BAB I

LAPORAN KASUS

A. IDENTIFIKASI
Nama

: Nurhaedah

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tanggal lahir

: 5 Disember 1962

MRS

: 28/04/2014

Rekam Medis

: 65-91-85

B. ANAMNESIS

Keluhan Utama
Benjolan pada payudara kanan

Riwayat Perjalanan Penyakit

Dialami sejak kurang lebih 3 bulan yang lalu. Benjolan baru dirasakan setelah
membesar seperti telur ayam. Tidak dirasakan nyeri tekan pada daerah
benjolan. Pasien ke Rumah Sakit Umum Daerah Andi Djemma Masamba
untuk mendapatkan rawatan. Disana pasien dibiopsy dan hasilnya adalah
invasive ductal carcinoma mamma, moderate grade. Kemudian pasien di
rujuk ke Rumah Sakit Wahidin.
BAB: Biasa,kuning
BAK: lancar, kuning

Riwayat Penyakit Terdahulu/Lainnya

-

Riwayat trauma (-)

Riwayat penyakit yang lain (-)

Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga (+), adek

Riwayat menikah (+)

Riwayat menyusui (+)

Riwayat melahirkan (+) 4 orang

Riwayat haid pertama usia 12 tahun

Riwayat haid teratur (+)

Riwayat haid terakhir usia 48 tahun

Riwayat penggunaan pil KB (-)

Riwayat batuk lama (-)

C. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
Sakit sedang/ gizi cukup / sadar

Status Vitalis
Tekanan Darah

: 110/70mmHg

Nadi

: 84 x/menit

Pernafasan

: 20 x/menit

Suhu

: 36,5oC

Kepala
Konjungtiva

: Anemis (-)

Sklera

: Ikterus (-)

Bibir

: Tidak ada sianosis

Gusi

: Perdarahan (-)

Mata
pupil bulat, isokor, 2,5mm/2,5mm, RC +/+

Paru
Inspeksi

: Simetris kiri dan kanan

Palpasi

:Nyeri tekan (-), massa tumor (-), fokal fremitus raba

kiri=kanan

Perkusi

: Sonor R=L

Auskultasi

: Bunyi pernapasan vesikuler R=L

Bunyi tambahan: ronkhi -/- Wheezing -/-

Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus cordis teraba di ICS V midclavicularis (S)

Perkusi

: Batas jantung dalam batas normal

Auskultasi

: S1/S2 reguler, murmur (-)

Abdomen
Inspeksi

: Datar, ikut gerak napas

Auskultasi

: Peristaltik (+) kesannormal

Palpasi

: MT(-), NT(-)
Hepar/Lien tidak teraba.

Perkusi

: Timpani

Status Lokalis
Mammae dextra
Inspeksi

tampak bekas luka operasi diatas benjolanpayudara, warna

samadengan sekitar, peau d orange (=) nipple discharge (-)
dimpling (-) retraksi papil(-) luka (-)

Palpasi

Teraba massa pada mamma dextra ukuran 10mm diameter,

batas tidak jelas, mobil (+) konsistensi kenyal. Tidak ada nyeri
tekan

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium 18/3/2014

Pemeriksaan

Hasil

Nilai normal

WBC

6.7

4,00-10,0

RBC

3.85

4,00-6,00

HGB

11.7

12,0-16,0

HCT

36.2

37,0-48,0

PLT

287

150-400

Ureum

21

10-50

Kreatinin

0.50

L(<1,3); P(<1,1)

GOT

25

< 38

GPT

18

< 41

Na

145

136-145

4.3

3,5-5,1

Cl

105

97-111

HbSAg

Non reactive

Non reactive

USG Abdommen
- hepar : ukuran dan echo perenkim dalam batas normal. Tidak tampak
lesi lesinoduler
- pancreas, GB Lien : normal
- kedua ginjal : ukuran dan echo perenkim normal.batu (-) SOL (-)
- VU : Mukosa regular& tidak menebal. Echo batu (-), SOL (-)
- tidak tampaj pembesaran KGB
Kesan : organ organ intraabdominalis dalam batas normal. Tidak
tampak tanda- tanda metastasis pada USG abdomen ini

Sitologi (FNA)
Makroskopik :
Jaringan tumor ukuran 4.3.3 cm, putih kekuningan padar, 1c
Mikroskopik :
Sediaan jaringan tumor mamma menunjukkan sel-sel tumor inti atipik
dengan nucleoli prominen, umumnya bentuk duktus, mitosis cukup
banyak, tumbuh infiltrative ( pleomorfism 2. Mitosis 2, bentuk duktus 2)
Diagnosis :
Invasif Ductal carcinoma Mamma, moderate grade

Foto thorax AP
- Cor dan pulmo baik
- Tidak tampak tanda-tanda metastase pada foto thorax ini

E. RESUME
Perempuan usia 64 tahun, masuk rumah sakit dengan keluhan tumor pada
mamma, sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit. Tumor baru dirasakan
setelah membesar seperti telur ayam. Tidak dirasakan nyeri tekan pada daerah
benjolan. Pertama, pasien ke Rumah Sakit Umum Daerah Andi Djemma
Masamba untuk mendapatkan rawatan. Disana pasien dibiopsy dan hasilnya
adalah invasive ductal carcinoma mamma, moderate grade. Kemudian pasien
di rujuk ke Rumah Sakit Wahidin. BAB: Biasa,kuning. BAK: lancar, kuning.
Riwayat batuk lama tidak ada, riwayat haid kali pertama pada umur 12 tahun,
riwayat haid teratur, riwayat haid terakhir umur 48 tahun, riwayat bernikah
ada, riwayat melahirkan ada, riwayat keluarga dengan penyakit sama ada.

