Sistem Urogenital

Modul Tutorial IV

Kelompok 4
Tutor : dr. Prabowo Soemarto, Sp.PA.
Ketua

: Deni Nelissa

(2013730133)

Sekretaris

: Nabilla Rahmawati

(2013730159)

Anggota

: Citra Anestya

(2013730132)

Dyoza Ashara Cinnamon

(2013730139)

Fikri Akbar Alfarizi

(2013730143)

Fitria Dwi Ambarini

(2013730145)

M. Zetvandi Ibrahim

(2013730151)

Nadira Juanti Pratiwi

(2013730160)
Putri Dina Indrisia

(2013730165)

RR. Hestin Diah Prasanty

(2013730172)

Sabrina Qurrotaayun

(2013730173)

Universitas Muhammadiyah Jakarta

1

2015
BAB I
PENDAHULUAN

TUJUAN PEMBELAJARAN
Setelah selesai proses diskusi ini mahasiswa mampu menjelaskan penyakit-penyakit yang
menyebabkan kesulitan berkemih, gejala-gejala klinis, factor penyebab, patomekanisme, cara
menegakkan diagnosis, melakukan penatalaksanaan/terapi, mengetahui komplikasi, prognosa,
dan aspek epidemiologi penyakit-penyakit yang menyebabkan kesulitan berkemih.
SASARAN PEMBELAJARAN
Setelah pembelajaran diskusi tutorial dengan modul ini mahasiswa diharapkan mampu :
A. Menjelaskan penyakit-penyakit yang menyebabkan kesulitan berkemih.
B. Menjelaskan tentang patomekanisme terjadinya penyakit-penyakit yang menyebabkan
kesulitan berkemih :
2.1 Menguraikan struktur anatomi, histologi, dan histopatologi dari sistem uropoetika.
2.2 Menyebutkan fungsi masing-masing bagian dari nefron, fungsi sel-sel juxta
glomerulosa dalam rennin angiotensin system.
2.3 Menjelaskan factor-faktor yang mempengaruhi GFR, prinsip hokum starling pada
filtrasi ginjal, dan dapat menghitung GFR.
2.4 Menjelaskan mekanisme dan proses reabsorbsi dan sekresi di tubulus, mengapa ada
zat yang mempunyai Tmax, peranan hormone aldosteron dan ADH pada reabsobsi,
pengaturan reabsorbsi dan sekresi di tubulus, counter current mechanism, proses
reabsorbsi dan sekresi pada keadaan tertentu seperti dehidrasi dan overdehidrasi.
2.5 Menjelaskan biokimia urine dan kompensasi ginjal dalam keseimbangan asam basa.
2.6 Menjelaskan factor penyebab penyakit kesulitan berkemih.
2.7 Menjelaskan hubungan antara penyebab, respon, dan perubahan jaringan pada
atogenesis terjadinya penyakit kesulitan berkemih.
C. Menjelaskan tentang gejala-gejala klinik dari penyakit kesulitan berkemih.
2

D. Menjelaskan tentang cara menegakkan diagnosis dari penyakit kesulitan berkemih.

4.1 Menjelaskan tentang cara anamnesis terarah pada penderita penyakit kesulitan
berkemih.
4.2 Menjelaskan tentang cara pemeriksaan fisik penderita penyakit kesulitan berkemih.
4.3 Menjelaskan fase pre-analitik, analitik, & post analitik dari prosedur tes/lab pada
penyakit kesulitan berkemih.
4.4 Menganalisa hasil laboratorium pada penderita penyakit kesulitan berkemih.
4.5 Menjelaskan gambaran rontgen dari saluran kemih yang normal, kelainan congenital
dan kelainan karena infeksi.
E. Menjelaskan tentang penatalaksanaan dari penyakit kesulitan berkemih.
5.1 Menjelaskan pilihan terapi yang rasional.
5.2 Menjelaskan farmakodinamik dan farmakokinetik obat-obat saluran kemih.
5.3 Menjelaskan penatalaksanaan terapi non medikamentosa.
5.4 Menjelaskan asuhan nutrisi penderita dengan gejala kesulitan berkemih.
F. Menjelaskan tentang prognosis dari penyakit kesulitan berkemih.
G. Menjelaskan tentang aspek epidemiologi penyakit kesulitan berkemih.

BAB II
PEMBAHASAN

Skenario 1

Seorang anak laki-laki 2 tahun diantar kedua orang tuanya ke rumah sakit dengan
keluhan menangis setiap saat buang air kecil. Kencing menetes dan kadang-kadang disertai
demam yang sudah dirasakan sejak 5 hari yang lalu. Hari ini anak tersebut tidak bisa kencing.
Tidak ada riwayat anggota keluarga mengalami keluhan seperti ini.

Kalimat/kata Sulit : -

Kalimat/kata kunci :

Anak laki-laki 2 tahun

Menangis saat buang air kecil.

Kencing menetes.

Kadang-kadang disertai demam sejak 5 hari yang lalu.

Hari ini anak tersebut tidak bisa kencing.

Tidak ada riwayat keluarga.

Mind Map
Tidak bisa
kencing

Differential
Diagnosis

Anamnesi
s

Pemeriksa
an
Penunjang

Pemeriksaa
n Fisis

Working
Diagnosis

Definisi
Etiologi
Epidemiol
ogi
Patofisiolo
gi
Gejala
Klinis
Alur
Diagnosis
Penatalaksana
an
Komplikas
i
Pencegaha
n
Prognosi
s
5

Pertanyaan
1.
2.
3.
4.
5.

Jelaskan anatomi saluran kemih bawah dan genitalia!

Jelaskan histology saluran kemih bawah dan genitalia!
Jelaskan fisiologi saluran kemih bawah dan genitalia!
Jelaskan hubungan demam dengan sulit berkemih!
Jelaskan proses yang terjadi pada pasien mulai dari kencing menetes sampai tidak dapat
berkemih!
6. Jelaskan alur diagnosis pada skenario!
7. Jelaskan penatalaksanaan awal pada pasien yang tidak bisa berkemih!
8. Sebutkan dan jelaskan penyakit apa saja yang sering dialami laki-laki usia balita dengan
keluhan sulit berkemih!
9. Jelaskan Differential Diagnosis 1 pada skenario!
10. Jelaskan Differential Diagnosis 2 pada skenario!
11. Jelaskan Differential Diagnosis 3 pada skenario!

1. Jelaskan anatomi saluran kemih bawah dan genitalia!

6

Anatomi.
BULI - BULI
Buli buli adalah organ berongga yang terdiri atas 3 lapis otot detrusor yang saling beranyaman.
Di sebelah dalam adalah otot longitudinal, di tengah merupakan otot sirkuler, dan paling luar
merupakan otot longitudinal. Mukosa buli buli terdiri atas sel sel transisional yang sama
seperti pada mukosa mukosa pada pelvis renalis, ureter, dan uretra posterior. Pada dasar buli
buli kedua muara ureter dan meatus uretra internum membentuk suatu segitiga yang disebut
trigonum buli buli.
Secara anatomik bentuk buli buli terdiri atas 3 permukaan, yaitu :
1. Permukaan superior yang berbatasan dengan rongga peritoneum
2. Dua permukaan inferiolateral
3. Permukaan posterior
Permukaan superior merupakan lokus minoris ( daerah terlemah ) dinding buli buli.
Buli buli berfungsi menampung urin dari ureter dan kemudian mengeluarkannya melalui uretra
dalam mekanisme miksi ( berkemih ). Dalam menampung urin, buli buli mempunyai kapasitas
maksimal, yang volumenya untuk orang dewasa kurang lebih adalah 300 450 ml, sedangkan
kapasitas buli buli pada anak menurut formula dari koff adalah :
Kapasitas buli buli = ( umur (tahun) + 2) x 30 ml
Pada saat kosong, buli buli terletak dibelakang simfisis pubis dan pada saat penuh berada di
atas simfisis sehingga dapat dipalpasi dan diperkusi. Buli buli yang terisi penuh memberikan
rangsangan pada saraf aferen dan menyebabkan aktivasi pusat miksi di medula spinalis segmen
sakral S2-4. Hal ini akan menyebabkan kontraksi otot detrusor, terbentuknya leher buli buli, dan
relaksasi sfinter uretra sehingga terjadilah proses miksi.
VASKULARISASI & INNERVASI VESICA URINARIA
VU bagian cranial divaskularisasi oleh 2 atau 3 a.vesicalis superior (cabang dari a.
umbilicalis). Sedangkan VU bagian caudal dan cervix divaskularisasi oleh a. vesicalis inferior.
Pada wanita mendapatkan tambahan vaskularisasi dari a. vaginalis.
Pada bagian fundus vesicae pada pria divaskularisasi oleh a. deferentialis dan pada wanita
oleh a. vaginalis dan a. vesicalis inferior. Sedangkan aliran vena nya akan bermuara pada
plexus venosus prostaticus & vesicalis yang akan bermuara pada v.hypogastrica.
7

VU mendapatkan persarafan simpatik (segmen Thoracal XI Lumbal II) dari Plexus

prostaticus & plexus vesicalis yang berasal dari plexus hipogastricus inferior. Persarafan ini
memberikan fungsi untuk menggiatkan m. spinchter interna dan menginhibisi m. detrussor
serta menghantarkan rasa nyeri dari VU. Selain itu VU juga mendapatkan persarafan
parasimpatik dari n. splanchnicus pelvicus Segmen Sacral II-IV. Perssarafan ini memberikan
fungsi untuk merelaksasi sfingter interna, menggiatkan m.detrussor, menghantarkan
peregangan dinding VU dan mengosongkan VU.

