak : Tetanus. 2007.

b.

Adams, E. B.; Holloway, R.; Thambiran, A. K.; Dessy, S. D.: Usefulness of Intermittent Positive Pressure Respirations in The

Treatment of Tetanus. Lancet 1966;11761180. c. Mardjono, mahar. Neurologi Klinis Dasar. Dian Rakyat, Jakarta:2004. 322. d. Hasil pembelajaran: 1. Diagnosis diare 2. Tatalaksana diare 3. Pencegahan Komplikasi diare

 Subyektif : Pasien datang dengan keluhan mencret sejak 2 hari SMRS. Frekuensi mencret > 3x dalam sehari, dengan konsistensi cair tanpa ampas, tidak disertai darah ataupun lendir, tidak berbau. Selain itu pasien juga muntah-muntah berisi makanan > 3x dalam sehari. Intake pasien sulit, selalu dimuntahkan. Demam (+), rewel (+), menangis (+), buang air kecil tidak ada masalah Objektif. Berdasarkan pemeriksaan didapatkan hasil berupa: Airway: Tidak ada obstruksi saluran napas, pasien menangis dengan lantang Breathing: Respiration Rate (RR): 35x/menit, gerakan teratur Circulating: Frekuensi Nadi (FN): 100 x/m regular Status generalis Keadaan umum GCS Kesadaran : Sakit sedang : E4V5M6 : Compos mentis

Tanda vital Frekuensi nadi Frekuensi napas Suhu : 100 kali / menit : 35 kali / menit : 37,7 0 celcius

Berat badan : 7kg

5

 Mata : CA -/-, SI -/ Hidung : deviasi septum -/-, mukosa edem -/-, secret -/ Mulut : mukosa bibir tidak kering, Tonsil dan faring dalam batas normal Leher : KGB tidak teraba membesar Cor : Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Hasil Pemeriksaan Iktus Cordis tidak terlihat Ictus Cordis di SIC VI Linea Midclavicularis Sinistra Batas atas jantung, SIC III linea parasternalis sinistra Batas jantung bawah, SIC VI linea midclavicularis sinistra Auskultasi Pulmo : Pemeriksaan Inspeksi depan Kanan Kiri Suara Jantung S1S2 reguler, Suara Tambahan (-)

Bentuk dada: pectus excavatum, simetris saat statis dan dinamis.

Inspeksi belakang Palpasi depan Palpasi belakang

Simetris saat statis dan dinamis Vokal fremitus sama kiri dan kanan Vokal fremitus sama kiri dan kanan
6

Perkusi Perkusi belakang

Sonor Sonor Suara napas vesikuler

Sonor Sonor Suara napas vesikuler Rhoncii kasar (-) Wheezing (-) Suara napas vesikuler Rhoncii (-) Wheezing (-)

Auskultasi depan

Rhoncii kasar (-), Wheezing (-) Suara napas vesikuler

Auskultasi belakang Abdomen Inspeksi

Rhoncii (-) Wheezing (-)

Kulit berwarna kuning (-), Sikatrik (-), Dinding perut dan dinding dada sama rata, Ascites (-)

Auskultasi Palpasi Perkusi Ekstremitas

Bising usus (+) meningkat Hepatomegali (-), supel, nyeri tekan sulit dinilai Timpani

Extremitas Superior Dextra

Akral hangat (+), Edema (-); Clubbing Finger (-)

Extremitas Superior Sinistra

Akral hangat (+), Edema (-); Clubbing Finger (-)

7

Extremitas Inferior Dextra Extremitas Inferior Sinistra Status dehidrasi : Anak tampak rewel Mata tidak cekung

Akral hangat (+), Edema (-) Akral hangat (+), Edema (-)

Saat menangis, air mata masih keluar Mukosa bibir tidak kering Turgor perut kembali cepat Buang air kecil tidak ada gangguan