Pemeriksaan Fisis :

Status Generalis
Sakit sedang/ gizi cukup / sadar

Status Vitalis
Tekanan Darah

: 110/70mmHg

Nadi

: 84 x/menit

Pernafasan

: 20 x/menit

Suhu

: 36,5oC

Status Lokalis
Mammae dextra

Inspeksi

tampak bekas luka operasi diatas benjolanpayudara, warna

samadengan sekitar, peau d orange (-) nipple discharge (-)
dimpling (-) retraksi papil(-) luka (-)

Palpasi

Teraba massa pada mamma dextra ukuran 10mm diameter,

batas tidak jelas, mobil (+) konsistensi kenyal. Tidak ada nyeri
tekan

DIAGNOSIS KERJA
Ca mamma Dextra, cT1N0M0
F. PENATALAKSANAAN
Modified redical mastectomy.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
I.

Pendahuluan.
Kanker payudara adalah jenis kanker paling umum yang diderita kaum

wanita. Kaum pria juga dapat terserang kanker payudara namun kemungkinannya
lebih kecil yaitu 1 dari 1000 orang. Secara statistik resiko kanker payudara pada
wanita meningkat pada nullipara, menarche dini, menopause terlambat, dan pada
wanita yang mengalami kehamilan anak pertama di atas usia 30 tahun. Sebanyak
<1%, kanker payudara terjadi pada usia <25tahun, dan insiden meningkat cepat pada
usia >39tahun. Insiden tertinggi dijumpai pada usia 45-50tahun.
Angka kelangsungan hidup penderita kanker payudara yang hidup di
negara maju memiliki insidensi yang tinggi dan prognosis yang baik. Sedangkan di
negara berkembang, insidensi kanker payudara lebih rendah tetapi memiliki
prognosis yang buruk. Angka kelangsungan hidup berkaitan dengan deteksi dan
diagnosis dini sehingga dapat dilakukan terapi yang lebih baik dalam menurunkan
mortalitas, dengan demikian, deteksi dini dan penanganan yang efektif dianggap
merupakan hal yang paling penting untuk menurunkan mortalitas dan morbiditas
akibat kanker payudara.
Insidensi kanker payudara di Indonesia masih rendah. Angka kejadian
disesuaikan dengan umur (menurut populasi dunia)3 di Semarang Jawa Tengah
adalah 18,6 per 100.000 penduduk pada 1985-19895 dibandingkan dengan negara
barat dimana insidensi kanker payudara pada 1985 adalah lebih dari 50%. Kanker
payudara menduduki peringkat ke-2 di Indonesia setelah kanker cervix.
Mayoritas dari lesi yang terjadi pada mammae adalah benigna. Hampir 40%
dari pasien yang mengunjungi poliklinik dengan keluhan pada mammae mempunyai
lesi jinak. Perhatian yang lebih sering diberikan pada lesi maligna karena kanker
payudara merupakan lesi maligna yang paling sering terjadi pada wanita di negara
barat walaupun sebenarnya insidens lesi benigna payudara adalah lebih tinggi
berbanding lesi maligna. Penggunaan mammografi, Ultrasound , Magnetic
Resonance Imaging dan juga biopsi payudara dapat membantu dalam menegakkan
diagnosis lesi benigna pada mayoritas dari pasien.
7

II.

Anatomi
Mammae adalah kelenjar kulit

yang dimodifikasi, terletak di bagian

anterior dan termasuk bagian dari
lateral thoraks. Kelenjar susu yang
bentuknya bulat ini terletak di fasia
pektoralis. Mammae melebar ke arah
superior dari iga dua, inferior dari
kartilago kosta enam dan medial dari
sternum
aksilaris.

serta

lateral

Kompleks

linea

mid-

nipple-areola

terletak diantara kosta empat dan lima.

Terdapat Langer lines pada kompleks
nipple-areola yang melebar ke luar secara sirkumfranse (melingkar). Langer lines ini
signifikan secara klinis kepada ahli bedah dalam menentukan area insisi pada biopsi
mammae.Pada bagian lateral atasnya jaringan kelenjar ini keluar dari lingkarannya
ke arah aksila, disebut penonjolan Spence atau ekor payudara.
Setiap mammae terdiri dari 15-20 lobus kelenjar yang setiap lobus terdiri dari
beberapa lobulus. Setiap lobulus kelenjar masing-masing mempunyai saluran ke
papila mamma yang disebut duktus laktiferus (diameter 2-4 mm). Diantara kelenjar
susu dan fasia pektoralis, juga diantara kulit dan kelenjar tersebut mungkin terdapat
jaringan lemak. Diantara lobulus tersebut ada jaringan ikat yang disebut ligamentum
Cooper yang memberi bentuk untuk mammae.
Vaskularisasi mammae terutama berasal dari (1) cabang arteri mammaria
interna; (2) cabang lateral dari arteri interkostalis posterior; dan (3) cabang dari arteri
aksillaris termasuk arteri torakalis lateralis, dan cabang pectoral dari arteri
torakoakromial.
Aliran limfe dari mammae kurang lebih 75% ke aksila, sebagian lagi ke
kelenjar parasternal, terutama dari bagian yang sentral dan medial dan ada pula
penyaliran yang ke kelenjar interpektoralis. Di aksila terdapat rata-rata 50 (berkisar

dari 10 sampai 90) buah kelenjar getah bening yang berada di sepanjang arteri dan
vena brakialis.
Kelenjar limfe regional dibagi atas :
1. Aksila (ipsilateral) : kelenjar
interpektoral