URETRA
Uretra merupakan tabung yang menyalurkan urin keluar dari buli buli melalui prostat
miksi. Secara anatomis uretra dibagi menjadi 2 bagian yaitu uretra posterior dan uretra anterior.
Pada pria organ ini berfungsi juga dalam menyalurkan cairan mani. Uretra diperlengkapi dengan
sfingter uretra interna yang terletak pada perbatasan buli buli dan uretra, serta sfingter uretra
eksterna yang terletak pada perbatasan antara uretra anterior dan posterior.
Sfingter uretra interna terdiri atas otot polos yang dipersarafi oleh sistem simpatis sehingga pada
saat buli buli penuh, sfingter ini terbuka. Sfingter uretra eksterna terdiri atas otot bergaris
dipersarafi oleh sistem somatik yang dapat diperintah sesuai dengan keinginan seseorang. Pada
saat kencing sfingter ini terbuka dan tetap tertutup pada saat menahan kencing.
Panjang uretra wanita kurang lebih 3-5 cm, sedangkan uretra pria dewasa kurang lebih 23-25 cm.
Perbedaan panjang inilah yang menyebabkan keluhan hambatan pengeluaran urin lebih sering
terjadi pada pria.
Uretra posterior pada pria terdiri atas uretra pars prostatika yaitu bagian uretra yang
dilingkupi oleh kelenjar prostat, dan uretra pars membranasea. Di bagian posterior lumen uretra
8

prostatika, terdapat suatu tonjolan verumontanum, dan di sebelah proximal dan distal dari
verumontanum ini terdapat di pinggir kiri dan kanan verumontanum, sedangkan sekresi kelenjar
prostat bermuara di dalam duktus prostatikus yang tersebar di uretra prostatika.

Uretra anterior adalah bagian uretra yang dibungkus oleh korpus spongiosum penis. Uretra
anterior terdiri atas :
1. Pars bulbosa
2. Pars pendularis
3. Fossa navikularis
4. Meatus uretra eksterna
Di dalam lumen uretra anterior terdapat beberapa muara kelenjar yang berfungsi dalam proses
reproduksi, yaitu kelenjar cowperi berada di dalam diafragma urogenitalis dan bermuara di uretra
pars bulbosa, serta kelenjar littre yaitu kelenjar parauretralis yang bermuara di uretra pars
pendularis. Panjang uretra wanita kurang lebih 4 cm dengan diameter 8 mm. Berada di bawah
simfisis pubis dan bermuara di sebelah anterior vagina. Di dalam uretra bermuara kelenjar
pariuretra, diantaranya adalah kelenjar skene.
Kurang lebih sepertiga medial uretra, terdapat sfingter uretra eksterna yang terdiri atas otot
bergaris. Tonus otot sfingter uretra eksterna dan tonus otot levator ani berfungsi mempertahankan
agar urin tetap berada di dalam buli buli pada saat perasaan ingin miksi. Miksi terjadi jika
tekanan intravesica melebihi tekanan intrauretra akibat kontraksi otot detrusor, dan relaksasi
sfingter uretra eksterna
9

PENIS
Penis terdiri dari 3 buah corpora berbentuk silindris, yaitu 2 buah corpora cavernosa dan
saling berpasangan dan sebuah corpus spongiosum yang berada di sebelah ventralnya. Corpora
cavernosa dibungkus oleh jaringan fibroelastik tunika albugenia sehingga merupakan satu
kesatuan, sedangkan disebelah proksimal terpisah menjadi 2 sebagai crura penis. Setiap crus
penis dibungkus oleh otot ishiocavernosus yang kemudian menempel pada rami osisischi.
Corpus spongiosum membungkus uretra mulai dari diafragma urogenitalis dan disebelah
proksimal dilapisi oleh otot bulbocavernosus. Corpus spongiosum ini berakhir pada sebelah
distal sebagai glans penis. Ketiga corpora itu dibungkus oleh fascia buck dan lebih superfisial
lagi oleh fascia coles atau fascia dartos yang merupakan kelanjutan dari fascia scarpa.
Didalam setiap corpus yang terbungkus oleh tunika albugenia terdapat jaringan erektil yaitu
berupa jaringan cavernous ( berongga seperti spons ). Jaringan ini terdiri atas sinusoid atau
rongga lakuna yang dilapisi oleh endotelium dan otot polos cavernosus. Rongga lakuna ini dapat
menampung darah yang cukup banyak sehingga menyebabkan ketegangan batang penis.

2. Jelaskan histologi saluran kemih bawah dan genitalia!

VESIKA URINARIA
Vesika urinaria adalah organ berongga yang fungsi utamanya adalah menampung urin.
Lumen vesika urinaria dilapisi epitel transisional yang dapat meregang atau membesar ( berubah
bentuk ) saat diisu urin. Sel superficial berbentuk bulat dan besar seperti remis saat vesika
10

urinaria kosong. Sel-sel ini tampak pipih saat dinding vesika menampung urin. . Perubahan
bentuk sel-sel ini dimungkinkan karena penebalan khas (plak) pada membrane plasma epitel
transisional. Plak-plak ini dihubungkan dengan daerah antar plak yang lebih tipis, lebih pendek
dan lebih fleksibel. Daerah antar plak memungkinkan membtran sel melipat pada vesika yang
kosong. Bila vesica terisi dan sel-sel di regangkan lipatan-lipatan ini menghilang.
Membrane terpajan pada sel-sel superfisial di epitel transisional agak lebih tebal. Selain
itu, sel-sel ini saling berhubungan melalui desmosome dan taut kedap. Ciri epitel transisional
berfungsi sebagain sawar osmotic efektif antara urin di dalam vesika dengan jaringan ikat di
bawahnya.
Vesika Urinaria : Dinding (potongan melintang).
Lapisan otot polos dinding vesika urinaria serupa dengan lapisan otot di ureter, kecuali
ketebalannya. Dinding vesika urinaria terdiri atas mukosa, muscularis, dan serosa pada
permukaan superior vesika urinaria. Permukaan inferiornya ditutupi oleh Adventisia yang
menyatu dengan jaringan ikat struktur-struktur di dekatnya.
Mukosa vesika yang kosong tampak berlipat-lipat; namun lipatan ini hilang sewaktu
vesika diregangkan. Epitel transisional mengandung lebih banyak lapisan sel dan lamina propria
lebih lebar daripada yang di ureter. Jaringan ikat longgar di bagian lebih dalam mengandung
lebih banyak serat elastin.
Muskularisnya tebal, dan ketiga lapisan di bagian leher vesika tersusun dalam berkas
yang saling beranastomosis dengan jaringan ikat longgar diantaranya. Pada sediaan ini, berkas
otot terpotong menurut berbagai bidang irisan dan ketiga lapisan otot itu sukar dibedakan.
Jaringan ikat interstitial menyatu dengan jaringan ikat serosa. Mesotel adalah lapisan terluarnya.

11

PENIS (potongan melintang)

Potongan melintang penis menampakkan 3 badan kavernosa terdiri dari 2 korpus
kavernosum dan 1 korpus spongiosum yang dilalui urethra. Sebuah simpai tebal jaringan ikat
fibrosa (tunika albuginea) mengelilingi korpus kavernosum penis. Jaringan ikat ini juga meluas
diantara kedua badan kavernosa sebagai septum mediana. Septum ini lebih berkembang pada
ujung posterior penis daripada anterior. Tunika albuginea yang mengelilingi korpus spongiosum
lebih tipis dibandingkan dengan yang mengelilingi korpus kavernosa penis dan mengandung
serat-serat otot polos dan serat elastin.
Bagian pusat setiap korpus kavernosum dipenuhi banyak trabekula yang terdiri atas seratserat kolagen, elastin, dan otot polos. Trabekula mengelilingi rongga-rongga kavernosa atau
sinus-sinus (vena) korpus kavernosum. Saraf dan pembuluh darah terdapat di trabekula. Rogga
atau sinus kavernosa dilapisi endotel dan mendapat darah dari arteri dorsalis dan profunda penis.
Cabang-cabang lebih kecil arteri profunda bermuara ke dalam rongga kaverna korpus
kavernosum. Korpus spongiosum mendapatkan sebagian besar darahnya dari arteri
bulbouretralis, yaitu cabang arteri pudenda interna. Darah yang keluar dari rongga kavernosa
sebagian besar akan melalui vena superfisial di dalam dermis dan vena dorsalis profunda.
Uretra disebut sebagai uretra pars spongiosa atau kavernosa. Pada pangkal penis, uretra
dilapisi epitel bertingkat semu atau berlapis silindris namun pada orifisium uretrae eksternum

12

epitelnya berlapis gepeng. Uretra juga memiliki banyak invaginasi sempit dan di dalam
membrane mukosanya.

