REFLEKSI KASUS

RUPTUR UTERINE
Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Kepaniteraan Klinik
di Bagian Ilmu Obstetri dan Ginekologi

Disusun oleh:
Miftakur Rohmah Sofyan
20090310213
Pembimbing :
dr. Agung Suprihandono, Sp.OG
KEPANITERAAN KLINIK ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
RSUD SALATIGA
2015

BAB I
LAPORAN KASUS
2.1.

Identitas

Nama

: Ny. Hotimah

Nama suami : Tn. Mustakim

Umur

: 34 tahun

Umur

Agama

: Islam

Pekerjaan

: IRT

Alamat

: Kelayan RT.05

MRS tanggal

: 8 Juni 2014

2.2.

: 38 tahun
Agama

Pekerjaan

: Islam
: Buruh

Anamnesis
Keluhan utama :
Keluar darah banyak dari kemaluan
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien mengeluh keluar darah dari kemaluan sejak 4 jam sebelum masuk

rumah sakit, darah keluar berwarna merah, tidak ada gumpalan, sebanyak
2-3 gelas aqua. Sebelumnya saat pagi hari, pasien mengeluh nyeri
pinggang seperti akan mendapat haid, tetapi darah yang keluar tidak
seperti haid biasanya. Sekitar 1 bulan sebelumnya. Pasien ada riwayat
operasi SC di RSUD RSUD Salatiga karena kala II lama. Sejak selesai
operasi hingga sekarang pasien mengaku ada keluar bercak-bercak

berwarna kecoklatan. Os tidak ada mengeluh pusing maupun badan terasa

lemas. Os mengaku ada riwayat demam beberapa hari sebelum masuk
rumah sakit namun sudah sembuh dengan minum parasetamol.
Riwayat penyakit dahulu :
Hipertensi (-), asma (-), diabetes melitus (-) riwayat SC 1 bulan SMRS
Riwayat penyakit keluarga :
Hipertensi (-), asma (-), diabetes melitus (-)
Riwayat perkawinan :
Kawin 1 kali: Selama 4 tahun sejak tahun 2010 sampai tahun sekarang
Riwayat haid :
Menarche

: Umur 13 tahun

Lama

: 7 hari

Siklus

: 28 hari

Riwayat kontrasepsi :
Suntikan 3 bulan selama 6 bulan
Riwayat obstetric :
Para 5, Abortus 0.
No.
1.
2.
3.
2.
2.

2.3.

Tahun
1994
1997
2002
2010
2011

Kehamilan
Cukup bulan
Cukup bulan
Cukup bulan
Cukup bulan
Cukup bulan

Persalinan
SC
Spontan
Spontan
SC
SC

Ditolong
Dokter
Dokter
Dokter
Dokter
Dokter

Pemeriksaan fisik
Keadaan umum

: Tampak lemah

Berat badan

: 65 kg
3

Keterangan
Perempuan, 2500 gr
Perempuan, 3300 gr
Laki-laki, 3300 gr
Perempuan, 3300 gr
Perempuan, 2800 gr

Tinggi badan

: 154 cm

Kesadaran

: Compos mentis

GCS

: 4-5-6

Tanda vital
Tekanan darah

: 110/80 mmHg

Frekuensi nadi

: 92 kali/menit

Frekuensi nafas

: 20 kali/menit

Suhu badan

: 36,5oC

Kepala dan leher

Konjungtiva pucat, sklera tidak ikterik, JVP tidak meningkat, tidak
ada pembesaran KGB.
Toraks
Cor

: S1 S2 tunggal, bising tidak ada.

Pulmo

: Suara nafas vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)

Abdomen
Lihat status ginekologi
Ekstremitas
Akral dingin, edem (-/-), parese (-/-).

2.4.

Status ginekologi
I : Perut tampak cembung
P : Fundus uteri teraba. 3 jari di atas simfisis pubis, massa (-).

Inspekulo

: vulva: radang (-)

Vagina: massa (-) laserasi (-)
Portio: licin
Warna merah muda
Fluksus: tidak aktif

VT

: vagina

: massa (-)

Portio

: konsistensi keras, arah posterior

Pembukaan (-)

Parametrium kanan/kiri: massa (-)

2.5.

Pemeriksaan penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 8 Desember 2011:
Pemeriksaan
Hemoglobin
Leukosit
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
RDW-CV
MCV
MCH
MCHC
Neutrofil %
Limfosit %
Neutrofil #
Limfosit #

2.6.

Hasil
9,9
9.100
4,02
30,2
143.000
16,1
79,4
28.6
36.0
71.7
22.9
8.90
2,80

Rujukan
12-16
4.000-10.500
3,9-5,5
35-45
150.000-450.000
11.5-14.7
80.0-97.0
27.0-32.0
32.0-38.0
50.0-70.0
25.0-40.0
2,5-7,0
1,25-4,0

Satuan
g/dL
/uL
juta/uL
Vol%
/uL
%
Fl
Pg
%
%
%
ribu/uL
ribu/uL

Diagnosis
P5A0 Post SC + MOW hari ke-40 + late HPP e.c. sub involusio uteri +
anemia

2.7.