(Rotters)

dan

kelenjar disepanjang vena aksila

dan dibagi menjadi 3 tahapan
berdasarkan
dengan

hubungannya

muskulus

pektoralis

minor :
a. Tahap I (low-axilla) : kelenjar
limfa

terletak

muskulus

lateral

pektoralis

dari
minor,

terdiri dari kelompok kelenjar

limfa vena aksila, mammaria
eksterna dan scapular.
b. Tahap II (mid-axilla): kelenjar
limfa terletak superficial atau
profunda

dari

muskulus

pektoralis minor, terdiri dari

kelompok

lelenjar

limfa

sentral

dan

interpektoral.

c. Tahap III (apical axilla) : kelenjar limfa terletak medial atau batasan atas dari
muskulus pektoralis minor, terdiri dari kelompok lelenjar limfa subklavikular.
2. Mammaria interna (ipsilateral) : kelenjar limf pada sela iga sepanjang sternum
pada

fasia

endothorasik.

3. Supraklavikular : kelenjar limf pada fossa supraklavikular, segitiga yang dibentuk

dari muskulus omohyoid dan tendon (batas lateral dan superior), vena jugularis
interna (batas medial) dan klavikula serta vena subklavia (batas bawah).
II.d Innervasi
Persarafan kulit mammae diurus oleh cabang pleksus servikalis dan nervus
interkostalis. Jaringan kelenjar mammae sendiri dipersarafi oleh saraf simpatik. Ada

beberapa saraf lagi yang perlu diingat sehubung dengan penyulit paralisis dan mati
rasa pasca bedah, yakni nervus interkostobrakialis, nervus kutaneus brakialis
medialis yang mengurus sensibilitas daerah aksila dan bagian medial lengan atas.
Pada diseksi aksila, saraf ini sukar disingkirkan sehingga sering terjadi mati rasa
pada daerah tersebut. Saraf nervus pektoralis yang menginervasi muskulus pektoralis
mayor dan minor, nervus torakodorsalis yang menginervasi muskulus latissimus
dorsi, dan nervus torakalis longus yang menginervasi muskulus serratus anterior
sedapat mungkin dipertahankan pada mastektomi dengan diseksi aksila.

III.

Fisiologi

Perkembangan dan fungsi payudara dimulai oleh berbagai hormon. Estrogen

diketahui merangsang perkembangan duktus mamilaris. Progesterone memulai
perkembangan lobules-lobulus payudara juga deferensiasi sel epitel. Prolaktin
merangsang laktogenesis.
1.

Perubahan siklik : volume meningkat hampir 50% setelah hari kedelapan

dari silklus

mensruasi.Kongesti vaskuler dan proliferasi lobular berkurang

saat menstruasi
2.

Kehamilan dan laktasi :duktus alveolaris dan lobularis berploriferasi dengan

regresi setelah masa menyusui. Putting dan areola bertyambah gelap dan
kelenjar mantgomery menjadi menonjol, strie tampak.

3.

Monopouse : Lobulus beinvolusi. Lemak menggantikan parenkim.

4.

Penyimpangan: Perkembangan asimetrik atau hipertropi virginal pada anak

perempuan dapat dikoreksi dengan pembedahan setelah dewasa. Ginekomasti
pada anak laki-laki pubertas dapat diperbaiki jika tidak ada regresi atau
kelainanan hormonal.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) adalah suatu teknik pemeriksaan
dimana seorang wanita memeriksa payudaranya sendiri dengan melihat dan
merasakan dengan jari untuk mendeteksi apakah ada benjolan atau tidak pada
payudarany. Pemeriksaan ini dilakukan secara rutin minimal sekali dalam
sebulan dan dianjurkan bagi para wanita mulai usia 20 tahun.

10

Terkadang SADARI dapat mendeteksi kanker yang tidak dapat ditemukan

dengan menggunakan mammografi, meskipun konstribusinya terhadap deteksi
dini pada kanker relatif lebih kecil pada penderita yang asimptomatik. SADARI
juga penting bagi wanita yang tidak melakukan pemeriksaan mammografi secara
teratur dan juga yang belum direkomendasikan untuk melakukan mammografi.
Berdasarkan observasi, 95% wanita mendeteksi sendiri kanker payudara dan
65% mendeteksi kanker tersebut pada stadium awal pada dirinya sendiri.
Dengan begitu dapat dikatakan kanker payudara lebih sering terdeteksi pertama
kali oleh penderitanya sendiri. Selain itu, diperkirakan bahwa dengan melakukan
SADARI dapat mengurangi angka kematian sebanyak 18%.
SADARI dilakukan 3 hari setelah haid berhenti atau 7 hingga 10 hari dari
haid Anda. sebaiknya mulai biasa dilakukan pada sekitar usia 20 tahun, minimal
sekali sebulan.
Berikut merupakan cara melakukan SADARI :
a.

Berdiri di depan cermin. Lihat kedua payudara, perhatikan apakah kedua

payudara simetris dan kalau-kalau ada sesuatu yang tidak biasa seperti
perubahan dalam bentuk payudara, urat yang menonjol, perubahan warna
atau bentuk lain dari biasanya. Dan lihat apakah terdapat perubahan pada
puting, terjadi kerutan, cawak atau pengelupasan kulit. Kemudian perlahanlahan angkatlah kedua lengan ke atas sambil memerhatikan apakah kedua
payudara tetap simetris.

b.