URETHRA PARS KAVERNOSA (potongan melintang)

Sebagian uretra pars kavernosa tampak dengan epitel berlapis silindris. Lamina propria
tipis menyatu dengan jaringan ikat di sekitar korpus spongiosum. Banyaknya kantong mukosa
atau lakuna uretra dengan berbagai ukuran membentuk lumen uretra yang tidak teratur. Sebagian
lakuna uretra mengandung sel mukosa. Lakuna uretra berhubungan dengan kelenjar uretra
bercabang yang terdapat di dalam lamina propria spongiosum mengelilingi uretra struktur
dalamnya serupa dengan struktur di korpus kavernosum. Tampak trabekula khas dengan jaringan
ikat dan otot polos diantara vena kavernosa.

13

KELENJAR PROSTAT DENGAN URETRA PARS PROSTATIKA

Pada kelenjar prostat, asini sekretorisnya merupakan bagian kelenjar tubuloasinar dengan
banyak cabang kecil yang tidak teratur. Ukuran asini bermacam-macam. Asini yang lebih besar
memiliki lumen lebar yang tidak teratur dan epitelnya bervariasi. Kelenjar itu terbenam di dalam
stroma fibro muscular khas dengan berkas-berkas otot polos, serat-serat kolagen dan elastin yang
terorientasi ke berbagai arah.
Uretra prostatika adalah striktur berbentuk seperti bulan sabit dengan diverticula kecil di
dalam lumennya, diverticula ini khususnya mencolok didalam resesus uretra. Epitel uretra
prostatika umumnya transisional dan terdapvat stroma fibro muscular mengelilingi uretra. Disini
terdapat lamina propria yang tipis.

14

3. Jelaskan fisiologi saluran kemih bawah dan genitalia!

Urin dibentuk di nefron yaitu dengan menyaring darah dan kemudian mengambil kembali ke
dalam darah bahan-bahan yang bermanfaat. Dengan demikian akan tersisa bahan tak berguna,
yang nantinya akan keluar dari nefron dalam bentuk suatu larutan, yang disebut urin. Sebelum
menjadi urin, di dalam ginjal akan terjadi tiga macam proses, yaitu: Filtrasi, Reabsorpsi,
dan Augmentasi.
Filtrasi
Filtrasi terjadi di glomerulus. Untuk mengetahui lebih lanjut tentang filtrasi, terlebih
dahulu akan dibahas tentang pengertian filtrasi. Filtrasi adalah proses penyaringan darah yang
mengandung zat-zat sisa metabolisme yang dapat menjadi racun bagi tubuh.
Proses filtrasi ini terjadi di glomerulus dan kapsula Bowman yang menghasilkan filtrat
gromerulus atau urin primer. Mula-mula darah masuk ke glomerulus melalui arteriol afferent dan
terjadi filtrasi sehingga menghasilkan urin primer, kemudian urin primer akan memasuki kapsula
Bowman. Proses filtrasi terjadi akibat mengkerut dan mengembangnya arteriol afferent dan
arteriol efferent yang masuk dan meninggalkan glomerulus.
Selama terjadi filtrasi sel-sel darah dan molekul protein tidak dapat disaring, sedangkan
molekul-molekul yang berukuran lebih kecil seperti: garam, asam amino dan gula dapat disaring
sehingga menjadi bagian dari filtrat glomerulus atau urin primer.
Reabsorpsi
Reabsorpsi terjadi di tubulus kontortus proksimal yang nantinya akan menghasilkan urin
sekunder. Urin primer yang berkumpul dalam kapsula Bowman masuk ke dalam tubulus
kontortus proksimal dan terjadi proses reabsorpsi.
Pada proses ini terjadi penyerapan kembali zat yang berguna oleh dinding tubulus, lalu
masuk ke pembuluh darah yang mengelilingi tubulus. Zat-zat yang diserap kembali oleh darah
antara lain: glukosa, asam amino dan ion-ion anorganik (Na+,K+, Ca++, Cl-, HCO3-, HPO4-3, SO43

).

15

Proses ini terjadi karena transpor aktif. Hasil dari reabsorpsi urin primer adalah urin sekunder
yang mengandung sisa limbah nitrogen dan urea. Dengan demikian urin sekunder adalah hasil
saringan dari urin primer yang mengandung limbah nitrogen dan urea.
Urine sekunder akan masuk ke lengkung Henle menuju tubulus kontortus distal. Pada
saat melewati lengkung Henle desenden, air berosmosis keluar sehingga volume urin sekunder
menurun dan menjadi pekat. Saat melewati lengkung Henle asenden, garam (Na+) dipompa
keluar, sehingga kepekatan urin berkurang tetapi volume urin tetap. Dengan demikian
konsentrasi garam di luar tubulus meningkat.
Augmentasi
Dari lengkung Henle asenden, urin sekunder akan masuk ke tubulus distal. Di dalam
tubulus distal urin sekunder mengalami augmentasi yaitu proses penambahan zat zat yang tidak
diperlukan oleh tubuh ke dalam tubulus kontortus distal.
Zat sisa yang dikeluarkan dari pembuluh darah kapiler adalah ion hidrogen (H+), ion
kalium (K+), NH3dan kreatinin. Pengeluaran (H+) ini membantu menjaga pH yang tetap dalam
darah. Selama melewati tubulus distal dan tubulus kolektifus, urin kehilangan banyak air (H2O)
sehingga konsentrasi urin semakin pekat. Setelah itu urin memasuki pelvis renalis dan menuju
ureter, kemudian dialirkan ke vesica urinaria untuk ditampung sementara waktu. Pengeluaran
urin diatur oleh otot-otot sfingter. Kandung kemih hanya mampu menampung kurang lebih 300
ml. Kadung kemih di kendalikan oleh saraf pelvis dan serabut saraf simpatis dari plexus
hipogastrik.

4. Jelaskan hubungan demam dengan sulit berkemih!

16

Demam dapat disebabkan oleh faktor infeksi ataupun faktor non infeksi. Infeksi adalah
keadaan masuknya mikroorganisme kedalam tubuh. Mikroorganisme tersebut dapat berupa
virus, bakteri, parasit, maupun jamur. Demam akibat faktor non infeksi dapat disebabkan oleh
beberapa hal antara lain faktor lingkungan (suhu lingkungan eksternal yang terlalu tinggi,
keadaan tumbuh gigi, dll), penyakit autoimun, keganasan dan pemakaian antibiotik.
Demam terjadi karena adanya suatu zat yang dikenal dengan nama pirogen. Pirogen
adalah zat yang dapat menyebabkan demam.
Pirogen terbagi dua yaitu :
-

Pirogen eksogen : pirogen yang berasal dari luar tubuh

Contoh : produk mikroorganisme seperti toksin atau mikroorganisme seutuhnya.

Pirogen endogen : pirogen yang berasal dari dalam tubuh pasien

Contoh : IL-1(interleukin 1), TNF (Tumor Necrosis Factor ), IL-6
(interleukin6), dan INF (interferon). Sumber dari pirogen endogen ini pada
umumnya adalah monosit, neutrofil, limfosit.

Proses terjadinya demam dimulai dari sel-sel fagositik tertentu (makrofag) mengeluarkan
zat kimia yang dikenal dengan pirogen endogen (IL-1, IL-6, TNF, dan IFN). Pirogen
eksogen dan pirogen endogen akan merangsang endotelium hipotalamus untuk membentuk
prostaglandin. Prostaglandin yang terbentuk kemudian akan meningkatkan patokan termostat
di pusat termoregulasi hipotalamus. Hipotalamus akan menganggap suhu sekarang lebih
rendah dari suhu patokan yang baru sehingga ia memicu mekanisme-mekanisme untuk
meningkatkan panas antara lain menggigil, vasokonstriksi kulit, dan mekanisme volunter
seperti memakai selimut. Sehingga akan terjadi peningkatan produksi panas dan penurunan
pengurangan panas yang pada akhirnya akan menyebabkan suhu tubuh naik ke patokan yang
baru tersebut.

Hubungan dengan sulit berkemih

Penyakit yang berkaitan dengan gejala sulit berkemih seperti fimosis, balanitis, dan
vesikolithiasis. Fimosis dapat menyebabkan infeksi. Infeksi inilah yang pada akhirnya akan
17

menyebabkan demam. Higiene lokal yang kurang bersih juga menyebabkan terjadinya infeksi,
infeksi pada prepusium (postitis), infeksi pada glans penis (balanitis) atau infeksi pada glans dan
prepusium penis (balanopostitis).

