STATUS UJIAN

KEDOKTERAN KELUARGA
HERPES ZOSTER
DISUSUN OLEH:
Anastasia Febrianti
0960!000
PE"#I"#ING:
$r% Dina &i'a(anti
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA
PERIODE 6 OKTO#ER ) * NO+E"#ER ,0-
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNI+ERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA
,0-
STATUS KEDOKTERAN KELUARGA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNI+ERSITAS KRISTEN INDONESIA
STATUS PASIEN
Fasilitas Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Kelurahan Malaka Jaya
Nomor Rekam Medis : 2498.M
DATA AD"INISTRASI
Tanggal 24 kto!er 2"#4 $iisi oleh : %nastasia Fe!rianti N&M : "9'""#
Pasien Keterangan
Nama Tn. Monang (.
)mur *2 tahun
%lamat $elima 2+#"" Rt. ""4+"",
Jenis Kelamin -aki'laki
%gama Kristen
Pendidikan (ar.ana
Peker.aan /uru Pensiun 2 tahun
(tatus Perka0inan Menikah Mem1unyai # orang anak
Kedatangan yang ke ' # Pasien datang sendiri
Telah dio!ati se!elumnya 2elum
%lergi o!at Tidak
(istem 1em!ayaran 2PJ(
Data Pe.a(anan
%namnesis 3dilakukan se4ara autoanamnesis5
%. Keluhan )tama
Nyeri daerah 1erut kiri
2. Keluhan Tam!ahan
Panas disertai ruam kemerahan daerah 1erut kiri
6. Ri0ayat Per.alanan Penyakit (ekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri 1ada daerah 1erut se!elah kiri se.ak
kurang le!ih # minggu yang lalu. Nyeri dirasakan se1erti ter!akar disertai
rasa 1anas yang terus'menerus. Menurut 1asien keluhan dirasakan mun4ul
se4ara ti!a'ti!a. Keluhan nyeri dirasakan akan !ertam!ah !ila 1asien
sedang diam atau daerah keluhan tersentuh sesuatu. %0alnya tim!ul rasa
nyeri disertai ruam kemerahan 1ada kulit yang menye!ar dari !agian te1i
1erut se!elah kiri ke arah 1erut de1an dan 1unggung !elakang7
!erkelom1ok menyeru1ai 1ulau'1ulau. )ntuk mengurangi rasa nyeri
1asien hanya !eristirahat sam1ai nyeri hilang dengan sendirinya. (ehari'
hari 1asien seorang 1ensiunan yang senang !erinteraksi dengan tetangga
sekitar dan .uga mem!antu !ersih'!ersih 1eker.aan rumah !ersama
istrinya. Pasien !elum 1ernah mengalami se!elumnya hal se1erti ini maka
ketika mun4ul keluhan7 1asien minum o!at maag karena 1asien mengira
keluhan terse!ut menyeru1ai sakit lam!ung !iasa7 keluhan tidak
!erkurang. Pasien merasa keluhannya se1erti menggan.al dan tidak
nyaman namun 1asien masih da1at tidur se1erti !iasa. Keluhan lain yang
dirasakan 1asien tidak ada7 demam disangkal7 2%2 dan 2%K !iasa7 na8su
makan !iasa. Ri0ayat alergi atau kontak dengan 1enderita yang memiliki
keluhan seru1a disangkal7 ri0ayat darah tinggi dan ken4ing manis
disangkal. $i dalam keluarga 1asien tidak ada anggota keluarga yang
memiliki keluhan yang sama se1erti dengan 1asien dan tidak ada yang
memiliki alergi. Pasien meru1akan anak 1ertama dari dua !ersaudara.
%yah 1asien meninggal saat !erusia 9" tahun karena stroke dan i!u 1asien
saat !erusia *2 tahun karena gagal .antung. Pasien .arang !erolahraga.
Ri0ayat merokok se.ak ($7 minum ko1i dan minum alkohol disangkal.