Penatalaksanaan
Rencana pemeriksaan:

Pemeriksaan laboratorium, darah lengkap, USG

Tindakan:
-

Bedrest
O2 masker 6-8 lpm
IVFD RL dua jalur
Drip oksitosin 2 amp dalam 500 cc RL (24 jam)
Inj. Methergin 1 amp im
Inj. Ceftriaxon 2x1 amp
Tab SF 2x1
Pro transfuse PRC jika HB < 8 g%

Observasi:
-

Keadaan umum dan tanda vital

Tanda-tanda syok

BAB II
PEMBAHASAN DAN ANALISIS MASALAH
A. Pembahasan
Perdarahan pasca persalinan adalah perdarahan atau hilangnya darah 500
cc atau lebih yang terjadi setelah anak lahir. Perdarahan dapat terjadi sebelum,
selama, atau sesudah lahirnya plasenta.
B. Klasifikasi
Menurut waktu terjadinya dibagi atas dua bagian :
1. Perdarahan Pasca Persalinan Dini
(Early Postpartum Haemorrhage, atau Perdarahan Postpartum Primer, atau
Perdarahan Pasca Persalinan Segera). Perdarahan pasca persalinan primer
terjadi dalam 24 jam pertama. Penyebabutama perdarahan pasca persalinan
primer adalah atonia uteri, retensio plasenta, sisa plasenta, robekan jalan lahir
dan inversio uteri. Terbanyak dalam 2 jam pertama.

2. Perdarahan masa nifas (PPH kasep atau Perdarahan Persalinan Sekunder atau
Perdarahan Pasca Persalinan Lambat, atau Late PPH).
Perdarahan pascapersalinan sekunder terjadi setelah 24 jam pertama.
Perdarahan pasca persalinan sekunder sering diakibatkan oleh infeksi,
penyusutan rahim yang tidak baik (subinvolusio uteri) atau sisa plasenta yang
tertinggal.
C. Epidemiologi
1. Insiden7.8
Angka kejadian perdarahan postpartum setelah persalinan pervaginam
yaitu 5-8 %. Perdarahan postpartum adalah penyebab paling umum perdarahan
yang berlebihan pada kehamilan, dan hampir semua tranfusi pada wanita hamil
dilakukan untuk menggantikan darah yang hilang setelah persalinan.
2. Peningkatan angka kematian di Negara berkembang9
Di negara kurang berkembang merupakan penyebab utama dari kematian
maternal hal ini disebabkan kurangnya tenaga kesehatan yang memadai,
kurangnya layanan transfusi, kurangnya layanan operasi.

D. Etiologi
Banyak faktor potensial yang dapat menyebabkan hemorrhage postpartum,
faktor-faktor yang menyebabkan hemorrhage postpartum adalah atonia uteri,
perlukaan jalan lahir, retensio plasenta, sisa plasenta, kelainan pembekuan darah,
subinvolusio uteri4,5
1. Tone Dimished : Atonia uteri

Atonia uteri adalah suatu keadaan dimana uterus gagal untuk berkontraksi
dan mengecil sesudah janin keluar dari rahim. Perdarahan postpartum secara
fisiologis di kontrol oleh kontraksi serat-serat myometrium terutama yang berada
disekitar pembuluh darah yang mensuplai darah pada tempat perlengketan
plasenta. Atonia uteri terjadi ketika myometrium tidak dapat berkontraksi. Pada
perdarahan karena atonia uteri, uterus membesar dan lembek pada palpusi. Atonia
uteri juga dapat timbul karena salah penanganan kala III persalinan, dengan
memijat uterus dan mendorongnya kebawah dalam usaha melahirkan plasenta,
sedang sebenarnya bukan terlepas dari uterus. Atonia uteri merupakan penyebab
utama perdarahan postpartum. Disamping menyebabkan kematian, perdarahan
postpartum memperbesar kemungkinan infeksi puerperal karena daya tahan
penderita berkurang. Perdarahan yang banyak bisa menyebabkan Sindroma
Sheehan sebagai akibat nekrosis pada hipofisis pars anterior sehingga terjadi
insufiensi bagian tersebut dengan gejala : astenia, hipotensi, dengan anemia,
turunnya berat badan sampai menimbulkan kakeksia, penurunan fungsi seksual
dengan atrofi alat-alat genital, kehilangan rambut pubis dan ketiak, penurunan
metabolisme dengan hipotensi, amenorea dan kehilangan fungsi laktasi.
Beberapa hal yang dapat mencetuskan terjadinya atonia meliputi:7-12