5. Jelaskan proses yang terjadi pada pasien mulai dari kencing menetes sampai tidak
dapat berkemih!
Pada kasus dijelaskan bahwa anak usia 2 tahun kencing menetes dan kadang-kadang di sertai
demam dan hari ini tidak dapat berkemih.Proses yang terjadi sangat berkaitan erat dan
tergantung dengan penyakit anak tersebut. Setelah dipelajari lebih lanjut diagnosis banding yang
pertama adalah fimosis,kemudian diagnosis banding selanjutnya adalah balanitis dan
balanopostitis.
1.proses yang pertama (fimosis)
Menurut buku Dasar- Dasar Urologi edisi ketiga karangan Basuki B. Purnomo,fimosis
menyebabkan gangguan aliran urin berupa sulit berkemih, pancaran urin
mengecil,menggelembungnya ujung prepusium penis pada saat miksi, dan menimbulkan retensi
urin. Higine local yang kurang bersih dapat menyebabkan terjadinya infeksi pada prepusium
(positis), Infeksi pada glans penis (balanitis) atau infeksi pada glans dan prepusium penis
(balanopositis).
pada keterangan tersebut bisa disimpulkan bahwa proses yang terjadi saat pasien tersebut
mengalami fimosis akan terjadi retensi urin,itu menjelaskan anak usia 2 tahun yag kencing
menetes, ketika sudah terlalu lama higine local yang kurang bersih akan menyebabkan terjadi
infeksi misalnya balanitis (infeksi pada glans penis). Infeksi ini (balanitis) menyebabkan tumor
(pembengkakan) pada bagian glans penis sebagai manifestasi dari inflamasi, pembengkakan ini
kemungkinan besar bisa semakin memperparah tempat keluar urin karena semakin
menyempitnya saluran dan bahkan bisa menutup saluran untuk urin keluar.
Hal tersebut menjelaskan proses dari pasien yang tadinya retensi urin (kencing menetes) sampai
menjadi tidak dapat berkemih.
2. proses yang kedua (balanitis)
18

Pada balanitis (infeksi padasuperfisial glans penis) terjadi pembengkakan (tumor) pada
glans penis sebagai akbiat dari inflamasi. Pembengkakan pada glans penis tersebut membuat
saluran keluar urin menjadi menyempit sehingga saat pasien berkemih kencingnya menetes.
Apabila kejadian ini berlangsung lama maka inflamasi yang terjadi akan semakin parah sehingga
pembengkakan akan semakin membuat saluran untuk urin keluar menyempit dan akhirnya
menutup saluran kencing. Proses ini menjelaskan retensi urin (kencing menetes) sampai tidak
dapat bekemih.
3. proses ketiga (balanopostitis)
Balanopostitis adalah inflamasi pada superfisial glans penis, sedangkan postitis adalah
inflamasi preputium penis3. Proses inflamasi yang terjadi menyebabkan pembengkakan yang
dapat mebuat sempit saluran untuk urin keluar karena yang mengalami inflamasi pada
balanopostitis adalah superfisial glans penis dan prepusium penis . Saat saluran untuk urin keluar
menyempit air yang keluar akan sedikit sedikit akhirnya saat pasien berkemih kencing menetes.
Keadaan yang berlangsung lama akan menyebabkan saluran untuk keluarnya urin tertutup.
Proses ini menjadi dasar penjelasan proses pasien saat bekemih menetes sampai akhirnya tidak
dapat berkemih.

6. Jelaskan alur diagnosis pada skenario!

Anamnesis
Onset susah berkemihnya.
Warna urinnya (kuning, teh tua, merah).
Urinnya berpasir atau tidak.
Urinya keluar darah tidak.
19

 Apakah ada mual, nyeri pinggang, nyeri saat buang air kecil, rasa tidak enak pada

abdomen.
Ada tidaknya bengkak (udem) serta lokasinya di mana,
Sudah di sunat (sirkumsisi) atau belum.
Tanyakan riwayat trauma.
Sudah pernah belum seperti ini atau baru pertama kali.

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan perut
Pemeriksaan pada regio costo-vertebralis
Pemeriksaan dapat dengan duduk, tapi yang paling baik dan biasa dilakukan adalah dalam
posisi baring terlentang (Supine position), dilihat dari depan dan belakang.
a. Inspeksi :
Perhatikan tanda radang hebat, trauma (luka lecet/gores), benjolan di RCV/lateral
abdomen yang mengikuti gerak nafas (tumor).
b. Palpasi
Pemeriksaan posisi terbaring, 1 tangan di costo-vertebralis dan satu tangan didepan
dinding perut. Pemeriksaan dalam keadaan inspirasi dan ekspirasi. Ginjal kanan lebih
rendah, kadang teraba "ballotement" pada inspirasi maksimal. Periksa adanya nyeri saat
palpasi dan konsistensi ginjal
c. Perkusi
Dilakukan di daerah costo-vertebralis (lat dinding perut). Lihat perluasan dan
progresifisitas daerah pekak (dullness) dinding lateral abdomen.(perdarahan pd kasus
trauma ginjal) Perdarahan retroperitoneal pekak pada perkusi tidak berubah dgn perubahan
posisi, jika intraperitoneal pekak berpindah sesuai dengan perubahan posisi.
d. Auskultasi
Pemeriksaan dengan steteskop : terdengar suara bising (systolic bruit) bila ada stenosis
atau aneurysma arteri renalis.
20

Pemeriksaan Supra Pubik

a. Inspeksi
Normal : kosong atau volume < 150 cc tidak teraba/terlihat
Lihat penonjolan yg bulat antara sympisis os pubis dan umbilicus buli-buli penuh
Benjolan tidak teratur di supra pubis tumor buli-buli besar
Periksa testis di skrotum bila kosong/hanya 1 seminoma testis intra abdominal.
b. Palpasi
Nyeri tekan supra pubis sistitis
Tumor buli-buli, uterus, ovarium yg besar dan seminoma teraba di supra pubis
Urin sisa yg banyak teraba dengan colok dubur bimanual.
c. Perkusi
Buli-buli kosong tidak dapat diidentifikasi dgn perkusi
Pekak (dullness) di supra pubis isi buli-buli > 150 cc atau kista ovarium pada
wanita.

Pemeriksaan genitalia eksterna laki-laki

a. Inspeksi
Perhatikan dari ujung penis sampai pangkal
Apakah sudah disirkumsisi atau belum. Bila belum perhatikan:
Preputium : preputium terlalu panjang, biasa pd hipospadia Redundant prepuce
Orificium kecil dan konstriksi ketat hingga preputium tdk dapat ditarik ke belakang
melewati glans penis phymosis
Preputium yg phymosis kalau dipaksa ditarik ke belakang corona glandis dan tidak
segera direposisi kembali paraphymosis
Bila sudah disirkumsisi, perhatikan ;
Glans penis
Periksa apakah ada Herpes progenitalis (Virus Herpes tipe 2) Radang glans penis :
balanitis
Meatus uretra
- irritasi khronis pada meatus Erythro-plasma of Queyrat
- Condyloma acuminata = verruca acuminate
- Urethral discharge. Cairan yang keluar dari meatus urethra : Nanah (urethritis),
darah (ruptura urethra, corpus alienum, batu, tumor urethra)
- Sulcus coronaries
21

- Chancroid ( infeksi basil Ducrey ), scar ( sifilis primer),tumor (ca. penis),

Condylomata acuminate
Letak meatus uretra
Hipospadia ada 3 tipe : Glandular, penile, perineal
- Glandular: meatus uretra pada corona glandis
- Penile : meatus pada batang penis sampai penoskrotalis
- Perineal : meatus pada perineum hingga penis terlipat sama sekali membelah
skrotum
Epispadias meatus urethra terletak didorsum penis.
Fistel urethra akibat peri urethritis atau trauma, Hypoplasia of the penis (micro penis)
atau penis yang tidak berkembang, tetap kecil Curvatura penis : hypospadia penis
akan bengkok kearah ventral
b. Palpasi
Diraba seluruh penis mulai dari preputium,glans dan batang penis serta urethra.
Phymosis teraba massa lunak atau keras dibawah preputium pada glans penis atau
sulcus caronarius.
Uretra seperti tali dan pancaran kencing kurang striktur uretra
Teraba batu pada fossa navicularis glandis dan peno-scrotalis

Pemeriksaan skrotum.
a. Inspeksi
Normal : kanan lebih tinggi dari kiri
Lihat abses, fistel, udema, ganggren (skrotum tegang, kemerahan, nyeri,
panas, mengkilap, hilang rasa, basah ganggren, ca srotum
Lihat pembesaran scrotum :

Orchitis/epididimitis: nyeri dgn tanda radang.Skrotum udem, merah

Ca testis: skrotum besar berbenjol, tak ada tanda radang & tdk nyeri
Hydrocele testicularis: skrotum besar dan rata, tidak berbenjol
Hydrocele funicularis : sisi yg hidrocele ada 2 biji, jadi terlihat 3

benjolan dengan testis sebelahnya

Hernia Inguinalis : usus dapat masuk atau didorong masuk ke dalam
rongga abdomen ketika berbaring
Varicocele: gambaran kebiruan

menonjol

dan

berkelok-kelok

sepanjang skrotum, menghilang bila berbaring

22

 Hematocele : perdarahan akibat trauma, skrotum bengkak kebiruan

ada bekas trauma
Torsi testis : testis terpuntir lebih tinggi dari yg normal(Deming's sign)
posisi lebih horisontal dari yang normal (Angell's sign)
b. Palpasi
o Raba jumlah testis, monorchidism/anorchidism, kriptokismus uni/bilateral
o Testis teraba keras sekali tidak nyeri tekan seminoma
o Hydrocele testis tdk teraba, fluktuasi, tes transluminasi (+)
o Hernia skrotalis teraba usus/massa dr skrotum sampai kanalis inguinalis
o Varicocele seperti meraba cacing dlm kantung (big of worm)
o Torsio testis teraba horisontal dan nyeri, diangkat keatas lewat sympisis os
pubis nyeri tetap/bertambah (Prehn's sign)
o Vas deferens teraba seperti benang besar dan keras dalam skrotum. Tidak
teraba agenesis vas deferens, TBC teraba seperti tasbih.