Tetap dalam posisi berdiri, gunakan tangan kiri untuk memeriksa payudara
kanan dengan cara merabanya, dan sebaliknya untuk payudara kiri. Angkat
tangan kiri Anda. Gunakan tiga atau empat empat jari tangan kanan untuk
merasakan payudara sebelah kiri dengan teliti dan menyeluruh. Dimulai dari
ujung bagian luar, tekan dengan bagian jari-jari yang pipih dalam gerakan
melingkar kecil, bergerak perlahan-lahan di sekitar payudara. Anda dapat
memulai pada bagian ujung luar payudara dan secara perlahan-lahan
bergerak ke bagian puting, atau sebaliknya. Yakinlah untuk meraba semua
bagian payudara dan termasuk daerah sekitar payudara dan ketiak, termasuk
bagian ketiak itu sendiri.

11

c.

Dekap tangan Anda di belakang kepala dan tekan tangan Anda ke depan.
Kemudian, tekan tangan Anda erat pada pinggul dan sedikit menunduk ke
depan cermin ketika Anda menarik punggung dan sikut ke depan. Ini akan
melengkapi bagian pemeriksaan payudara di depan cermin.

d.

Rasakan adanya perubahan dengan cara berbaring. Letakkan bantal kecil di

bawah bahu kanan, lengan kanan di bawah kepala. Periksa payudara kanan
dengan tangan kiri dengan meratakan jari-jari secara mendatar untuk
merasakan adanya benjolan. Periksa pula lipatan lengan, batas luar
payudara, dan ke seluruh payudara.

e.

Perhatikan tanda-tanda perdarahan atau keluarnya cairan dari puting susu.

Caranya dengan memencet puting susu dan melihat apakah ada darah atau
cairan yang keluar.

f.

Lakukan hal serupa pada payudara sebelah kiri, yaitu dengan meletakkan
tangan kiri di bawah kepala, lalu gunakan tangan kanan untuk memeriksa
payudara sebelah kiri. Bila Anda mendapati adanya kejanggalan, segeralah
periksakan diri ke dokter.

12

Jenis tes yang baru menyertakan juga tes gen HER2 (human epidermal
growth factor receptor-2) untuk tumor. Gen ini berhubungan dengan pertumbuhan
sel kanker yang agresif. Pasien dikatakan HER2-positif jika pada tumor ditemukan
HER2 dalam jumlah besar. Kanker dengan HER2-positif dikenal sebagai bentuk
agresif dari kanker payudara dan memiliki perkiraan perjalanan penyakit yang lebih
buruk dari pada pasien dengan HER2-negatif. Diperkirakan satu dari empat sampai
lima pasien dengan kanker payudara tahap akhir memiliki HER2-positif.
Age 20-39

> 40

BSE

Monthly

Monthly

Clinc Breast Ex

Ev 3 years

Annualy

Mammography

None

Annualy

13

V. KLASIFIKASI
Untuk klasifikasi kanker payudara kita gunakan sistem TNM, TNM merupakan
singkatan dari "T" yaitu tumor size atau ukuran tumor, "N" yaitu node atau kelenjar
getah bening regional dan "M" yaitu metastasis atau penyebaran jauh. Ketiga faktor
T, N, dan M dinilai baik secara klinis sebelum dilakukan operasi, juga sesudah
operasi dan dilakukan pemeriksaan histopatologi (PA). Pada kanker payudara,
penilaian TNM sebagai berikut:

T (tumor size), ukuran tumor:

o

T 0: tidak ditemukan tumor primer

T 1: ukuran tumor diameter 2 cm atau kurang

T 2: ukuran tumor diameter antara 2-5 cm

T 3: ukuran tumor diameter > 5 cm

T 4: ukuran tumor berapa saja, tetapi sudah ada penyebaran ke kulit

atau dinding dada atau pada keduanya, dapat berupa borok, edema
atau bengkak, kulit payudara kemerahan atau ada benjolan kecil di
kulit di luar tumor utama

N (node), kelenjar getah bening regional (kgb):

o

N 0: tidak terdapat metastasis pada kgb regional di ketiak/aksilla

N 1: ada metastasis ke kgb aksilla yang masih dapat digerakkan

N 2: ada metastasis ke kgb aksilla yang sulit digerakkan

N 3: ada metastasis ke kgb di atas tulang selangka (supraclavicula)

atau pada kgb di mammary interna di dekat tulang sternum

M (metastasis), penyebaran jauh:

o

M x: metastasis jauh belum dapat dinilai

M 0: tidak terdapat metastasis jauh

M 1: terdapat metastasis jauh

Setelah masing-masing faktor T, N, dan M didapatkan, ketiga faktor tersebut

kemudian digabung dan akan diperoleh stadium kanker sebagai berikut:

Stadium 0: T0 N0 M0

Stadium I: T1 N0 M0

Stadium II A: T0 N1 M0/T1 N1 M0/T2 N0 M0

14

Stadium II B: T2 N1 M0 / T3 N0 M0

Stadium III A: T0 N2 M0/T1 N2 M0/T2 N2 M0/T3 N1 M0/T2 N2 M0

Stadium III B: T4 N0 M0/T4 N1 M0/T4 N2 M0

Stadium III C: Tiap T N3 M0

Stadium IV: Tiap T-Tiap N-M1

Berdasarkan pembagian stadium diatas stadium kanker di kelompokkan lagi menjadi

2, sebab terapi yang akan diberikan kepada pasien berbeda pada masing-masing
stadium ini:

Stadium awal : dimulai dari stadium 0 hingga stadium IIIA

Stadium lanjut : dimulai dari stadium IIIA hingga stadium IV

VI. HISTOPATOLOGIS
1. Carcinoma In Situ

Lobular Carcinoma In Situ (LCIS)

Lobular Carcinoma In Situ (LCIS) berasal dari ductus lobular terminal dan
hanya berkembang pada payudara wanita. LCIS dikarakteristik dengan
distensi dan distorsi ductus lobular terminal oleh sel kanker, dimana
membesar namun dengan ratio nucleus dan sitoplasma yang normal.
Gambaran mikroskopis dan makroskopis Ca lobularis invasif sering tidak
dapat dibedakan dengan adenocarcinoma konvensional, variable prognosis
dan survival rate-nya juga hampir sama. Insidensi Ca lobularis belum pasti.
Diduga Ca lobularis in situ merupakan 3 % dari seluruh tumor mammae,
sedangkan jenis infiltratif-nya merupakan 10 % dari semua Ca mammae.

Ductal Carcinoma In Situ (DCIS)

Secara histologis, DCIS dikarakteristik sebagai proliferasi epitel,
menghasilkan pertumbuhan papilla dari ductus lumina. Pada awal
perkembangan, sel kanker tidak menunjukkan pleomorphism, mitosis, atau
atipia, yang memungkinkan sulitnya membedakan antara DCIS dengan
hiperplasia jinak mammae. Sel-sel mempunyai sifat mikroskopik keganasan,
tetapi tidak menginvasi membrane basalis epitel duktus. Jika dibiarkan tanpa
15

diterapi, selalu timbul adenokarsinoma invasive, walaupun waktu untuk

perkembangan neoplasma invasive itu bias diukur dalam tahun atau
dasawarsa

2. Carcinoma Mammae Invasive

Penyakit Paget
Paget disease of the nipple adalah invasi dermis papilla mammae oleh

carcinoma ductal, berupa suatu lesi kronis pada areola dan nipple dengan erupsi
eczematoid, krusta, bersisik, dan hiperemis. Tumor primernya dapat tidak teraba
pada palpasi dan erosi atau krusta sering terkacaukan dengan dermatitis. Angka
kejadiannya adalah sekitar 2 % dari seluruh Ca mammae dan hampir selalu
timbul bersama-sama dengan Ca ductal atau invasive. Gejalanya berupa nyeri,
gatal, panas dan kadang berdarah. Penting sekali untuk dilakukan biopsi papilla
mammae. Penyakit paget harus diterapi sebagai carcinoma ductal invasive,
biasanya masih pada stadium 1.

Carcinoma ductus menginfiltrasi dengan fibrosis produktif

(Infiltrating adenocarcinoma with productive fibrosis)
Neoplasma ini mewakili 75-78 % carcinoma mammae invasive dan disertai

dengan desmoplasia dan fibrosis. Tersering timbul pada wanita usia

perimenopause atau postmenopause (decade VI) sebagai suatu massa soliter,
tidak nyeri, konsistensi keras, berbatas tidak tegas. Carcinoma ini menginfiltrasi
kulit secara diffuse dengan keterlibatan ligamentum Cooper yang menghasilkan
peau dorange atau edema kulit yang luas.

Carcinoma Medullare
Sekitar 3-5 % keganasan mammae, neoplasma ini dianggap berasal dari

ductus yang besar dan ditandai oleh penampilan makroskopik hemorrhagic yang
lunak. Biasanya mobile dan terletak profunda di dalam mammae. Saat diagnosis,
kulit sering tertarik diatas massa sferis besar yang berdiameter lebih dari 3 cm.
Riwayat progresifitas lambat, walaupun tumor dapat membesar dengan cepat,
sekunder terhadap perdarahan atau nekrosis. Hanya kurang dari 20 % kasus Ca
medullare ini yang timbul bilateral dan kurang dari 10 % yang mengandung

16

esterogen dan progesteron reseptor. Carcinoma ini mempunyai 5 year survival

rate lebih baik dibandingkan Ca ductus atau lobolus invasif. Prognosis terpenting
pada Ca medullare adalah keterlibatan metastase ke KGB axillaris.

Comedo carcinoma
Salah satu bentuk Ca invasif yang berasal dari ductus, sekitar 5-10 % dari

semua Ca mammae. Seperti varian in situ nya, ia mempunyai sumbat materi

seperti

pasta

yang

dapat

dikeluarkan

dari

permukaan

neoplasma.

Pertumbuhannya lambat, dapat meluas dalam waktu beberapa tahun. Lesinya

berukutan sekitar 5 cm, yang pada sepertiga pasien dapat metastase ke KGB
axillaris. Pada terapi dini, survival rate 5 dan 10 tahunnya masing-masing 73 %
dan 58 %, setelah mastectomy yang adekuat. Secara makroskopis, tumor ini
berbatas tegas, kenyal, dan berwarna keabu-abuan.

Colloid / mucinous carcinoma

Merupakan suatu adenocarcinoma yang secara tipikal membentuk materi

gelatin yang menjadi bagian utama carcinoma ini. Angka kejadiannya sekitar 2
% dari seluruh Ca mammae. Neoplasma jenis ini mempunyai potensi
pertumbuhan yang lambat dengan metastasis lanjut. Survival rate 5 dan 10
tahunnya masing-masing 73 % dan 59 %. Secara makroskopik tumor ini
berbatas tegas tetapi tidak berkapsul. Bila dipotong, benang materi mukoid
melekat pada scalpel.