Manipulasi uterus yang berlebihan,

General anestesi (pada persalinan dengan operasi ),
Uterus yang teregang berlebihan :
Kehamilan kembar
Fetal macrosomia ( berat janin antara 4500 5000 gram )
Polyhydramnion

Kehamilan lewat waktu,

Portus lama
Grande multipara ( fibrosis otot-otot uterus ),
Anestesi yang dalam
Infeksi uterus ( chorioamnionitis, endomyometritis, septicemia ),
Plasenta previa,
Solutio plasenta,

2. Tissue
a. Retensio plasenta
b. Sisa plasenta
c. Plasenta acreta dan variasinya.
Apabila plasenta belum lahir setengah jam setelah janin lahir, hal itu
dinamakan retensio plasenta. Hal ini bisa disebabkan karena : plasenta belum
lepas dari dinding uterus atau plasenta sudah lepas akan tetapi belum dilahirkan.
Jika plasenta belum lepas sama sekali, tidak terjadi perarahan, tapi apabila terlepas
sebagian maka akan terjadi perdarahan yang merupakan indikasi untuk
mengeluarkannya.
Plasenta belum lepas dari dinding uterus karena :
- kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta ( plasenta adhesiva )
- Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab vilis komalis menembus
desidva sampai miometrium sampai dibawah peritoneum ( plasenta akreta
perkreta )
Plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar
disebabkan oleh tidak adanya usaha untuk melahirkan atau karena salah
penanganan kala III. Sehingga terjadi lingkaran konstriksi pada bagian bawah

uterus yang menghalangi keluarnya plasenta ( inkarserasio plasenta ). Sisa

plasenta yang tertinggal merupakan penyebab 20-25 % dari kasus perdarahan
postpartum.
Penemuan Ultrasonografi adanya masa uterus yang echogenic mendukung
diagnosa retensio sisa plasenta. Hal ini bisa digunakan jika perdarahan beberapa
jam setelah persalinan ataupun pada late postpartum hemorraghe. Apabila
didapatkan cavum uteri kosong tidak perlu dilakukan dilatasi dan curettage.

3. Trauma
Sekitar 20% kasus hemorraghe postpartum disebabkan oleh trauma jalan
lahir
a. Ruptur uterus
b. Inversi uterus
c. Perlukaan jalan lahir
d. Vaginal hematom
Ruptur spontan uterus jarang terjadi, faktor resiko yang bisa menyebabkan
antara lain grande multipara, malpresentasi, riwayat operasi uterus sebelumnya,
dan persalinan dengan induksi oxytosin. Ruptur uterus sering terjadi akibat
jaringan parut section secarea sebelumnya.
Laserasi dapat mengenai uterus, cervix, vagina, atau vulva, dan biasanya
terjadi karena persalinan secara operasi ataupun persalinan pervaginam dengan
bayi besar, terminasi kehamilan dengan vacuum atau forcep, walau begitu laserasi
bisa terjadi pada sembarang persalinan. Laserasi pembuluh darah dibawah mukosa

10

vagina dan vulva akan menyebabkan hematom, perdarahan akan tersamarkan dan
dapat menjadi berbahaya karena tidak akan terdeteksi selama beberapa jam dan
bisa menyebabkan terjadinya syok.
Episiotomi dapat menyebabkan perdarahan yang berlebihan jika mengenai
arteri atau vena yang besar, jika episitomi luas, jika ada penundaan antara
episitomi dan persalinan, atau jika ada penundaan antara persalinan dan perbaikan
episitomi. Perdarahan yang terus terjadi (terutama merah menyala) dan kontraksi
uterus baik akan mengarah pada perdarahan dari laserasi ataupun episitomi.
Ketika laserasi cervix atau vagina diketahui sebagai penyebab perdarahan maka
repair adalah solusi terbaik.
Pada inversion uteri bagian atas uterus memasuki kovum uteri, sehingga
tundus uteri sebelah dalam menonjol kedalam kavum uteri. Peristiwa ini terjadi
tiba-tiba dalam kala III atau segera setelah plasenta keluar.
Inversio uteri dapat dibagi :
- Fundus uteri menonjol kedalam kavum uteri tetapi belum keluar dari ruang
tersebut.
- Korpus uteri yang terbalik sudah masuk kedalam vagina.
- Uterus dengan vagina semuanya terbalik, untuk sebagian besar terletak diluar
vagina.
Tindakan yang dapat menyebabkan inversion uteri ialah perasat crede pada
korpus uteri yang tidak berkontraksi baik dan tarikan pada tali pusat dengan
plasenta yang belum lepas dari dinding uterus. Pada penderita dengan syok

11

perdarahan dan fundus uteri tidak ditemukan pada tempat yang lazim pada kala III
atau setelah persalinan selesai.
Pemeriksaan dalam dapat menunjukkan tumor yang lunak diatas servix uteri
atau dalam vagina. Kelainan tersebut dapat menyebabkan keadaan gawat dengan
angka kematian tinggi ( 15 70 % ). Reposisi secepat mungkin memberi harapan
yang terbaik untuk keselamatan penderita.