$. Ri0ayat Penyakit Keluarga
$i dalam keluarga 1asien7 tidak ada anggota keluarga yang memiliki
keluhan yang sama se1erti dengan 1asien dan tidak ada yang memiliki
alergi. Pasien meru1akan anak 1ertama dari dua !ersaudara. %yah 1asien
meninggal saat !erusia 9" tahun karena stroke dan i!u 1asien saat !erusia
*2 tahun karena gagal .antung.
Keterangan:
: laki'laki
: 1erem1uan
: 1asien
: meninggal
DATA ANGGOTA KONTAK SERU"AH
No. Nama )mur (tatus Jenis Kelamin Peker.aan Ri0ayat Penyakit
# (armaida *" tahun &stri Perem1uan /uru (ehat
2 ,: tahun %nak -aki'laki Karya0an (ehat
;. Ri0ayat Penyakit $ahulu
Pasien !elum 1ernah mengalami keluhan se1erti ini se!elumnya. Ri0ayat
alergi atau kontak dengan 1enderita yang memiliki keluhan seru1a
disangkal7 ri0ayat darah tinggi dan ken4ing manis disangkal. Pasien .uga
!elum 1ernah mengalami sakit !erat yang mengaki!atkan dira0at di
rumah sakit.
F. Ri0ayat Perilaku dan Ke!iasaan Pri!adi
Pasien menyukai sekali makan'makanan yang 1edas dan asin. Pasien
.arang !erolahraga. Ri0ayat merokok se.ak ($7 minum ko1i dan minum
alkohol disangkal.
/. Ri0ayat (osial ;konomi
Pasien tinggal dengan istri yang usianya *" tahun. Pasien memiliki # anak
laki'laki dari 1ernikahannya dengan istrinya dan 1ernikahan ini adalah
1ernikahan 1ertama !aik 1ertama 1asien mau1un istri. $ulu istri 1asien
!eker.a se!agai guru di (MP Negeri #:. Namun sekarang7 istri 1asien telah
1ensiun. Pasien tinggal di rumah 1ri!adi dengan 1en4ahayaan sinar
matahari 4uku1 dan <entilasi udara yang 4uku1 terda1at di ruang tamu.
-uas rumah 1asien sekitar #:" m
2
. Pasien memiliki , kamar tidur dengan
<entilasi !aik7 terda1at .uga ruang tamu7 da1ur7 dan # kamar mandi serta
gudang dan teras ke4il. -antai rumah 1asien ter!uat dari keramik7 ata1
rumah ter!uat dari genteng7 langit'langit dalam rumah 1asien nam1ak
tera0at. (um!er air yang digunakan adalah air P%M. =u!ungan sosial
1asien dengan keluarga harmonis dan !aik7 !egitu .uga dengan tetangga
rumah 1asien dan akti8 dalam 1erkum1ulan masyarakat.
PE"ERIKSAAN FISIK
%. Keadaan )mum dan Tanda'tanda <ital termasuk status gi>i
Kesadaran : 6om1osmentis
Keadaan )mum : Tam1ak sakit ringan
Tinggi 2adan : #*, 4m
2erat 2adan : :8 kg
&MT : 22+ 3T25
2
? :8+3#7*,5
2
? 2#788
Kriteria:
' Kurang : @ #87:
' Normal : #87:'2279
' -e!ih : A2,
' Pra !es : 2,'2479
' !ese kelas & : 2:'29.9
' !ese kelas && : A,"
(tatus /i>i : Normal
Tanda Bital :
' Tekanan $arah : #,"+8" mm=g
' Nadi : 88C+menit
' Na8as : 24C+menit
' (uhu : ,*.:
o
6
2. (tatus /eneralis
Ke1ala : Normo4e1hali7 ram!ut hitam dan !e!era1a ram!ut
1utih7 distri!usi merata7 tidak mudah di4a!ut.