Pemeriksaan Penunjang
1. Poto polos Abdomen
Untuk menilai : - Besar , permukaan & bentuk ginjal.
- Ada batu atu tumor.

7. Jelaskan penatalaksanaan awal pada pasien yang tidak bisa berkemih!

23

Berdasarkan etiologi :
-

Kongenital
Didapat

Fimosis
Tidak dianjurkan melakukan retraksi yang dipaksakan pada saat membersihkan penis, karena
dapat menimbulkan luka dan terbentuk sikatriksa pada ujung preputium sehingga akan terbentuk
fimosis sekunder.
Fimosis yang disertai balanitis xerotica obliterans dapat diberikan salep deksamethasone
0,1% yang dioleskan 3-4 kali sehari, dan diharapkan setelah 6 minggu pemberian, preputium
dapat diretraksi spontan.
Fimosis dengan keluhan miksi, menggelembungnya ujung preputium pada saat miksi, atau
infeksi prostitis merupakan indikasi untuk dilakukan sirkumsisi. Fimosis yang disertai balanitis
atau prostitis harus diberikan antibiotika lebih dahulu sebelum dilakukan sirkumsisi. Jika fimosis
menyebabkan hambatan aliran air seni, diperlukan tindakan sirkumsisi (membuang sebagian atau
seluruh bagian kulit preputium) atau teknik bedah lainnya seperti preputioplasty (memperlebar
bukaan kulit preputium tanpa memotongnya). Indikasi medis utama dilakukannya tindakan
sirkumsisi pada anak-anak adalah fimosis patologik. Menurut (Putra,2012:395) penatalaksanaan
fimosis yang dapat dilakukan terbagi menjadi dua, yakni secara medis dan secara konservatif:
a. Penatalaksanaan secara medis
1) Dilakukan tindakan sirkumsisi (membuang sebagian atau seluruh bagian kulit preputium).
2) Dilakukan tindakan teknik bedah preputioplasty (memperlebar bukaan kulit preputium
tanpa memotongnya).
b. Penatalaksanaan secara konservatif (meliputi hygiene)
Infeksi Saluran Kemih
a. Bayi 3 bulan dengan pielonefritis akut/ISK atas:
24

 Terapi dengan antibiotik oral 7-10 hari, dengan antibiotik yang resistensinya masih rendah
berdasarkan pola resistensi kuman, seperti sefalosporin atau ko-amoksiklav.
Jika antibiotik per oral tidak dapat digunakan, terapi dengan antibiotik parenteral, seperti
sefotaksim atau seftriakson selama 2-4 hari dilanjutkan dengan antibiotik per oral hingga
total lama pemberian 10 hari.
b. Bayi 3 bulan dengan sistitis/ ISK bawah:
Berikan antibiotik oral selama 3 hari berdasarkan pola resistensi kuman setempat. Bila tidak
ada hasil pola resistensi kuman, dapat diberikan trimetroprim, sefalosporin, atau amoksisilin.
Bila dalam 24-48 jam belum ada perbaikan klinis harus dinilai kembali, dilakukan
pemeriksaan kultur urin untuk melihat pertumbuhan bakteri dan kepekaan terhadap obat.

Vesikolithiasis
Tujuan dasar penatalaksanaan adalah untuk menghilangkan batu , menentukan jenis batu,
mencegah kerusakan nefron, mengendalikan infeksi dan mengurangi obstruksi yang terjadi.
Penatalaksanaan pada Vesikolithiasis antara lain ialah :
-

Penanganan Nyeri
Tujuan segera dari penanganan kolik renal atau reteral adalah untuk mengurangi nyeri
hingga penyebabnya dapat dihilangkan : morfin diberikan untuk mencegah syok dan
sinkop akibat nyeri yang luar biasa.

8. Sebutkan dan jelaskan penyakit apa saja yang sering dialami laki-laki usia balita
dengan keluhan sulit berkemih!

1. FIMOSIS
25

Fimosis adalah prepusium penis yang tidak dapat di retraksi (ditarik) ke proksimal sampai ke
korona glandis. Fimosis dialami oleh sebagian bayi baru lahir karena terdat adesi alamiah antara
prepusium dengan gland penis. Hingga usia 3-4 tahun penis tumbuh dan berkembang, dan debris
yang dihasilkan oleh epitel prepusium (smegma) mengumpul didalam prepusium dan perlahan
lahan memisahkan prepusium dari glans penis. Ereksi penis yang berkala membuat prepusium
terdilatasi perlahan lahan sehingga prepusium menjadi retraktil dan dapat ditarik ke proksimal.
Pada saat usia 3 tahun, 90% prepusium sudah dapat diretraksi.
EPIDEMIOLOGI
Berdasarkan data epidemiologi, fimosis banyak terjadi pada bayi atau anak-anak hingga
mencapai usia 3 atau 4 tahun. Sedangkansekitar 1-5% kasus terjadi sampai pada usia 16 tahun.
angka kejadian fimosis dan parafimosis di Indonesiamasih belum diketahui. Untuk fimosis, pada
tahun 2006 di Taiwan, diperiksa dari2.149 anak laki-laki yang bersekolah, menunjukkan bahwa
50% pada anak laki-laki berumur 7 tahun mengalami fimosis, namun angka kejadiannya
menurunmenjadi 8% pada anak laki-laki usia 13 tahun.
Fimosis dan parafimosis menjadimasalah kesehatan dan masalah sosial yang cukup serius,
karena dapatmempengaruhi kualitas hidup penderita, baik pendidikan, aktivitas harian,
dankenyaman. Yang menjadi dasar serius dalam hal medis bahwa fimosis
dan parafimosis akan menyebabkan infeksi saluran kemih di masa mendatang, dan nantinya akan
dapat berkembang menjadi pyelonefritis kronis, dan dapat berujung pada gagal ginjal kronik.
Mengingat angka morbiditas yang meningkat akibatdari fimosis dan parafimosis, dan dapat
berkembang menjadi masalah kesehatanyang lebih serius, untuk itu diperlukan pemahaman yang
lebih dalam tentangfimosis dan parafimosis mulai dari definisi, penyebab, perjalanan
penyakit,diagnosis hingga penatalaksanaan.

PATOGENESIS
Pada kasus fimosis lubang yang terdapat di prepusium sempit sehingga tidak bisa ditarik
mundur dan glans penis sama sekali tidak bisa dilihat. Kadang hanya tersisa lubang yang
sangat kecil di ujung prepusium. Pada kondisi ini, akan terjadi fenomena
balloning dimana prepusium mengembang saat berkemih karena desakan pancaran
26

urine yang tidak diimbangi besarnya lubang di ujung prepusium. Bila fimosis menghambat
kelancaran berkemih, seperti pada balloning maka sisa-sisa urin mudah terjebak di dalam
prepusium. Adanya kandungan glukosa pada urine menjadipusat bagi pertumbuhan bakteri.
Karena itu, komplikasi yang paling sering dialami akibat fimosis adalah infeksi saluran kemih
(ISK). ISK paling sering menjadi indikasi sirkumsisi pada kasus fimosis 7.
Fimosis juga terjadi jika tingkat higienitas rendah pada waktu BAKyang akan
mengakibatkan terjadinya penumpukan kotoran-kotoran pada glanspenis sehingga
memungkinkan terjadinya infeksi pada daerah glans penis dan prepusium (balanitis) yang
meninggalkan jaringan parut sehingga prepusium tidak dapat ditarik kebelakang 7.

2. BALANITIS
Balanitis adalah peradangan yang terjadi pada glans atau ujung penis. Balanitis berasal dari
bahasa yunani yaitu balanos yang berarti biji. Balanitis dapat disebabkan oleh karena infeksi
bakteri ataupun candida dan iritasi eksterna. Sering terjadi pada anak usia dua sampai lima tahun
dan biasanya karena hygiene yang kurang baik. Sering dikeluhkan adanya iritasi, kemerahan,
eksudat, dan edema glans dan permukaan dalam prepusium. Gejala balanitis yang paling umum
adalah penis menjadi kemerahan, iritasi dan rasa sakit pada ujung penis (glans). Memiliki gejala
klinis yaitu gatal gatal pada penis, iritasi, fimosis, kemerahan pada penis, nyeri pada penis dan
kus
EPIDEMIOLOGI
Laki laki dewasa dapat terkena balanitis ( peradangan pada glands penis ), anak anak terutama
usia 0 5 tahun lebih beresiko terkena balanitis terutama bagi anak anak yang belum di
sirkumsisi.
ETIOLOGI
Infeksi pada streptokokus beta hemolitikus, infeksi bacteroides, infeksi gardnerella, infeksi
candida ( paling serin ) sebesar 30%, dan dermatitis kontak.
3. GLOMERULONEFRITIS PASCA STREPTOKOKUS