4. Thrombin : Kelainan pembekuan darah

Gejala-gejala kelainan pembekuan darah bisa berupa penyakit keturunan
ataupun didapat, kelainan pembekuan darah bisa berupa :
Hipofibrinogenemia,
Trombocitopeni,
Idiopathic thrombocytopenic purpura,
HELLP syndrome ( hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count )
Disseminated Intravaskuler Coagulation,
Dilutional coagulopathy bisa terjadi pada transfusi darah lebih dari 8 unit karena
darah donor biasanya tidak fresh sehingga komponen fibrin dan trombosit sudah
rusak.

5. Subinvolusio uteri
Subinvolusi adalah kegagalan uterus untuk mengikuti pola normal involusi,
dan keadaan ini merupakan salah satu dari penyebab terumum perdarahan
pascapartum. Biasanya tanda dan gejala subinvolusi tidak tampak, sampai kira12

kira 4 hingga 6 minggu pascapartum. Fundus uteri letaknya tetap tinggi di dalam
abdomen/ pelvis dari yang diperkirakan. Keluaran lokia seringkali gagal berubah
dari bentuk rubra ke bntuk serosa, lalu ke bentuk lokia alba. Lokia bisa tetap
dalam bentuk rubra, atau kembali ke bentuk rubra dalam beberapa hari
pacapartum. Lokia yang tetap bertahan dalam bentuk rubra selama lebih dari 2
minggu pascapatum sangatlah perlu dicurigai terjadi kasus subinvolusi. Jumlah
lokia bisa lebih banyak dari pada yang diperkirakan. Leukore, sakit punggung,
dan lokia berbau menyengat, bisa terjadi jika ada infeksi. Ibu bisa juga memiliki
riwayat perdarahan yang tidak teratur, atau perdarahan yang berlebihan setelah
kelahiran.

E. Faktor Resiko
Riwayat hemorraghe postpartum pada persalinan sebelumnya merupakan
faktor resiko paling besar untuk terjadinya hemorraghe postpartum sehingga
segala upaya harus dilakukan untuk menentukan keparahan dan penyebabnya.
Beberapa faktor lain yang perlu kita ketahui karena dapat menyebabkan terjadinya
hemorraghe postpartum :8-11
1. Grande multipara
2. Perpanjangan persalinan
3. Chorioamnionitis
4. Kehamilan multiple
5. Injeksi Magnesium sulfat
6. Perpanjangan pemberian oksitosin

13

F. Patofisiologi
Dalam persalinan pembuluh darah yang ada di uterus terus melebar untuk
meningkatkan sirkulasi ke sana, atoni uteri dan subinvolusi uterus menyebabkan
kontraksi uterus menurun sehingga pembuluh darah pembuluh darah yang
melebar tadi tidak menutup sempurna sehingga perdarahan terjadi tterus menerus.
Trauma jalan lahir seperti epiotomi yang lebar, laserasi perineum, dan rupture
uteri juga menyebabkan perdarahan karena terbukanya pembuluh darah. Penyakit
pada darah ibu misalnya

afibrinogemia atau hipofibrinogemia karena tidak

adanya atau kurangnya fibrin untuk membantu proses pembekuan darah juga
merupakan penyebab dari perdarahan postpartum. Perdarahan yang sulit
dihentikan bisa mendorong pada keadaan shock hemoragik.
G. Diagnosis
Hemorraghe postpartum digunakan untuk persalinan dengan umur
kehamilan lebih dari 20 minggu, karena apabila umur kehamilan kurang dari 20
minggu disebut sebagai aborsi spontan.9
Beberapa gejala yang bisa menunjukkan hemorraghe postpartum :
1. Perdarahan yang tidak dapat dikontrol
2. Penurunan tekanan darah
3. Peningkatan detak jantung
4. Penurunan hitung sel darah merah (hematokrit)
5. Pembengkakan dan nyeri pada jaringan daerah vagina dan sekitar perineum