Papillary carcinoma
Angka kejadiannya kurang dari 2 % dari seluruh Ca mammae, sering

ditemukan pada usia 70-an, dan mempunyai 5 year survival rate terbaik. Lesi
biasanya kecil, jarang melebihi 2-3 cm dan berbatas tegas. Dapat timbul
nekrosis, perdarahan sentral, dan menghasilkan sekret yang keluar dari papilla.

Tubular carcinoma
Merupakan suatu lesi yang berasal dari ductus, berdiferensiasi baik, yang

digambarkan membentuk tubulus. Ca ini merupakan 2 % dari semua Ca

mammae. Neoplasma jenis ini sering menyerupai Scleroticans adenosis maupun
17

penyakit fibrokistik mammae dan harus dibedakan dari hyperplasia atipik fokal.
Survival rate-nya mendekati 100 %.

VII. TERAPI
Stadium I, II, III awal (stadium operable) sifat pengobatan adalah kuratif.
Pengobatan pada stadium I, II dan IIIa adalah operasi primer, terapi lainnya bersifat
adjuvant. Untuk stadium I dan II pengobatannya adalah radikal mastectomy atau
modified radikal mastectomy dengan atau tanpa radiasi dan sitostatika adjuvant.

Gambar 7. Macam-macam operasi carcinoma mammae

Stadium IIIa terapinya adalah simple mastectomy dengan radiasi dan sitostatika
adjuvant. Stadium IIIb dan IV sifat pengobatannya adalah paliatif, yaitu terutama
untuk mengurangi penderitaan dan memperbaiki kualitas hidup. Untuk stadium IIIb
atau yang dinamakan locally advanced pengobatan utama adalah radiasi dan dapat
diikuti oleh modalitas lain yaitu hormonal terapi dan sitostatika. Stadium IV
pengobatan primer adalah yang bersifat sistemik yaitu hormonal dan khemoterapi.

A. Modified radical mastectomy

Kanker yang besar dan residual setelah adjuvant terapi (khususnya pada
payudara yang kecil), kanker multisentris, dan pasien dengan komplikasi terapi
radiasi merupakan indikasi dilakukannya operasi ini (Zollinger Atlas of Surgical
Operation)

18

Prosedur ini paling banyak digunakan, terdapat 2 bentuk prosedur yang biasa
digunakan oleh para ahli bedah.

Prosedur Patey dan modifikasi dari Scanlon

M. pectoralis mayor tetap dipertahankan sedangkan M. pectoralis minor
dan kelenjar limfe level I, II dan III pada axilla diangkat. Scanlon
memodifikasi prosedur Patey dengan memisahkan tetapi tidak mengangkat
M. pectoralis minor, sehingga kelenjar limfe apical (level III) dapat diangkat
dan saraf pectoral lateral dari otot mayor dipertahankan.

Prosedur yang dibuat oleh Auchincloss

Berbeda dari prosedur Patey, yaitu dengan tidak mengangkat atau
memisahkan M. Pectoralis minor. Modifikasi ini membatasi pengangkatan
komplit dari kelenjar limfe paling atas, Auchincloss menerangkan bahwa
hanya 2 % dari pasien yang memperoleh manfaat dengan adanya
pengangkatan kelenjar limfe sampai level tertinggi. Ini yang membuat
prosedur Auchincloss menjadi prosedur yang paling populer untuk Ca
mammae di Amerika Serikat.

B. Total Mastectomy
Total mastectomy kadang disebut juga dengan simple mastectomy yang
mencakup operasi pengangkatan seluruh mammae, axillary tail dan fascia
pectoralis. Total mastectomy tidak mencakup diseksi axilla dan sering
dikombinasi dengan terapi radiasi post operasi. Prosedur ini didasarkan pada teori
bahwa KGB merupakan sumber suatu barrier terhadap sel-sel Ca mammae dan
seharusnya tidak diangkat, juga ada alasan bahwa terapi radiasi akan dapat
menahan penyebaran sel-sel ganas sebagai akibat trauma operasi.

19

C. Segmental Mastectomy
Berdasarkan cara operasinya, prosedur ini dibagi dalam 3 cara:

Eksisi terbatas hanya mengangkat seluruh tumornya saja. Cara ini tidak
dianjurkan untuk Ca mammae

Eksisi seluruh tumor beserta jaringan mammae yang melekat pada tumor
untuk meyakinkan batas jaringan bebas tumor.

Eksisi seluruh tumor beserta seluruh quadrant mammae yang mengandung

tumor dan kulit yang menutupinya (quadranectomy).
Sebagian besar ahli bedah membatasi segmental mastectomy pada pasien-

pasien dengan tumor yang kecil (<4cm atau dalam beberapa kasus <2 cm).
Mastectomy segmental harus dilanjutkan dengan terapi radiasi karena tanpa
radiasi resiko kekambuhannya tinggi.