27

Glomerulonefritis Akut Pasca Streptokokus (GNAPS) adalah suatu sindrom nefritik yang
ditandai dengan onset tiba-tiba hematuria, edema, hipertensi, dan penurunan fungsi ginjal.
GNAPS adalah salah satu penyebab gross hematuria glomerular yang paling sering pada anakanak. Gejala-gejala ini timbul setelah infeksi, umumnya oleh kuman streptokokus -hemolitikus
grup A di saluran nafas atas atau di kulit.
EPIDEMIOLOGI
GNAPS dapat terjadi secara sporadik ataupun epidemik. Biasanya kasus terjadi pada kelompok
sosioekonomi rendah, berkaitan dengan higiene yang kurang baik dan jauh dari tempat
pelayanan kesehatan. Rasio
terjadinya GNAPS pada pria dibanding wanita adalah 2:1. Penyakit ini terutama menyerang
kelompok usia sekolah 5-15 tahun, pada anak < 2 tahun kejadiannya kurang dari 5%.3
Kejadian glomerulonefritis pasca streptokokus sudah mulai menurun pada negara maju,
namun masih terus berlanjut pada negara berkembang, penurunan kejadian GNAPS berkaitan
banyak faktor diantaranya penanganan infeksi streptokokus lebih awal dan lebih mudah oleh
pelayanan kesehatan yang kompeten.
ETIOLOGI
Sebagian besar (75%) glomerulonefritis akut paska streptokokus timbul setelah infeksi saluran
pernapasan bagian atas, yang disebabkan oleh kuman Streptokokus beta hemolitikus grup A tipe
1, 3, 4, 12, 18, 25, 49. Sedang tipe 2, 49, 55, 56, 57 dan 60 menyebabkan infeksi kulit 8-14 hari
setelah infeksi streptokokus, timbul gejala-gejala klinis. Infeksi kuman streptokokus beta
hemolitikus ini mempunyai resiko terjadinya glomerulonefritis akut paska streptokokus berkisar
10-15%.
4. SISTISIS (INFEKSI SALURAN KEMIH BAWAH)
Sistitis adalah infeksi pada saluran kemih bagian bawah. Peradangan kandung kemih, yaitu organ
yang bertanggug jawab mengeluarkan air kemih. Gejala utamanya, meningkatnya frekuensi
berkemih, nyeri saat berkemih dan kadang-kadang darah dalam air kemih, intensitasnya
bervariasi dari satu orang ke orang yang lain. Sistitis lebih cennderung mengenai wanita. Tanda
pertama pada wanita adalah rasa panas, kadang-kadang nyeri seperti disayat pisau saat berkemih,
28

yang perlahan-lahan menjadi nyeri tajam di bagian bawah perut.Saat peradangan menyambar,
penderita merasakan sakit punggung yang tidak jelas disertai tidak enak badan.
EPIDEMIOLOGI
Infeksi Saluran Kemih lebih sering terjadi pada wanita dari pada pria dan memuncak selama usia
subur. Uretra wanita yang pendek memberikan akses yang mudah ke kandung kemih bagi
organisme yang berkolonisasi di perineum dari saluran usus dan genital. Selama berkemih, uretra
yang pendek juga dapat menyebabkan turbulensi dan aliran balik.
Suatu penelitian mendapatkan prevalensi yang lebih tinggi terjadi pada anak malnutrisi yaitu
sekitar 8-35%. Angka kejadian ISK pada anak kulit putih lebih tinggi daripada anak kulit hitam.
Rekurensi ISK dapat terjadi 6 12 bulan berikutnya dengan angka kejadian 20-48%. Rekurensi
ISK terutama terjadi pada anak usia 3 - 5 tahun.
Penyebab terbanyak ISK baik yang simtomatik maupun yang asimtomatik, termasuk pada
neonatus adalah Escherichia coli (70-80%). Pada suatu studi di Arab didapatkan E.coli pada ISK
lebih sering dijumpai pada perempuan (81,7%). Pada uropati obstruktif dan pada kelainan saluran
kemih sering ditemukan Proteus species. Pada penelitian di Iran pada ruangan Intensive Care
Unit, bakteri yang paling banyak dijumpai adalah K.pneumonia. Menurut peneliti hal ini
berhubungan dengan infeksi nosocomial.

ETIOLOGI
Umumnya ISK disebabkan oleh mikroorganisme tunggal seperti :
Escherichia coli merupakan mikroorganisme yang paling sering di isolasi dari pasien ISK.

29

Mikroorganisme lain yang sering ditemukan adalah Proteus sp, Klebsiella sp dan Stafilokokus
dengan koagulasi negative.
Infeksi yang disebabkan oleh pseudomonas jarang ditemukan kecuali pasca katerisasi.
9. Jelaskan Differential Diagnosis 1 pada skenario!
Fimosis

Definisi
Phimosis adalah kelainan dimana preputium tidak dapat ditarik ke proximal melewati
glands penis. Kondisi ini dapat mengakibatkan peradangan dan fibrosis yang berulang,
serta dapat mengakibatkan lubang preputium yang makin menyempit sehingga dapat
menyebabkan obstruksi air seni.

Etiologi
a. Kongenital (fimosis fisiologis):
Fimosis kongenital (fimosis fisiologis) timbul sejak lahir sebenarnya
merupakan kondisi normal pada anak-anak.
b. Fimosis didapat

Hal ini berkaitan dengan kebersihan (hygiene) alat kelamin yang buruk,
peradangan kronik glans penis dan kulit preputium (balanoposthitis kronik),
atau penarikan berlebihan kulit preputium (forceful retraction) sehingga
menyebabkan pembentukkan jaringan ikat (fibrosis) dekat bagian kulit
preputium yang membuka.
Epidemiologi
Secara fisiologis 10% laki-laki akan memiliki phimosis sampai pada usia 3 tahun, dan
persentase anak-anak yang lebih besar hanya akan memiliki sebagian preputium yang
dpt ditarik kembali.

Patofisiologi

30

 Gambaran klinis
1. Penis membesar dan menggelembung akibat tumpukan urin
2. Kadang-kadang keluhan dapat berupa ujung kemaluan menggembung saat mulai
buang air kecil yang kemudian menghilang setelah berkemih. Hal tersebut
31

disebabkan oleh karena urin yang keluar terlebih dahulu tertahan dalam ruangan
yang dibatasi oleh kulit pada ujung penis sebelum keluar melalui muaranya yang
sempit
3. Biasanya anak menangis dan mengejan saat buang air kecil karena timbul rasa sakit.
4. Kulit penis tak bisa ditarik kearah pangkal ketika akan dibersihkan
5. Air seni keluar tidak lancar. Kadang-kadang menetes dan kadang-kadang memancar
dengan arah yang tidak dapat diduga
6. Bisa juga disertai demam
7. Iritasi pada penis.

Alur Diagnosis
Anamnesis
o Dari kapan susah berkemihnya?
o Warna urinnya (kuning, teh tua, merah)?
o Berpasir tidak?
o Urinnya keluar darah tidak?
o Mual, nyeri pinggang, nyeri saat buang air kecil, rasa tidak enak pada abdomen?
o Ada bengkak (udem) di mana ?
o Ada demam atau tidak?
o Sudah di sunat (sirkumsisi) atau belum ?
o Apa ada riwayat trauma?
o Udah pernah belum seperti ini?
o Riwayat Keluarga
Pemeriksaan Fisik
o Ditemukan penis yang menggelembung atau membesar atau tidak
o Periksa apakah ada bengkak pada penis
o Periksa apakah penis kemerahan, keluar secret atau tidak
o Periksa ukuran lubang preputium
Pemeriksaan Penunjang
o USG Penis
o Darah Lengkap
o Tes pancar urin
o Tes Mikroskopis (pewarnaan gram)

Penatalaksanaan

32

o Tidak dianjurkan melakukan retraksi yang dipaksakan pada saat membersihkan penis,
karena dapat menimbulkan luka dan terbentuk sikatriks pada ujung preputium sehingga
akan terbentuk fimosis sekunder.
o Fimosis yang disertai balanitis xerotica obliterans dapat diberikan salep deksamethasone
0,1% yang dioleskan 3-4 kali sehari, dan diharapkan setelah 6 minggu pemberian,
preputium dapat diretraksi spontan.
o Fimosis dengan keluhan miksi, menggelembungnya ujung preputium pada saat miksi,
atau infeksi prostitis merupakan indikasi untuk dilakukan sirkumsisi. Fimosis yang
disertai balanitis atau prostitis harus diberikan antibiotika lebih dahulu sebelum dilakukan
sirkumsisi. Jika fimosis menyebabkan hambatan aliran air seni, diperlukan tindakan
sirkumsisi (membuang sebagian atau seluruh bagian kulit preputium) atau teknik bedah
lainnya seperti Preputioplasty (memperlebar bukaan kulit preputium tanpa
memotongnya). Indikasi medis utama dilakukannya tindakan sirkumsisi pada anak-anak
adalah fimosis patologik.
Komplikasi
1. Pada kasus yang berat dapat menimbulkan retensi urin.
2. Penarikan preputium secara paksa dapat berakibat kontriksi dengan rasa nyeri dan
pembengkakan glans penis yang disebut parafimosis.
3. Pembengkakan/radang pada ujung kemaluan yang disebut ballonitis.
4. Timbul infeksi pada saluran air seni (ureter) kiri dan kanan, kemudian
menimbulkan kerusakan pada ginjal.
5. Fimosis merupakan salah satu faktor risiko terjadinya kanker penis.

Prognosis

Kebanyakan penderita fimosis berprognosis baik apabila segera ditangani dengan tepat
dan cepat.