Assessment(penalaran klinis): Berdasarkan data yang diperoleh melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik diagnosis pasien ini adalah tetanus yang mengarah kearah diare akut tanpa dehidrasi. Anamnesis didapatkan pasien anak usia 10 bulan datang dengan keluhan mencret > 3x perhari sejak 2 hari SMRS, dengan konsistensi cair, tanpa darah dan lendir. Disertai pula muntah dengan frekuensi yang sama berisi makanan. Demam (+) intake sulit (+) rewel, tidak bisa tidur. Pada pemeriksaan fisik didapatkan frekuensi pernapasan 35x/menit, frekuensi nadi 100/menit, suhu 37,70 celcius. Terdapat bising usus yang meningkat di area abdomen. Untuk status dehidrasi pasien, didapatkan pasien rewel, tidak tampak letargi. Mukosa bibir tidak kering. Pasien masih menangis dan keluar air mata, turgor perut kembali Tetanus atau Lockjaw merupakan penyakit akut yang menyerang susunan saraf pusat yang disebabkan oleh racun tetanospasmin yang dihasilkan oleh Clostridium Tetani. Penyakit ini timbul jika kuman tetanus masuk ke dalam tubuh melalui luka, gigitan serangga, infeksi gigi, infeksi telinga, bekas suntikan dan pemotongan tali pusat
8

Patogenesis dari tetanus sendiri yaitu toksin dari tempat luka menyebar ke motor endplate dan aksis silinder saraf tepi, kemudian menyebar ke kornu anterior sumsum tulang belakang, akhirnya menyebar ke SSP. Manifestasi terutama disebabkan oleh pengaruh eksotoksin terhadap susunan saraf pusat. Pengaruh tersebut berupa gangguan terhadap inhibisi presinaptik sehingga mencegah keluarnya neurotransmitter inhibisi yaitu GABA dan glisin, maka terjadi eksitasi terus menerus dan spasme. Eksotoksin tetanospasmin pada system saraf autonomy berpengaruf pada saraf simpatis sehingga terjadi gangguan pada pernapasan, metabolism, hemodinamik, hormonal, salurah cerna dan kemih serta neuromuscular. Masa inkubasi tetanus umumnya antara 321 hari, namun dapat singkat hanya 12 hari dan kadangkadang lebih dari 1 bulan. Makin pendek masa inkubasi makin jelek prognosanya. Terdapat hubungan antara jarak tempat invasi Clostridium Cole dan Youngman (1969) membagi tetanus umum atas: Grade 1: ringan Masa inkubasi lebih dari 14 hari Period of onset > 6 hari Trismus positif tetapi tidak berat Sukar makan dan minum tetapi disfagia tidak ada.

Lokalisasi kekakuan dekat dengan luka berupa spasme disekitar luka dan kekakuan umum terjadi beberapa jam atau hari. Grade II: sedang Masa inkubasi 1014 hari Period of onset 3 had atau kurang
9

Trismus ada dan disfagia ada.

Kekakuan umum terjadi dalam beberapa hari tetapi dispnoe dan sianosis tidak ada. Grade III: berat Masa inkubasi < 10 hari Period of onset 3 hari atau kurang Trismus berat Disfagia berat. Kekakuan umum dan gangguan pernapasan asfiksia, ketakutan, keringat banyak dan takikardia.

Diagnosis Diagnosis tetanus dapat diketahui dari pemeriksaan fisik pasien sewaktu istirahat, berupa : 1.Gejala klinik - Kejang tetanic, trismus, dysphagia, risus sardonicus ( sardonic smile ). 2. Adanya luka yang mendahuluinya. Luka adakalanya sudah dilupakan. 3. Kultur: C. tetani (+). 4. Lab : SGOT, CPK meninggi serta dijumpai myoglobinuria

Penatalaksanaan 1) Pengobatan Umum:

10

Isolasi penderita untuk menghindari rangsangan. Ruangan perawatan harus tenang. Perawatan luka dengan Rivanol, Betadin, H202. Bila perlu diberikan oksigen dan kadangkadang diperlukan tindakan trakeostomi untuk menghindari obstruksi jalan napas. Jika banyak sekresi pada mulut akibat kejang atau penumpukan saliva maka dibersihkan dengan pengisap lendir. Makanan dan minuman melalui sonde lambung. Bahan makanan yang mudah dicerna dan cukup mengandung protein dan kalori.