14

Perdarahan

hanyalah

gejala,

penyebabnya

haruslah

diketahui

dan

ditatalaksana sesuai penyebabnya.(6) Perdarahan postpartum dapat berupa

perdarahan yang hebat dan menakutkan sehingga dalam waktu singkat ibu dapat
jatuh kedalam keadaan syok. Atau dapat berupa perdarahan yang merembes
perlahan-lahan tapi terjadi terus menerus sehingga akhirnya menjadi banyak dan
menyebabkan ibu lemas ataupun jatuh kedalam syok.8
Pada perdarahan melebihi 20% volume total, timbul gejala penurunan
tekanan darah, nadi dan napas cepat, pucat, extremitas dingin, sampai terjadi syok.
Pada perdarahan sebelum plasenta lahir biasanya disebabkan retensio plasenta
atau laserasi jalan lahir, bila karena retensio plasenta maka perdarahan akan
berhenti setelah plasenta lahir. Pada perdarahan yang terjadi setelah plasenta lahir
perlu dibedakan sebabnya antara atonia uteri, sisa plasenta, atau trauma jalan lahir.
Pada pemeriksaan obstretik kontraksi uterus akan lembek dan membesar jika ada
atonia uteri. Bila kontraksi uterus baik dilakukan eksplorasi untuk mengetahui
adanya sisa plasenta atau laserasi jalan lahir.
Berikut

langkah-langkah sistematik

untuk mendiagnosa perdarahan

postpartum.8
1. Palpasi uterus : bagaimana kontraksi uterus dan tinggi fundus uteri
2. Memeriksa plasenta dan ketuban : apakah lengkap atau tidak
3. Lakukan ekplorasi kavum uteri untuk mencari :
a. Sisa plasenta dan ketuban
b. Robekan rahim
c. Plasenta succenturiata

15

4. Inspekulo : untuk melihat robekan pada cervix, vagina, dan varises yang pecah.
5. Pemeriksaan laboratorium : bleeding time, Hb, Clot Observation test dan lainlain.

H. Pencegahan dan Manajemen

1. Pencegahan Perdarahan Postpartum
Perawatan masa kehamilan
Mencegah atau sekurang-kurangnya bersiap siaga pada kasus-kasus yang
disangka akan terjadi perdarahan adalah penting. Tindakan pencegahan tidak saja
dilakukan sewaktu bersalin tetapi sudah dimulai sejak ibu hamil dengan
melakukan antenatal care yang baik. Menangani anemia dalam kehamilan adalah
penting, ibu-ibu yang mempunyai predisposisi atau riwayat perdarahan
postpartum sangat dianjurkan untuk bersalin di rumah sakit.(4)
Persiapan persalinan7
Di rumah sakit diperiksa keadaan fisik, keadaan umum, kadar Hb, golongan
darah, dan bila memungkinkan sediakan donor darah dan dititipkan di bank darah.
Pemasangan cateter intravena dengan lobang yang besar untuk persiapan apabila
diperlukan transfusi. Untuk pasien Sangat dianjurkan pada pasien dengan resiko
perdarahan postpartum untuk menabung darahnya sendiri dan digunakan saat
persalinan.
Persalinan7
Setelah bayi lahir, lakukan massae uterus dengan arah gerakan circular atau
maju mundur sampai uterus menjadi keras dan berkontraksi dengan baik. Massae

16

yang berlebihan atau terlalu keras terhadap uterus sebelum, selama ataupun
sesudah lahirnya plasenta bisa mengganggu kontraksi normal myometrium dan
bahkan mempercepat kontraksi akan menyebabkan kehilangan darah yang
berlebihan dan memicu terjadinya perdarahan postpartum.
Kala tiga dan Kala empat7,13,14
Uterotonika dapat diberikan segera sesudah bahu depan dilahirkan.
Beberapa penelitian memperlihatkan penurunan insiden perdarahan postpartum
pada pasien yang mendapat oksitosin setelah bahu depan dilahirkan, tidak
didapatkan peningkatan insiden terjadinya retensio plasenta. Hanya saja lebih baik
berhati-hati pada pasien dengan kecurigaan hamil kembar apabila tidak ada USG
untuk memastikan. Pemberian oksitosin selama kala tiga terbukti mengurangi
volume darah yang hilang dan kejadian perdarahan postpartum sebesar 40%.
Pada umumnya plasenta akan lepas dengan sendirinya dalam 5 menit
setelah bayi lahir. Usaha untuk mempercepat pelepasan tidak ada untungnya justru
dapat menyebabkan kerugian. Pelepasan plasenta akan terjadi ketika uterus mulai
mengecil dan mengeras, tampak aliran darah yang keluar mendadak dari vagina,
uterus terlihat menonjol ke abdomen, dan tali plasenta terlihat bergerak keluar dari
vagina. Selanjutnya plasenta dapat dikeluarkan dengan cara menarik tali pusat
secra hati-hati. Segera sesudah lahir plasenta diperiksa apakah lengkap atau tidak.
Untuk manual plasenta ada perbedaan pendapat waktu dilakukannya manual
plasenta. Apabila sekarang didapatkan perdarahan adalah tidak ada alas an untuk
menunggu pelepasan plasenta secara spontan dan manual plasenta harus dilakukan
tanpa ditunda lagi. Jika tidak didapatkan perdarahan, banyak yang menganjurkan