10. Jelaskan Differential Diagnosis 2 pada skenario!

33

DEFINISI
Balanitis adalah inflamasi superfisial glans penis, sedangkan postitis adalah inflamasi
prepusium penis. Kedua keadaan itu bisa terjadi bersamaan sehingga menjadi balanopostitis.
Balanopostitis dapat disebabkan karena infeksi bakteria ataupun candida dan iritasi dari iritan
eksterna. Seringkali terjadi pada anak usia dua sampai lima tahun dan biasanya karena higine
yang kurang baik.
Seringkali dikeluhkan adanya iritasi, kemerahan, eksudat, dan edema glans dan
permukaan dalam prepusium. Penting dicatat bahwa balaopostitis seringkali disangka sebagai
penyakit yang ditularkan melalui seksual pada anak. Infeksi streptokokus ditandai dengan
eksudat tipis, purulent pada sulkus korona glandis, tanpa disertai adanya dishrage uretra, yang
bisa bersamaan dengan infeksi tenggorok. Test rapid untuk streptokokus dan disusul kultur
sekret, sangat diperlukan untuk menegakkan diagnosis streptokokus.
ETIOLOGI
Balantitis dapat disebabkan beberapa faktor, antara lain :
Penyebab metabolik, yaitu diabetes melitus.
Kurangnya kebersihan
Trauma fisik
Infeksi oleh berbagai patogen
Iritasi pada kulit
PATOGENESIS
Peradangan atau infeksi pada kepala penis ini disebabkan oleh beberapa sebab. Umunya
adalah bakteri, fungi, dan mikroorganisme lainnya seperti amuba dan trichomonas. Selain itu,
infeksi dapat juga disebabkan oleh zat iritan seperti bahan kimia atau bahkan juga urin. Trauma
fisik, iritasi, atau infeksi juga dapat menyebabkan timbulnya penyakit balanitis. Penyakit ini
dapat disebabkan oleh kebersihan yang buruk. Penggunaan sabun yang salah juga dapat
menyebabkan iritasi dan memperparah peradangan.
GEJALA KLINIS
Nyeri
Bengkak
Sekret dengan bau yang tidak sedap
Penyempitan pada uretra
Kesulitan berkemih
Kemerahan
Gatal
PEMERIKSAAN PENUNJANG
34

1. Kerokan kulit
2. Biopsi kulit
PENGOBATAN
Perawatan balanitis dilakukan berdasarkan apa yang menjadi penyebabnya, misalnya, jika ada
infeksi, maka akan diberikan antibiotik atau antijamur. Dapat diberikan krim hidrokortison 0,5 %
dan salep antibiotik dua kali sehari. Jika peradangan semakin parah, kemungkinan akan
disarankan untuk melakukan sunat.
PENCEGAHAN
1. Menjaga kebersihan
2. Pada DM ( mengendalikan gula darah )

11. Jelaskan Differential Diagnosis 3 pada skenario!

Vesikolithiasis(Batu Buli-Buli)
Pengertian
35

Vesikolitiasis adalah batu yang ada di vesikaurinaria ketika terdapat defisiensi substansi tertentu,
seperti kalsium oksalat, kalsiumfosfat, dan asam urat meningkat atau ketika terdapat defisiensi
subtansi tertentu,seperti sitrat yang secara normal mencegah terjadinya kristalisasi dalam urin.2
Epidemiologi
Vesikolitiasis umum didapatkan pada anak dimana 75% ditemukan dibawah usia 12 tahun
dan 57% pada usia 1-6 tahun. Anak anak dapat menderita batu saluran kemih pada berbagai
tingkat umur (mulai dari bayi yang baru lahir hingga remaja).
Pada anak anak batu kalsium yang paling umum ditemukan. Frekwensi rata rata jenis
batu saluran kemih pada kelompok usia anak adalah batu kalsium oksalat (45-75%) dari seluruh
jenis batu pada anak, diikuti kalsium fosfat (14-30%), batu ammonium magnesium fosfat/struvit
(13-24%), sistin (5%), asam urat (4%), endemik (2%), campuran (2%) dan tipe lain ( 1%). Pada
anak anak penyebab utama pembentukan batu (hiperkalsiuria dan hiperurikosuria) biasanya
dapat diidentifikasi melalui evaluasi. Meskipun batu pada orang dewasa lebih sering ditemukan
pada pria dibandingkan dengan wanita (4:1), rasio pada anak jauh lebih dekat, yaitu anak laki
laki dibandingkan anak perempuan (3:2).
Etiologi
a. Hiperkalsiuria : dimana jumlah kalsium urine berlebihan( > 4 mg/kg/hari)
- Hiperkalsiuria idiopatik (melalui hiperkalsiuria disebabkan masukan tinggi natrium
-

kalsium dan protein)

Kelebihan vitamin D atau kelebihan kalsium

b. Hiperoxaluria adadalah produksi oksalat yang berlebihan dimana diantaranya disebabkan

oleh :
- Hiperoxaluria primer
- Oral dan inhalasi, pemakaian vitamin C yang berlebihan atau dosis tinggi dalam
waktu yang lama
- Mehaoxy flurane (obat bius)
- Hyperoxaluria ruternik
c. Hiperuritusuria : mempengaruhi pertumbuhan batu kalsium oksalat
d. Penyebab terjadinya batu asam urat :
- Asupan protein hewani meningkatkan eksresi asam urat dan kalsium
- Obat-obatan seperti : progenicid meningkatkan kadar dan eksresi asam urat
36

e. Penyebab terjadinya batu sistin jarang terjadi , umumnya herediter , bila terjadi
menyebabkan dekstruksi progresif.
f. Penyebab terjadinya batu struvit
- Umumnya terjadi pada wanita, sebagai akibat infeksi mikroorganisme proteus dan
kleibsiela, yang memproduksi amonium konsentrasi tinggi dan akan memecah area
batu ini khas membentuk batu staghorn pada pelvis ginjal
Faktor predisposisi
a. Usia : Lebih sering ditemukan pada usia 30-50 tahun.
b. Jenis kelamin :Jumlah penderita laki-laki lebih banyak tiga kali dibandingkan dengan
perempuan. Hal ini disebabkan oleh perbedaan struktur anatomi saluran kemih antara laki-laki
dan perempuan serta faktor hormone estrogen yang mencegah terjadinya agregasi garam
kalsium.
c. Pekerjaan : Pekerjaanpekerjaan keras yang banyak bergerak, misalnya buruh dan petani akan
mengurangi terjadinya BSK bila dibandingkan dengan pekerja-pekerja yang lebih banyak duduk.
d. Air minum : Memperbanyak diuresis dengan cara banyak minum akan mengurangi
terbentuknya batu, sedangkan bila kurang minum menyebabkan kadar semua substansi dalam
urin akan meningkat dan akan mempermudah pembentukan batu.
Kejenuhan air yang diminum sesuai dengan kadar mineralnya terutama kalsium diperkirakan
mempengaruhi terbentuknya BSK.
e. Makanan
Konsumsi makanan tinggi protein yang berlebihan dan garam akan meningkatkan pembentukan
BSK. Diet banyak purin (kerang-kerangan, anggur), oksalat (teh, kopi, cokelat, minuman soda,
bayam), kalsium (daging, susu, kaldu, ikan asin dan jeroan) mempermudah terjadinya penyakit
BSK. Makan-makanan yang banyak mengandung serat dan protein nabati mengurangi risiko
BSK dan makanan yang mengandung lemak dan protein hewani akan meningkatkan risiko BSK.
f. Riwayat Keluarga/keturunan

37

Riwayat anggota keluarga sebelumnya yang pernah menderita BSK akan memberikan resiko
lebih besar timbulnya gangguan/penyakit BSK pada anggota keluarga lainnya. Lebih kurang 3040% penderita kalsium oksalat mempunyai riwayat keluarga yang positif menderita BSK.
Namun sampai saat ini bagaimana peranan faktor keturunan dalam terjadinya BSK masih belum
diketahui dengan jelas.
g. Infeksi Saluran Kemih
Infeksi saluran kemih dapat menyebabkan nekrosis jaringan ginjal dan akan menjadi inti
pembentukan BSK. Infeksi oleh bakteri yang memecah ureum dan membentuk amonium akan
mengubah pH urin menjadi alkali dan akan mengendapkan garam-garam fosfat sehingga akan
mempercepat pembentukan batu yang telah ada.25
h. Iklim dan temperatur/suhu
Individu yang menetap di daerah beriklim panas dengan paparan sinar ultraviolet tinggi akan
cenderung mengalami dehidrasi serta peningkatan produksi vitamin D (memicu peningkatan
ekskresi kalsium dan oksalat), sehingga insiden BSK akan meningkat. Tempat yang bersuhu
panas misalnya di daerah tropis, di kamar mesin, menyebabkan banyak mengeluarkan keringat,
akan mengurangi produksi urin dan mempermudah pembentukan BSK.3,26

i. Geografi
Pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian BSK yang lebih tinggi daripada daerah lain
sehingga dikenal sebagai daerah stone belt (sabuk batu).3 Biasanya pada daerah pegunungan
yang dekat dengan sumber mata air.
Patofisiologi
Batu dalam perkemihan berasal dari obstruksi saluran kemih, baik parsial maupun lengkap.
Obstruksi yang lengkap dapat berakibat menjadi hidronefrosis.