Mata : Kon.ungti<a anemis '+'7 sklera ikterik '+'7 re8leC
4ahaya langsung dan tidak langsung D+D7 ukuran 1u1il
,mm+,mm7 isokor7 lensa .ernih+.ernih
Telinga : -iang telinga la1ang+la1ang7 tidak ada serumen7
sekret '+'
=idung : Tidak ada de8ormitas7 liang hidung la1ang+la1ang7
sekret '+'
Tenggorokan : )<ula ditengah7 arkus 8aring simetris7 arkus 8aring
tidak hi1eremis7 tonsil tidak hi1eremis7 T#'T#
/igi dan mulut : ral higienis kesan 4uku1
-eher : K/2 tidak tera!a mem!esar
Paru
&ns1eksi : /erakan dinding dada simetris
Pal1asi : Bokal 8remitus tera!a simetris
Perkusi : Paru kanan dan kiri sonor
%uskultasi : Besikuler kanan dan kiri7 Rh '+'7 Eh '+'
Jantung
&ns1eksi : &ktus kordis tidak terlihat
Pal1asi : &ktus kordis tera!a di &6( B sinistra
Perkusi : 2atas Paru =ati : &6( * garis mid kla<ikula deCtra
2atas Paru -am!ung : &6( : garis aCilaris anterior
sinistra
2atas Jantung kanan : &6( : garis mid kla<ikula deCtra
2atas Jantung kiri : &6( * garis aCilaris anterior
sinistra
Kesan: Tidak ada 1em!esaran .antung
%uskultasi : Normal7 /allo1 3'57 murmur 3'5
%!domen
&ns1eksi : Rata
%uskultasi : 2ising usus 3D57 normal *C+menit
Perkusi : Tim1ani di seluruh la1ang a!domen
Pal1asi : =e1ar dan lien tidak tera!a mem!esar7 NT 3'57
de8en4e mus4ular 3'5
;kstremitas :
%tas : %kral hangat7 6RT@2 detik7 edema 3'57 1ulsasi a.
radialis tera!a kanan dan kiri
2a0ah : %kral hangat7 6RT @2 detik7 edema 3'57 1ulsasi a
dorsalis 1edis tera!a kanan dan kiri
(tatus Neurologis : Re8leks 8isiologis
2ise1s : Kanan F Kiri normal 3DD+DD5
Trise1s : Kanan F Kiri normal 3DD+DD5
%PR : Kanan F Kiri normal 3DD+DD5
KPR : Kanan F Kiri normal 3DD+DD5
Test (ensi!ilitas 3;kstremitas su1erior et in8erior5
Rasa Ra!a : Kanan F Kiri normal 3D+D5
Rasa Nyeri : Kanan F Kiri normal 3D+D5
(uhu : Kanan F Kiri normal 3D+D5
(tatus -okalis : (tatus $ermatologi
-okasi : Perut kiri dan 1unggung kiri
Penye!aran : Regional
2entuk : Tidak teratur
)kuran : Numular
2atas : Tegas
Te1i : Teratur7 akti8
Tengah : Menon.ol7 tidak ada 4entral healing
;8loresensi : ;ritema7 1a1ul dan krusta
6. Pemeriksaan Penun.ang :
Pasien tidak dian.urkan untuk melakukan 1emeriksaan tam!ahan.
PERU"USAN "ASALAH KESEHATAN PASIEN
DIAGNOSTIK HOLISTIK
%. %(P;K P;R(N%-
l Keluhan )tama: Nyeri daerah 1erut kiri
l Kekha0atiran : Pasien kha0atir 1enyakitnya sulit dio!ati dan akan
tim!ul kom1likasi lain
l =ara1an : Pasien !erhara1 agar 1enyakitnya segera sem!uh dan
tidak kam!uh kem!ali
2. %(P;K K-&N&(
l $iagnosa Ker.a : =er1es Goster
l $iagnosa 2anding : Bari4ella
l $iagnosa /i>i : 2aik
6. %(P;K R;(&K &NT;RN%-
l Pasien usia *2 tahun
l Pasien sering !eker.a sera!utan sehingga terkadang kelelahan
$. %(P;K P(&K((&%- K;-)%R/% $%N -&N/K)N/%N
l Pasien tidak ada masalah 1sikososial7 keluarga dan lingkungan
l Pasien hidu1 rukun !ersama istri dan anaknya
;. $;R%J%T F)N/(&N%-
l $era.at satu: Pasien tidak memiliki keter!atasan !erakti8itas dan masih
da1at melakukan 1eker.aan sendiri.