17

dilakukan manual plasenta 30 menit setelah bayi lahir. Apabila dalam pemeriksaan
plasenta kesan tidak lengkap, uterus terus di eksplorasi untuk mencari bagianbagian kecil dari sisa plasenta.
Lakukan pemeriksaan secara teliti untuk mencari adanya perlukaan jalan
lahir yang dapat menyebabkan perdarahan dengan penerangan yang cukup. Luka
trauma ataupun episiotomi segera dijahit sesudah didapatkan uterus yang
mengeras dan berkontraksi dengan baik.
2. Manajemen Perdarahan Postpartum
Tujuan utama pertrolongan pada pasien dengan perdarahan postpartum
adalah menemukan dan menghentikan penyebab dari perdarahan secepat
mungkin.7,9
Terapi pada pasien dengan hemorraghe postpartum mempunyai 2 bagian
pokok :9
a. Resusitasi dan manajemen yang baik terhadap perdarahan
Pasien dengan hemorraghe postpartum memerlukan penggantian cairan dan
pemeliharaan volume sirkulasi darah ke organ organ penting. Pantau terus
perdarahan, kesadaran dan tanda-tanda vital pasien.
Pastikan dua kateler intravena ukuran besar (16) untuk memudahkan
pemberian cairan dan darah secara bersamaan apabila diperlukan resusitasi cairan
cepat.
Pemberian cairan : berikan normal saline atau ringer lactate
Transfusi darah : bisa berupa whole blood ataupun packed red cell

18

Evaluasi pemberian cairan dengan memantau produksi urine (dikatakan perfusi

cairan ke ginjal adekuat bila produksi urin dalam 1jam 30 cc atau lebih)
b. Manajemen penyebab hemorraghe postpartum
Tentukan penyebab hemorraghe postpartum :
Atonia uteri
Periksa ukuran dan tonus uterus dengan meletakkan satu tangan di fundus
uteri dan lakukan massase untuk mengeluarkan bekuan darah di uterus dan
vagina. Apabila terus teraba lembek dan tidak berkontraksi dengan baik perlu
dilakukan massase yang lebih keras dan pemberian oksitosin.
Pengosongan kandung kemih bisa mempermudah kontraksi uterus dan
memudahkan tindakan selanjutnya. Lakukan kompres bimanual apabila
perdarahan masih berlanjut, letakkan satu tangan di belakang fundus uteri dan
tangan yang satunya dimasukkan lewat jalan lahir dan ditekankan pada fornix
anterior. Pemberian uterotonika jenis lain dianjurkan apabila setelah pemberian
oksitosin dan kompresi bimanual gagal menghentikan perdarahan, pilihan
berikutnya adalah ergotamine.
Sisa plasenta
Apabila kontraksi uterus jelek atau kembali lembek setelah kompresi
bimanual ataupun massase dihentikan, bersamaan pemberian uterotonika lakukan
eksplorasi. Beberapa ahli menganjurkan eksplorasi secepatnya, akan tetapi hal ini
sulit dilakukan tanpa general anestesi kecuali pasien jatuh dalam syok. Jangan
hentikan pemberian uterotonika selama dilakukan eksplorasi. Setelah eksplorasi

19

lakukan massase dan kompresi bimanual ulang tanpa menghentikan pemberian

uterotonika.
Pemberian antibiotik spectrum luas setelah tindakan ekslorasi dan manual
removal. Apabila perdarahan masih berlanjut dan kontraksi uterus tidak baik bisa
dipertimbangkan

untuk

dilakukan

laparatomi.

Pemasangan

tamponade

uterrovaginal juga cukup berguna untuk menghentikan perdarahan selama

persiapan operasi
Trauma jalan lahir
Perlukaan jalan lahir sebagai penyebab pedarahan apabila uterus sudah
berkontraksi dengan baik tapi perdarahan terus berlanjut. Lakukan eksplorasi jalan
lahir untuk mencari perlukaan jalan lahir dengan penerangan yang cukup.
Lakukan reparasi penjahitan setelah diketahui sumber perdarahan, pastikan
penjahitan dimulai diatas puncak luka dan berakhir dibawah dasar luka. Lakukan
evaluasi perdarahan setelah penjahitan selesai.
Hematom jalan lahir bagian bawah biasanya terjadi apabila terjadi laserasi
pembuluh darah dibawah mukosa, penetalaksanaannya bisa dilakukan incise dan
drainase. Apabila hematom sangat besar curigai sumber hematom karena
pecahnya arteri, cari dan lakukan ligasi untuk menghentikan perdarahan.
Gangguan pembekuan darah
Jika manual eksplorasi telah menyingkirkan adanya ruptur uteri, sisa
plasenta dan perlukaan jalan lahir disertai kontraksi uterus yang baik mak
kecurigaan penyebab perdarahan adalah gangguan pembekuan darah. Lanjutkan
dengan pemberian product darah pengganti ( trombosit,fibrinogen).

