BAGIAN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA

Jl. Salemba Raya 6 telp. 3106976 Jakarta 10430

PROJUSTITIA

Tanggal 11 Januari 2012

Visum et Repertum
No: 1069/ FKUI/ 01/ 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini, Shamalah Kandayah, dokter pada Bagian Ilmu
Kedokteran Forensik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Rumah Sakit Umum Pusat
Nasional Cipto Mangunkusumo Jakarta, atas permintaan tertulis dari Polres Metro Jakarta
Selatan No.Pol: 238/VER/I/2012/RES JP tertanggal sebelas Januari dua ribu dua belas
dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal sebelas Januari dua ribu dua belas, pukul
Sembilan belas waktu Indonesia bagian barat bertempat di ruang instalasi gawat darurat lantai
satu Rumah Sakit Cipto Mangunkusomo telah melakukan pemeriksaan atas korban dengan
nomor registrasi 1069/FKUI/01/2012 yang menurut surat permintaan tersebut adalah : -------Nama

: Ani.------------------------------------------------------------------------------

Jenis Kelamin

: Perempuan ---------------------------------------------------------------------

Umur

: 14 tahun.------------------------------------------------------------------------

Pekerjaan

: Pelajar.---------------------------------------------------------------------------

Alamat

: Jl. Kemang Raya No.XX RT 009.-------------------------------------------

Agama

: Buddha --------------------------------------------------------------------------

Kewarganegaraan

: Indonesia -----------------------------------------------------------------------

Hasil Pemeriksaan: -------------------------------------------------------------------------------1. Perempuan berumur kira-kira empat belas tahun------------------------------------------------Kesadaran baik.---------------------------------- kesadaran kejiwaan cemas.-------------------Tinggi badan seratus empat puluh sentimeter, berat badan tiga puluh kilogram.------------2. Perempuan berpakaian rapi dan terdiri atas:-----------------------------------------------------kaos warna pink, ukuran M.------------------------------------------------------------------------kaos warna biru, ukuran M.-------------------------------------------------------------------------kaos warna kuning, ukuran M.---------------------------------------------------------------------celana jeans warna biru, ukuran dua puluh delapan.--------------------------------------------celana dalam warna kuning, ukuran M.-----------------------------------------------------------

Pada pakaian tidak terdapat robekan.--------------------------------------------------------------kancing/ reseleting tidak ada yang terputus.-----------------------------------------------------benda asing tidak ada.-------------------------------------------------------------------------------bercak darah tidak ditemukan.----------------------------------------------------------------------bercak air mani tidak ditemukan.------------------------------------------------------------------3. Tanda-tanda kelamin sekunder sudah ada berupa: rambut pubis, payudara.-----------------4. Pemeriksaan umum ----------------------------------------------------------------------------------Tekanan darah: delapan puluh/ seratus dua puluh mmHg. Nadi:tujuh puluh lima / menit,
Pernafasan enam belas / menit.---------------------------------------------------------------------Jantung: tidak ditemukan kelainan.---------------------------------------------------------------Paru-paru: tidak ditemukan kelainan.--------------------------------------------------------------Perut: tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------------------------------5. Luka-luka tidak ditemukan pada seluruh bagian tubuh.----------------------------------------6. Pemeriksaan Ginekologik --------------------------------------------------------------------------Mulut alat kelamin (vulva): bentuk biasa, tidak ditemukan adanya kelainan.---------------selaput dara: tidak ditemukan ada robekan.-------------------------------------------------------liang senggama tidak ditemukan adanya kelainan.----------------------------------------------mulut leher rahim tidak ditemukan adanya kelainan.-------------------------------------------7. Pemeriksaan laboratorium
Bahan dari

sel mani

air mani

Mulut alat kelamin

tidak ada

tidak ada

Kuman Gonokokus (GO)

tidak ada

tidak ada

Rambut kelamin

tidak ada

tidak ada

Pakaian

tidak ada

tidak ada

Kesimpulan -------------------------------------------------------------------------------------------Pada perempuan ini tidak ditemukan luka-luka akibat kekerasan.----------------------------Selanjutnya tidak didapatkan tanda-tanda persetubuhan.---------------------------------------Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenar-benarnya dengan
menggunakan keilmuan sebaik-baiknya, mengingat sumpah disesuaikan dengan kitab
Undang-undang Hukum Acara Pidana------------------------------------------------------------Dokter Pemeriksa

Shamalah Kandayah
( NIP 276)