LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. B

Umur

: 48 th

Status

: Sudah menikah

Agama

: Kristen

No RM

: 207410

Tgl MRS

: 3 Juli 2016

Tgl KRS

: 5 Juli 2016

ANAMNESIS
Keluhan Utama : Sesak nafas sejak 2 minggu SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dalam keadaan sadar dengan keluhan sesak nafas sejak 2 minggu SMRS.
Keluhan ini baru pertama kali dirasakan pasien. Pasien mengatakan keluhan sesak
dirasakan saat .??? Dan mengganggu aktivitas. Pasien juga mengeluh kedua kakinya
bengkak. Pasien kemudian dibawa ke RS St. Elisabeth untuk perawatan lebih lanjut.
Riwayat???
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat diabetes (-), hipertensi (+) sejak tahun 2014, asma (-).
Os tidak pernah mengalami hal serupa sebelumnya
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada didalam keluarga yang mengalami keluhan serupa seperti dirasakan oleh
pasien saat ini???
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis:
KU
: Lemah
Kesadaran : Compos Mentis
TD
: 190/100 mmHg
N
: 90 x/menit

RR
S

: 20 x/menit
: 36.5 C

Kepala-Leher
Kepala : Normocepali, bentuk simetris
Mata : Anemis (-/-), ikterik (-/-)
Telinga: Tidak ada secret/bau/perdarahan
Wajah : Simetris, tidak ada kelainan
Leher : Tidak ada pembesaran KGB.
Thoraks
Inspeksi

: Pergerakan dinding dada simetris kanan-kiri, penggunaan otot bantu

nafas (?????????).

Palpasi

: pergerakan dinding dada simetris kanan-kiri.

Perkusi

: sonor pada kedua lapang paru, batas jantung dalam batas normal.

Auskultasi

: Pul : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing +/+?????????

Cor : S1-S2 regular, murmur (-), gallop (-).??????

Abdomen
Inspeksi

: distensi (-), warna kulit dalam batas normal.

Auskultasi

: Bising Usus (+) normal

Perkusi

: Timpani pada seluruh dinding abdomen.

Palpasi

: supel, nyeri tekan epigastrium (+).

Ekstremitas
Akral hangat +/+, edema +/+
Pemeriksaan Fisik Bermakna:
Thoraks
Inspeksi

: Pergerakan dinding dada simetris kanan-kiri, penggunaan otot bantu

nafas (?????????).

Auskultasi

: Pul : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing +/+?????????

Abdomen
Palpasi

: supel, nyeri tekan epigastrium (+).

Ekstremitas
Akral hangat +/+, edema ekstremitas bawah +/+

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium

Hasil

Nilai

Satuan

Rujukan
DARAH
LENGKAP
Hb
Ht
Lekosit
Eritrosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
RDW
MPV
Limfosit
Monosit
Neutrofil
Eosinofil
Basofil
DIABETES
GDS
FAAL HATI
SGOT (AST)
SGPT (ALT)
GINJAL
Ureum
Creatinine
ELEKTROLIT
Natrium
Kalium
Chlorida
PROFIL LEMAK
Cholesterol

12.8
38.6
8.9
4.23
194
91
30.4
33.3
13.7
8.3
29.7
6.2
61
2.7
0.4

11.5-17.0
37-54
4-10
3.8-6.5
150-500
80-100
27-32
32-36
11-16
6-11
20-40
2-8
20-70
1-3
0-1

g/dL
%
10^3/mm3
10^6/mm3
10^3/mm3
um^3
pg
g/dL
%
um^3
%
%
%
%
%

119

70-120

mg/dL

26
27

<40
<41

U/L
U/L

47.9
1.91

10-50
0.5-1.5

mg/dL
mg/dL

141
3.4
106

135-148
3.5-5.3
98-107

Mmol/L
Mmol/L
Mmol/L

175

160-200

Mg/dl

Total
LDL Cholesterol
HDL

121
40

<150
>55

Mg/dl
Mg/dl

Cholesterol
Trigliserida

81

<150

Mg/dl

GINJAL
Asam Urat

ASSESMENT
CHF
HT
PLANNING
Rawat Inap
Diet Jantung II
O2
Posisi Semi Po?????
IVFD Asering 500cc/24jam

9.5

2-6

Mg/dl
Mg/dl

Inj.
Inj.
Inj.
Inj.
FOLLOW UP
Tanggal 3 Juli 2016
S: Sesak nafas (+), Edema ekstremitas bawah (+/+)
O: TTV:
HR

: 88 x/menit

RR

: 20x/menit

: 36,5C

TD

: 130/90 mmHg

SpO2 : 96-97%

A :

CHF
HT
Hiperuricemia
Dyspepsia

P :
Diet Jantung II
Infus Asering 500cc/24jam
O2
Posisi Semi P????
Inj Lasix 3x1amp
Renefar??? 3x1
Tensina 300g 1x1
Digran 0.25g 1x1/2
Inj Panloc 2x1
Inj Lametic 8g 3x1
Reulid 300g 1x1
Tanggal 4 Juli 2016
S: Sesak nafas (+), Edema ekstremitas bawah (+/+)
O: TTV:
HR

: 88 x/menit

RR

: 20x/menit

: 36,5C

TD

: 130/90 mmHg

SpO2 : 96-97%
A :

CHF
HT
Hiperuricemia
Dyspepsia

P :
Diet Jantung II
Infus Asering 500cc/24jam

O2
Posisi Semi P????
Inj Lasix 3x1amp
Renefar??? 3x1
Tensina 300g 1x1
Digran 0.25g 1x1/2
Inj Panloc 2x1
Inj Lametic 8g 3x1
Reulid 300g 1x1
Tanggal 5 Juli 2016
S: Sesak nafas (+), Edema ekstremitas bawah (+/+)
O: TTV:
HR

: 88 x/menit

RR

: 20x/menit

: 36,5C

TD

: 130/90 mmHg

SpO2 : 96-97%
A :

CHF
HT
Hiperuricemia
Dyspepsia

P :
Diet Jantung II
Infus Asering 500cc/24jam
O2
Posisi Semi P????
Inj Lasix 3x1amp
Renefar??? 3x1
Tensina 300g 1x1
Digran 0.25g 1x1/2
Inj Panloc 2x1
Inj Lametic 8g 3x1

Reulid 300g 1x1