20

Terapi pembedahan
o Laparatomi
Pemilihan jenis irisan vertical ataupun horizontal adalah tergantung
operator.

Begitu

masuk

bersihkan

darah

bebas

untuk

memudahkan

mengeksplorasiuterus dan jaringan sekitarnya untuk mencari tempat ruptur uteri

ataupun hematom. Reparasi tergantung tebal tipisnya ruptur. Pastikan reparasi
benarbenar menghentikan perdarahan dan tidak ada perdarahan dalam karena
hanya akan menyebabkan perdarahan keluar lewat vagina. Pemasangan drainase
apabila perlu. Apabila setelah pembedahan ditemukan uterus intact dan tidak ada
perlukaan ataupun ruptur lakukan kompresi bimanual disertai pemberian
uterotonika.
o Ligasi arteri
Ligasi uteri uterine
Prosedur sederhana dan efektif menghentikan perdarahan yang berasal dari uterus
karena uteri ini mensuplai 90% darah yang mengalir ke uterus. Tidak ada
gangguan aliran menstruasi dan kesuburan.
Ligasi arteri ovarii
Mudah dilakukan tapi kurang sebanding dengan hasil yang diberikan
Ligasi arteri iliaca interna
Efektif mengurangi perdarahan yany bersumber dari semua traktus genetalia
dengan mengurangi tekanan darah dan sirkulasi darah sekitar pelvis. Apabila tidak
berhasil menghentikan perdarahan, pilihan berikutnya adalah histerektomi.
o Histerektomi

21

Merupakan tindakan kuratif dalam menghentikan perdarahan yang berasal dari

uterus. Total histerektomi dianggap lebih baik dalam kasus ini walaupun subtotal
histerektomi lebih mudah dilakukan, hal ini disebabkan subtotal histerektomi
tidak begitu efektif menghentikan perdarahan apabila berasal dari segmen bawah
rahim, servix,fornix vagina.
Referensi pemberian uterotonika :8
1. Pitocin
a. Onset in 3 to 5 minutes
b. Intramuscular : 10-20 units
c. Intravenous : 40 units/liter at 250 cc/hour
2. Ergotamine ( Methergine )
a. Dosing : 0.2 mg IM or PO every 6-8 hour
b. Onset in 2 to 5 minutes
c. Kontraindikasi
Hypertensi
Pregnancy Induced hypertntion
hypersensitivity
3. Prostaglandin ( Hemabate )
a. Dosing : 0.25 mg Intramuscular or intra myometrium
b. Onset < 5 minutes
c. Administer every 15 minutes to maximum of 2 mg
4. Misoprostol 600 mcg PO or PR
I.

22

BAB IV
PEMBAHASAN

Pada kasus ini, pasien datang dengan keluhan keluar darah dari kemaluan
4 jam sebelum masuk RS, darah yang keluar berwarna merah, tidak
menggumpal sebanyak 2-3 gelas aqua, pasien mengaku ada riwayat operasi SC
1 bulan sebelumnya. Hal ini sesuai dengan kriteria diagnosis dari perdarahan
pasca persalinan yaitu keluar darah sebanyak lebih dari 500 cc. Os mengalami
perdarahan >24 jam pasca melahirkan, maka dapat digolongkan sebagai late HPP.
Os memiliki riwayat demam yang terjadi
Faktor resiko terjadinya HPP pada pasien diantaranya adalah grande multi
para yaitu merupakan kehamilan ke 5 dan kala II lama yang menjadi alasan
dilakukannya SC pada pasien ini.
Pada pemeriksaan fisik pasien, didapatkan tanda vital dalam batas normal,
status generalis dalam batas normal, status ginekologi didapatkan perut tampak
mencembung, fundus uteri teraba 3 jari di atas simfisis, tidak teraba massa, pada
pemeriksaan inspekulo tidak didapatkan adanya laserasi vagina, portio licin dan
fluksus yang tidak aktif, pada pemeriksaan VT tidak didapatkan adanya massa,
portio konsistensi keras arah posterior, tidak ada pembukaan. Dari hasil
laboratorium darah rutin yang dilakukan, didapatkan kada Hb 9,9 g/dL, leukosit
9100, eritrosit 4,02 juta, hematokrit 30,2 vol%, trombosit 143 ribu.