REN/ANA PENATALAKSANAAN
No. Kegiatan Ren4ana &nter<ensi (asaran Eaktu (asaran yang dihara1kan
#. %s1ek Personal E0a.1asi:
Keluhan7
kekha0atiran7 dan
hara1an 1asien
E$12asi:
Mem!erikan
in8ormasi mengenai
1enyakit yang
dialami 1asien7
1enye!a!7 ge.ala
klinis7 1rognosis7
serta
1en4egahannya
Pasien dan
keluarga
1asien
,"
menit
Keluhan 1asien dan
keluarga 1asien da1at
!erkurang.
Kekha0atiran 1asien
dan keluarga 1asien
da1at !erkurang.
Pasien dan keluarga
da1at mengerti
tentang 1enyakit7
1en4egahan dan
1engo!atan atas
1enyakit yang dialami
1asien.
2 %s1ek Klinis
=er1es Goster
E0a.1asi:
Melakukan
1emeriksaan tanda
<ital7 1emeriksaan
8isik umum7 dan
1emeriksaan
dermatologi.
Tera3i
%4y4lo<ir sale1
kulit , C sehari
%s. Me8enamat
3k+15
6TM # C sehari
Bit 2* # C sehari
31engo!atan untuk
: hari5
E$12asi:
Mengin8ormasikan
Pasien # hari Pasien men.alankan
tera1inya dengan !aik dan
sukses
4ara minum o!at7
1emakaian sale1
dan
mengin8ormasikan
untuk men.aga
ke!ersihan 1ri!adi
dan keluarga
,. %s1ek Resiko
&nternal
)sia lan.ut
Ke!iasaan
o<er'
0orking
1asien
Kurangnya
1engetahuan
1asien dan
keluarga
mengenai
her1es >oster
E$12asi:
Mem!erikan
in8ormasi ke
1asien agar
men.aga
kesehatannya
dan mem!eri
tahu tentang
1enyakit yang
sering mun4ul
di usia lan.ut.
Mem!erikan
in8ormasi
mengenai
her1es >oster
!eru1a
1enye!a!7
1en4egahan7
1rognosis dan
1enatalaksanan
Pasien dan
keluarga
,"
menit
Pasien tidak da1at
men4egah dengan
!ertam!ahnya usia
namun 1asien !isa
men.aga agar imun
teta1 sta!il.
Pasien dan keluarga
da1at mengerti
tentang 1enyakit7
1en4egahan dan
1engo!atan atas
1enyakit her1es
>oster.
4. %s1ek
Psikososial7
Keluarga dan
-ingkungan
Pasien tidak
ada masalah
E$12asi:
Teta1 men.alin
hu!ungan !aik
dengan anggota
keluarga
Pasien dan
keluarga
# hari =u!ungan 1asien dengan
keluarga teta1 ter.alin
!aik dan harmonis
1sikososial7
keluarga
dan
lingkungan.
Pasien
hidu1
harmonis
!ersama
keluarga
TINDAK LANJUT DAN HASIL INTER+ENSI
Tanggal &nter<ensi yang dilakukan7 diagnosti4 holisti4 dan ren4ana selan.utnya
Pertemuan ke'#
24 kto!er 2"#4
(aat kedatangan yang 1ertama dilakukan !e!era1a hal yaitu
#. Mem1erkenalkan diri dengan 1asien dan keluarga 1asien.
2. Men.alin hu!ungan yang !aik dengan 1asien.
,. Men.elaskan maksud kedatangan dan meminta 1ersetu.uan 1asien
dengan in8orm 4onsent.
4. Menganamnesa 1asien7 mulai dari identitas sam1ai ri0ayat 1siko'
sosio'ekonomi dan melakukan 1emeriksaan 8isik.