2) Pengobatan Khusus: a. Antibiotik Penisilin prokain 50.000 IU/kg/kali IM tiap 12 jam, atau Ampisilin 150 mg/kg/hari IV dibagi 4 dosis, atau Metronidazol loading dose 15 mg/kg/jam, selanjutnya 7,5 mg/kg tiap 6 jam

b. Netralisasi toksin Anti tetanus serum (ATS) 50.000-100.000 IU, setengah dosis diberikan IM setengahnya IV, dilakukan uji kulit terlebih dahulu Bila tersedia tambahkan human tetanus immunoglobulin (HTIG) 3000-6000 IU IM

c. Antikonvulsan Diazepam 0,1-0,3 mg/kg/kali IV tiap 2-4 jam Dalam keadaan berat, diazepam drip 20 mg/kg/hari, di ICU Dosis pemeliharaan 8mg/kg/hari oral, dibagi 6-8 dosis

11

Plan Diagnosis: Berdasarkan gejala klinis meliputi munculnya keluhan mulut kaku dan sulit dibuka yang menyebabkan pasien sulit untuk makan, kemudian kekakuan pada beberapa anggota tubuh seperti leher dan perut, adanya demam yang tinggi serta sesak napas, serta adanya riwayat luka terbuka sebelumnya yang tidak ditangani, mengarahkan pada diagnosis tetanus pada pasien ini. Pada pemeriksaan fisik pun juga makin memperjelas diagnosis, seperti adanya tampakan wajah Rhisus Sardonicus, trismus, kaku kuduk, perut papan, takikardi, takipneu dan suhu yang febris. Dari beberapa gejala diatas, klasifikasi tetanus yang dialami oleh pasien ini masuk pada kategosi tetanus derajat berat. Hal ini dapat dilihat pertama dari masa inkubasi yang terjadi <10 hari. Jarak antara terjadinya luka dan munculnya serangan sekitar 1 minggu. Selain itu onset penyakit terjadi cukup cepat, skitar 3 hari, terutama jarak antara pertama kali munculnya trismus dengan munculnya kejang umum. Gejala-gejala berat lainnya juga ditemukan seperti trismus berat, disfagia berat, takikardi, takipneu dan juga ditemukan ronki pada lapang paru pasien yang nantinya akan berisiko terjadinya gangguan pernapasan asfiksia. Penatalaksanaan: Pasien ini datang ke IGD dalam kondisi tampak sesak napas dan kesakitan karena kekakuannya di beberapa lokasi tubuh seperti mulut. Penanganan awal yang diberikan yaitu pemberian oksigen nasal kanul secukupnya. Kekakuan pada mulut pasien (trismus) cukup berat, sekitar 3cm ketika diminta untuk membuka mulut, tidak ditemukan juga adanya tanda-tanda obstruksi pernapasan ( banyaknya lendir) . Maka dari itu tidak diperlukan tindakan lain untuk membebaskan jalan napas pasien seperti trakeostomi ataupun penyedotan lendir. Perawatan luka yang menjadi fokal infeksi dari tetanus juga dilakukan. Kondisi pasien yang mengalami disfagia berat selama 3 hari terakhir, menyebabkan asupan makanan pasien tidak ada. Sehingga diperlukan pemasangan NGT. Dalam perawatannya pasien diisolasi. Penatalaksanaan khusus selanjutnya yaitu :
12

IVFD RL 20 tpm mikro Oksigen 3 liter/ menit PCT supp apabila pasien demam ATS 60.000 IU 30.000 IU IM 30.000 IU IV yang berfungsi sebagai penetralisir toksin tetanus Metronidazol 300mg loading dose, selanjutnya 4x150 mg Cefotaxim inj 3x500 mg Diazepam IV 2mg/ 2jam jika kejang Diet makanan cair 8x150 mg

Edukasi: Menjelaskan kepada keluarga bahwa pasien memerlukan perawatan di rumah sakit mengingat kondisi tekanan darah pasien yang terlalu tinggi sehingga membutuhkan pengobatan intensif dan observasi. Apabila kondisi pasien membaik, pasien mulai membiasakan rutin control dan minum obat hipertensi.

13

14

15