D. Hormonal terapi
30-40 % Ca mammae adalah hormon dependen. Pada kanker payudara
dengan reseptor estrogen positif stadium awal, terapi hormonal berperan penting
dalam terapi adjuvant, sebagai terapi tunggal maupun kombinasi dengan
kemoterapi. Pada kanker payudara dengan estrogen dan progesterone reseptor,
sekitar 77% memberikan respon yang positif terhadap terapi hormonal. Untuk
wanita premenopause terapi hormonal berupa terapi ablasi yaitu bilateral
oophorectomy. Untuk post menopause terapinya berupa pemberian obat anti
esterogen, dan untuk 1-5 tahun menopause jenis terapi tergantung dari aktivitas
efek esterogen. Efek esterogen positif dilakukan terapi ablasi, efek esterogen
negative dilakukan pemberian obat-obatan anti esterogen Indikasi pemberian
terapi hormonal adalah bila penyakit menjadi sistemik akibat metastasis jauh.
Biasanya bersifat paliatif dan diberikan sebelum kemoterapi.. Terapi hormonal
berfungsi menrunkan kemampuan estrogen untuk merangsang mikrometastasis
atau sel kanker dorman.
a) Tamoxifen
Tamoxifen merupakan selective estrogen receptor modulator
(SERM), yang mengikat dan menghambat reseptor estrogen di

20

payudara. Sebagai antagonis reseptor, tamoxifen efektif untuk wanita

premenopause dan postmenopause. Tamoxifen memiliki efek
stimulasi reseptor estrogen di jaringan lain, seperti tulang dan
endometrium. Efek samping yang dapat dijumpai pada penggunaan
tamoxifen adalah flushing, perdarahan vagina, discharge, dispareunia,
gejala frekuensi dan urgensi dalam berkemih, dan gangguan mood
atau depresi.
b) Aromatase inhibitor (AI)
AI berfungsi menghambat aromatase, suatu enzim yang berperan
dalam

mengubah

hormon-hormon

steroid

menjadi

estrogen.

Aromatase ditemukan di lemak tubuh, kelenjar adrenal, dan jaringan

payudara, termasuk sel tumornya. Aromatase merupakan sumber
estrogen penting pada wanita postmenopause dan mungkin dapat
menjadi alasan obesitas meningkatkan risiko kanker payudara pada
wanita postmenopause. AI tidak memengaruhi produksi estrogen
ovarium, sehingga hanya efektif pada wanita postmenopause. Ada dua
jenis aromatase inhibitor yaitu irreversible steroidal activators dan
reversible nonsteroidal imidazole-based inhibitors, walaupun kedua
jenis AI ini berfungsi untuk mengganggu langkah terakhir pada
biosintesis esterogen, kedua AI tersebut melakukannya dengan
mekanisme yang berbeda.

irreversible steroidal activators, seperti exemestane, memiliki

struktur androgen dan bersaing dengan androstenedion yang
merupakan substrat aromatase alami, mereka berikatan secara
irreversibel pada daerah katalitik aromatase yang menyebabkan
aktivitas enzim tersebut berhenti sehingga lebih banyak enzim
aromatase yang harus diproduksi untuk melanjutkan biosintesis
yang berhenti. Oleh karena itu, irreversible steroidal activators
sering disebut sebagai inhibitor bunuh diri. Karena struktur steroid
mereka, metabolit exemestane dan 17-hydroexemestane memiliki
potensi untuk menyebakan efek androgenic

21

reversible nonsteroidal imidazole-based inhibitors berinteraksi

dengan bagian sitokrom P450 dari enzim aromatase dan
mengganggu biosintesis estrogen tergantung pada keberadaan
lanjutan dari agen nonsteroid ini. Agen nonsteroid ini termasuk
generasi kedua agen aminoglutethimide dan generasi ketiga agen
anastrozole dan letrozole.

Tujuan dari terapi hormonal adalah untuk menginduksi pengurangan kadar

estrogen pada tumor. Hal ini bisa dicapai dengan :
-

Blockade reseptor dengan menggunakan satu dari selective estrogen

receptor modulators seperti tamoxifen dan toremifene.

Supresi estrogen sintesis dengan aromatase inhibitor (anastrozole,

letrozole, exemestane) pada wanita post menopause, atau dengan LH-RH
analog (goserelin) pada wanita pre menopause.

Ablasi ovarium dengan oophorectomy pada wanita pre menopause.

Penggunaan Tamoxifen memperlihatkan 50% penurunan resiko rekurensi kanker

payudara dan 28% penurunan angka kematian pada kanker payudara.
Ada juga teknologi terbaru untuk pengobatan kanker payudara menggunakan
antibodi monoklonal. Antibodi monoklonal adalah zat yang di produksi oleh sel
gabungan tipe tunggal yang memiliki kekhususan tambahan, ini merupakan
kompenen penting dari sistem kekebalan tubuh, mereka dapat mengenali dan
mengikat antigen yang spesifik. Pada teknologi antibodi monoklonal, sel tumor
yang dapat mereplikasi tanpa henti digabungkan dengan sel mamalia yang
memproduksi antibodi, hasil dari gabungan tersebut menciptakan antibodi
monoklonal yang mana mengenali setiap determinan yang antigen (bagian dari
makro molekul yang dikenali oleh epitope/ sistem kekebalan tubuh). Mereka
menyerang molekul targetnya dan mereka bisa memilah antara epitope yang
sama, selain sangat spesifik mereka juga memberikan landasan untuk
perlindungan melawan patogen. Pada ca mammae salah satu antibodi
monoklonal yang digunakan adalah trastuzumab yang bekerja melawan protein
HER-2, protein yang bertanggung jawab atas pertumbuhan sel kanker payudara

22

pada 15-25% kasus. Penambahan trastuzumab pada kemoterapi terbukti

menurunkan tumbuh kembalinya kanker dan mengurangi angka kematian pada
penderita kanker payudara yang memiliki protein tersebut.