:. Men.elaskan tu.uan tindakan yang akan dilakukan dan
mem1ersia1kan alat yang akan di1ergunakan.
*. Memastikan 1asien telah mengerti tu.uan 1rosedur 1emeriksaan.
9. Meminta 1ersetu.uan 1emeriksaan ke1ada 1ihak 1asien.
8. Mem!uat diagnostik holistik 1ada 1asien.
9. Menge<aluasi 1em!erian 1enatalaksanaan 8armakologis.
Pertemuan ke'2
24 kto!er 2"#4
&nter<ensi yang akan di!erikan:
#. %namnesis dan 1emeriksaan 8isik untuk menge<aluasi 1enyakit
1asien.
2. Mengan.urkan 1emeriksaan le!ih lan.ut a1a!ila keluhan !elum
!erkurang.
,. Mengin8ormasikan 1enye!a! yang da1at menye!a!kan keluhan.
Pertemuan ke',
29 kto!er 2"#4
Melakukan anamnesis untuk menge<aluasi 1enyakit 1asien.
Melakukan 1emeriksaan 8isik dan dermatologi untuk menge<aluasi
1enyakit 1asien.
Menge<aluasi 1engo!atan yang telah di!erikan.
Mengingatkan untuk melakukan 1engo!atan dengan teratur.
Mem!erikan edukasi ke1ada 1asien dan keluarga untuk men.aga
ke!ersihan 1ri!adi se1erti mandi 2 kali dalam satu hari7 ganti
1akaian !ila !erkeringat7 menggunakan alat mandi masing'masing7
tidak saling !ertukar 1akaian7 istirahat 4uku1 dan makan makanan
!ergi>i.
Kesi431.an Penata.a2sanaan Pasien $a.a4 #inaan Perta4a
$iagnostik holistik 1ada saat !erakhirnya 1em!inaan 1ertama :
F. %s1ek Personal:
Keluhan )tama: Nyeri daerah 1erut kiri.
Kekha0atiran: Pasien kha0atir 1enyakitnya sulit dio!ati dan akan
tim!ul kom1likasi lain.
=ara1an: Pasien !erhara1 agar 1enyakitnya segera sem!uh dan tidak
kam!uh kem!ali.
/. %s1ek Klinis:
$iagnosa Ker.a: =er1es Goster
$iagnosa 2anding: Bari4ella
$iagnosa /i>i: 2aik
=. %s1ek Resiko &nternal:
Pasien usia *2 tahun
Pasien sering !eker.a sera!utan sehingga terkadang kelelahan
&. %s1ek Psikososial:
Pasien tidak ada masalah 1sikososial7 keluarga dan lingkungan
Pasien hidu1 rukun !ersama istri dan anaknya
J. $era.at Fungsional:
$era.at satu yaitu 1asien tidak memiliki keter!atasan !erakti8itas dan
masih da1at melakukan 1eker.aan sendiri
Faktor 1endukung terselesaikannya masalah kesehatan 1asien:
Kesadaran !ero!at 4uku1 !aik
Pasien mau mengkonsumsi o!at'o!atan se4ara teratur.
Faktor 1engham!at terselesaikannya masalah 1asien:
Ke!iasaan 1asien yang sering kelelahan !eker.a
Kurangnya 1engetahuan 1asien dan keluarga tentang her1es >oster.
Ren4ana 1enatalaksanaan 1asien selan.utnya:
Memonitor ke!iasaan 1asien untuk men4egah kam!uhan
Teta1 mem!eri semangat 1asien untuk melakukan 1engo!atan dan
mengkonsumsi o!at teratur
Mem!erikan edukasi ke1ada keluarga agar seluruh keluarga !ero!at.
LA"PIRAN
-esi Pasien
Kamar Tidur
Ruang dan Kamar 2elakang
Ruang Makan7 $a1ur dan Kamar Mandi
/udang dan Tem1at 6u4i Piring
Ea0an4ara di Ruang Tamu
Teras Rumah
Tam1ak -uar Rumah