23

Tindakan perawatan yang dilakukan pada kasus ini, dengan memberikan

terapi berupa obat dan tirah baring. Beberapa obat yang digunakan bertujuan
untuk mencegah terjadinya perdarahan yang berulang, sehingga diharapkan terjadi
proses penyembuhan luka yang baik. Obat-obatan yang diberikan antara lain drip
oksitosin, metergin, ceftriaxon dan tablet besi
Oksitosin dan methergin merupakan obat uterotonika yang memicu uterus
agar bisa berkontraksi dengan baik. Oksitosin bekerja untuk menigkatkan
motilitas uterus dengan merangsang kontraksi otot polos uterus. Oksitosin,
alkaloid ergot, dan beberapa prostaglandin adalah obat obat dalam golongan ini.
Ketika efek oksitosin alami tidak cukup atau bila ada indikasi medis untuk
menginduksi persalinan, dipakai oksitosin sintetik dan beberapa prostaglandin.
Methergin merupakan bagian dari alkaloid ergot dan oksitoksik yang merangsang
kontraksi uterus, juga merupakan vasokonstriktor pembuluh darah dan agonis otot
polos serta meningkatkan kontraksi dari otot uterus dan sering digunakan untuk
mencegah dan mengontrol perdarahan saat dan sesudah persalinan.
Pasien juga diberikan diberikan tablet besi berupa sulfasferosus untuk
membantu pembentukan sel darah merah dari dalam tubuh. Ceftriaxon digunakan
sebagai antibiotik spektrum luas yang digunakan karena salah satu faktor
penyebab terbanyak terjadinya subinvolusi uterus adalah karena infeksi.

24

BAB IV
PENUTUP

Telah dilaporkan kasus seorang wanita berusia 34 tahun dengan diagnosis

P5A0 Post SC + MOW hari ke-40 + late HPP e.c. sub involusio uteri + anemia.
Pasien ini telah dirawat oleh Bagian Kebidanan dan Penyakit Kandungan RSUD
Ulin Banjarmasin selama 3 hari dari tanggal 8 sampai tanggal 10 Desember 2011.
Pasien telah diberikan terapi berupa bedrest, infus RL, ceftriaxon, oksitosin,
metergin dan tablet besi. Kondisi pasien telah mengalami perbaikan dan pasien
meminta pulang APS.

25

DAFTAR PUSTAKA
1. Wiknjosastro H. Ilmu kebidanan. Jakarta: Tridasa printer. 2006
2. Ilmu Kebidanan, editor Prof.dr. Hanifa Wiknjosastro, SpOg, edisi Ketiga
cetakan Kelima,Yayaan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta 1999
3. Williams Obstretics 21 st Ed: F.Gary Cunningham (Editor), Norman F.Grant
4. MD,Kenneth J,.,Md Leveno, Larry C.,Iii,Md Gilstrap,John C.,Md Hauth,
Katherine D.,Clark,Katherine D.Wenstrom,by McGraw-Hill Profesional
(April 27,2001)
5. Gabbe : Obstretics Normal and Problem Pregnancies,4 th ed.,Copyright
2002 Churchil Livingstone, Inc.
6. Prof.Dr.Rustam Mochtar, MPH, Sinopsis Obstretis, edisi 2 jilid 1, Editor Dr.
Delfi Lutan, SpOG
7. Kapita Selekta Kedokteran Edisi ke tiga Jilid Pertama , Editor Arif Mansjoer ,
Kuspuji Triyanti, Rakhmi Savitri , Wahyu Ika Wardani , Wiwiek Setiowulan.
8. Padhye, SM. Ruptur uterus in primigravida : morbidity and mortality.
Kathmandu University Medical Journal 2007; 5: 492-496
9. Yalda MA, Munib A. Uterine ruptur in Dhuk, Iraq. La Revue de Sant de la
Mditerrane orientale 2009; 5: 1272-1277
10. Ezechi OC, Mabayoje P,Obiesie LO. Rupturd uterus in South Western
Nigeria : a reappraisal. Singapore Med J 2004; 45: 113-116
11. Suharto, Wibowo A, Tobing S, et al. Pedoman diagnosis dan terapi
Bagian/SMF Obstetri dan Ginekologi. (Sutarinda Z). Banjarmasin:
Bagian/SMF Obstetri dan Ginekologi RSUD Ulin; 2010
12. Suharto, Wibowo A, Tobing S, et al. Kegawatdaruratan obstetri dan
ginekologi. Banjarmasin: Bagian/SMF Obstetri dan Ginekologi RSUD Ulin;
2010
13. Mochtar R. Sinopsis Obstetri Jilid 2. Jakarta: EGC. 1998
14. Nahum GG, Pham KQ. Ruptur uteri in pregnancy.2010. Available at:
http://www.eMedicine/medscape.htm.
15. Jocoy S. Hysterectomy.2006. available at:http;//www.healthwise/seon
healthcare network.htm.
16. Sibuea D. Maternal And Fetal Complications Of Cesarean Deliveries. 2006.
Available at:http://USU e-jurnal.htm.
17. Mteta KA, Mbwambo J, Mvungi M. Iatrogenic ureteric and bldder injuri in
obstetric ang gynaecologic surgeries. East African Medical Journal 2008; 83:
79-83

26