E. Chemoterapy
Terapi ini bersifat sistemik dan bekerja pada tingkat sel. Terutama diberikan
pada Ca mammae yang sudah lanjut, bersifat paliatif, tapi dapat pula diberikan
pada Ca mammae yang sudah dilakukan mastectomy bersifat terapi adjuvant.
Biasanya diberikan kombinasi CMF (Cyclophosphamide, Methotrexate,
Fluorouracil).
Kemoterapi dan obat penghambat hormon seringkali diberikan segera setelah
pembedahan dan dilanjutkan selama beberapa bulan atau tahun. Pengobatan ini
menunda kembalinya kanker dan memperpanjang angka harapan hidup
penderita. Pemberian beberapa jenis kemoterapi lebih efektif dibandingkan
dengan kemoterapi tunggal. Tetapi tanpa pembedahan maupun penyinaran, obatobat tersebut tidak dapat menyembuhkan kanker payudara.
Efek samping dari kemoterapi bisa berupa mual, lelah, muntah, luka terbuka
di mulut yang menimbulkan nyeri atau kerontokan rambut yang sifatnya
sementara. Pada saat ini muntah relatif jarang terjadi karena adanya obat
ondansetron. Tanpa ondansetron, penderita akan muntah sebanyak 1-6 kali
selama 1-3 hari setelah kemoterapi. Berat dan lamanya muntah bervariasi,
tergantung kepada jenis kemoterapi yang digunakan dan penderita. Selama
beberapa bulan, penderita juga menjadi lebih peka terhadap infeksi dan
perdarahan. Tetapi pada akhirnya efek samping tersebut akan menghilang.
Tamoxifen adalah obat penghambat hormon yang bisa diberikan sebagai
terapi lanjutan setelah pembedahan. Tamoxifen secara kimia berhubungan
dengan estrogen dan memiliki beberapa efek yang sama dengan terapisulih
hormon (misalnya mengurangi risiko terjadinya osteoporosis dan penyakit
jantung serta meningkatkan risiko terjadinya kanker rahim). Tetapi tamoxifen
tidak mengurangi hot flashes ataupun merubah kekeringan vagina akibat
menopause.

23

Obat penghambat hormon lebih sering diberikan kepada:

Kanker yang didukung oleh estrogen

Penderita yang tidak menunjukkan tanda-tanda kanker selama lebih dari 2 tahun
setelah terdiagnosis

Kanker yang tidak terlalu mengancam jiwa penderita.

Obat tersebut sangat efektif jika diberikan kepada penderita yang berusia 40
tahun dan masih mengalami menstruasi serta menghasilkan estrogen dalam
jumlah besar atau kepada penderita yang 5 tahun lalu mengalami menopause.
Tamoxifen memiliki sedikit efek samping sehngga merupakan obat pilihan
pertama. Selain itu, untuk menghentikan pembentukan estrogen bisa dilakukan
pembedahan untuk mengangkat ovarium (indung telur) atau terapi penyinaran
untuk menghancurkan ovarium.
Jika kanker mulai menyebar kembali berbulan-bulan atau bertahun-tahun
setelah pemberian obat penghambat hormon, maka digunakan obat penghambat
hormon yang lain.
Aminoglutetimid adalah obat penghambat hormon yang banyak digunakan
untuk mengatasi rasa nyeri akibat kanker di dalam tulang. Hydrocortisone (suatu
hormon steroid) biasanya diberikan pada saat yang bersamaan, karena
aminoglutetimid menekan pembentukan hydrocortisone alami oleh tubuh.

F. Neoadjuvant chemoterapy
Kemoterapi yang diberikan sebelum tindakan bedah ataupun terapi radiasi.
Dengan adanya terapi ini, maka ahli bedah dapat melakukan terapi bedah
konservatif pada Ca mammae stadium lanjut. Tujuan dari terapi ini adalah untuk
menyusutkan tumor yang besar sehingga dapat dilakukan bedah konservatif
untuk mengangkat tumor Tindakan bedah konservatif adalah yang dikenal
dengan nama Breast Conserving Treatment yaitu tindakan bedah dengan hanya
mengangkat tumor yang diikuti diseksi axilla dan radiasi kuratif.

G. Sentinel lymph nodes biopsy

24

Sentinel lymph nodes adalah nodi limfe yang pertama kali dicapai oleh sel
kanker yang bermetastasis pada Ca mammae. Sentinel lymph nodes biopsy
adalah prosedur diagnosis terbaru yang digunakan untuk mengetahui apakah
sudah terdapat metastasis Ca mamme ke kelenjar limfe axilla. sel tumor, maka
selanjutnya tidak perlu lagi mengangkat kelenjar limfe lainnya yang terdapat
pada daerah axilla.

H. Radiation therapy
Diberikan secara teratur selama beberapa minggu setelah dilakukan
lumpectomy atau partial mastectomy dengan tujuan untuk membunuh sel tumor
yang tersisa yang terdapat di dekat area tumor. Radiasi dilakukan tergantung dari
besar tumor, jumlah KGB axilla yang terkena. Kadang terapi radiasi diberikan
sebelum tindakan bedah untuk menyusutkan ukuran tumor yang besar sehingga
mudah untuk diangkat.
Terapi radiasi sangat efektif mengurangi terjadinya rekurensi Ca mammae
pada kedua mammae dan dinding thorax. Tipe terapi radiasi yang paling banyak
digunakan untuk Ca mammae adalah terapi radiasi yang diberikan dari sumber
yang berada diluar tubuh yang dikenal dengan nama external-beam radiation
therapy. Terapi radiasi juga dapat diberikan dengan cara menanamkan pil ke
dalam area tumor (internal radiation therapy).

25