38

Batu saluran kemih merupakan kristalisasi dari mineral dari matriks seputar , seperti pus, darah,
tumor atau urat. Komposisi mineral dari batu bervariasi, kira-kira bagian dari batu adalah
kalsium fosfat, asam/urine dan custine.
Peningkatan konsentrasi larutan urin akibat dari intake cairan yang rendah dan juga peningkatan
bahan organik akibat ISK atau urin statis, mensajikan sarang untuk pembentukan batu, ditambah
adanya infeksi semakin meningkatkan lapisan urine yang berakibat presipitasi kalsium fosfat dan
magnesium ammonium fosfat.
Teori pembentukan batu menurut (Soeparman, 1999:337) antara lain :
- Teori inti matrik : Adanya substansi organik sehingga monopolisakarida dan mukoprotein

yang mempermudah kristalisasi dan agregasi substansia pembentukan batu.

- Teori supersaturasi : Terjadi kejenuhan substansi pembentuk batu dalam urin seperti sistin,
santin, asam urat, kalsium oksalat akan mempermudah pembentukan batu.
- Teori presipitasi-kristalisasi : Terjadi perubahan urine (basa urin) oleh karena produksi

amonium, mempengaruhi stabilitas substansi dalam urin.

Sifat asam : mengendapkan sistin, santin, ureum dan asam urat
Sifat basa : mengendapkan garam-garam pospat.
- Teori berkurangnya penghambat : Seperti peptida , pospat, disokosfat, polipospat, sitrat,
magnesium, asam monopolisakarida akan mempermudah terbentuknya batu saluran kemih.

39

Manifestasi Klinis
Rasa nyeri waktu berkemih (disuria, stranguria). Hematuria kadang-kadang disertai urin keruh.
Pancaran urin tiba-tiba berhenti dan keluar lagi pada perubahan posisi. Dapat disertai
poliakisuria. Pada anak, nyeri miksi ditandai oleh kesakitan, menagis, menarik-narik penis, miksi
mengedan sering diikuti defekasi atau prolapsus ani.
Pemeriksaan Diagnostik
Adapun pemeriksaan diagnostik yang dilakukan pada pasien dengan batu kandung kemih
(Vesikolitiasis) adalah:

Urinalisis : Warna kuning, coklat atau gelap

Foto BNO: Menunjukkan ukuran ginjal ureter dan ureter, menunjukkan adanya batu.
Endoskopi ginjal :Menentukan pelvis ginjal, mengeluarkan batu kecil.
Elektrokardiogram : Menunjukkan ketidakseimbangan cairan, asam basa dan elektrolit.
40

 Foto Rontgen : Menunjukkan adanya di dalam kandung kemih yang abnormal.

IVP (Intra Venous Pylogram) : Menunjukkan perlambatan pengosongan kandung kemih,
membedakan derajat obstruksi kandung kemih divertikuliti kandung kemih dan penebalan
abnormal otot kandung kemih.
Pielogram Retrograd : Menunjukkan abnormalitas pelvis saluran ureter dan kandung kemih.
Diagnosa ditegakkan dengan studi ginjal, ureter, kandung kemih, uragrafi intravena atau
pielografi retrograde. Uji kimia darah dengan urien dalam 24 jam untuk mengukur kalsium,
asam urat, kreatinin, natrium dan volume total merupakan upaya dari diagnostik. Riwayat diet
dan medikasi serta adanya riwayat batu ginjal, ureter dan kandung kemih dalam keluarga
didapatkan untuk mengidentifikasi faktor yang mencetuskan terbentuknya batu kandung
kemih pada pasien.

Penatalaksanaan
Penatalaksaan batu harus tuntas sehingga bukan hanya mengeluarkan batusaja, tetapi harus
disertai dengan terapi penyembuhan penyakit batu atau palingsedikit disertai dengan terapi
pencegahan. Hal ini karena batu sendiri hanya merupakan gejala penyakit batu sehingga
pengeluaran batu dengan cara apapun bukanlah merupakan terapi yang sempurna.
Menurut Soeparman pengobatan dapat dilakukan dengan :
1. Pelarutan Jenis batu yang dapat dilarutkan adalah dari jenis batu asam urat. Batu ini
hanya terjadi pada keadaan pH air kemih yang asam (pH 6,2) sehingga dengan pemberian
bikarbonas natrikus disertai dengan makanan alkalis, batu asam uratdapat diharapkan
larut. Lebih baik bila dibantukan dengan usaha menurunkankadar asam urat air kemih
dan darah dengan bantuan alopurinol. Batu sturvit tidak dapat dilarutkan tetapi dapat
dicegah pembesarannya bila diberikan pengobatan dengan pengasaman kemih dan
pemberian antiurease.
2. Lithotripsi gelombang kejut ekstrakorporeal
Prosedur noninvasif yang digunakan untuk menghancurkan batu tanpa perlukaan. Batu
kandung kemih, batu dipecahkan memakai litotriptor secaramekanis melalui sistokop
atau dengan memakai gelombang elektrohidrolik atauultrasonic Litotriptor adalah alat
yang digunakan untuk memecahkan batutersebut, tetapi alat ini hanya dapat memecahkan
41

batu dalam batas ukuran 3 cm ke bawah. Gelombang kejut dialirkan melalui air ke tubuh
dan dipusatkan di batu yang akan dipecahkan.Setelah batu itu pecah menjadi bagian yang
terkecil seperti pasir, sisa batu tersebut dikeluarkan secara spontan.
3. Vesikolithotomi
Suatu tindakan pembedahan untuk mengeluarkan batu dari vesika urinariadengan
membuka vesika urinaria dari anterior. Indikasi operasi batu vesikaurinaria yang
berukuran 2,5 cm pada orang dewasa dan semua ukuran pada anak-anak.Teknik
pembedahannya dengan melakukan insisi kulit dimulai dari atassimfisis pubis sampai di
bawah umbilicus. Vesika urinaria dibuka secara median batu dikeluarkan. Kemudian
vesika urinaria ditutup dengan meninggalkan kateter uretra dari buli-buli.
Penatalaksanaan Non Medis : Pengaturan diet dengan meningkatkan masukan cairan, hindari
masukan soft drinks, kurangi masukan protein (sebesar 1 g/Kg BB /hari), membatasi masukan
natrium, diet rendah natrium (80-100 meq/hari), dan masukan kalsium.

Pencegahan
1. Pencegahan Primer
Tujuan dari pencegahan primer adalah untuk mencegah agar tidak terjadinya penyakit
BSK dengan cara mengendalikan faktor penyebab dari penyakit BSK. Sasarannya
ditujukan kepada orang-orang yang masih sehat, belum pernah menderita Universitas
Sumatera Utara penyakit BSK. Kegiatan yang dilakukan meliputi promosi kesehatan,
pendidikan kesehatan, dan perlindungan kesehatan.

Contohnya adalah untuk menghindari terjadinya penyakit BSK, dianjurkan untuk minum
air putih minimal 2 liter per hari. Konsumsi air putih dapat meningkatkan aliran kemih
dan menurunkan konsentrasi pembentuk batu dalam air kemih. Serta olahraga yang cukup
terutama bagi individu yang pekerjaannya lebih banyak duduk atau statis.
2. Pencegahan Sekunder
Tujuan dari pencegahan sekunder adalah untuk menghentikan perkembangan penyakit
agar tidak menyebar dan mencegah terjadinya komplikasi. Sasarannya ditujukan kepada
42

orang yang telah menderita penyakit BSK. Kegiatan yang dilakukan dengan diagnosis dan
pengobatan sejak dini. Diagnosis Batu Saluran Kemih dapat dilakukan dengan cara
pemeriksaan fisik, laboraturium, dan radiologis.
3. Pencegahan Tersier
Tujuan dari pencegahan tersier adalah untuk mencegah agar tidak terjadi komplikasi
sehingga tidak berkembang ke tahap lanjut yang membutuhkan perawatan intensif.
Sasarannya ditujukan kepada orang yang sudah menderita penyakit BSK agar penyakitnya
tidak bertambah berat. Kegiatan yang dilakukan meliputi kegiatan rehabilitasi seperti
konseling kesehatan agar orang tersebut lebih memahami tentang cara menjaga fungsi
saluran kemih terutama ginjal yang telah rusak akibat dari BSK sehingga fungsi organ
tersebut dapat maksimal kembali dan tidak terjadi kekambuhan penyakit BSK , dan dapat
memberikan kualitas hidup sebaik mungkin sesuai dengan kemampuannya.

Komplikasi
Adapun komplikasi dari batu kandung kemih ini adalah:
a. Hidronefrosis
Adalah pelebaran pada ginjal serta pengisutan jaringan ginjal sehingga ginjal menyerupai
sebuah kantong yang berisi kemih, kondisi ini terjadi karena tekanan dan aliran balik ureter
dan urine ke ginjal akibat kandung kemih tidak mampu lagi menampung urine. Sementara
urine terus menerus bertambah dan tidak bisa dikeluarkan.
Bila hal ini terjadi maka, akan timbul nyeri pinggang, teraba benjolan besar di daerah ginjal
dan secara progresif dapat terjadi gagal ginjal.
b. Urimia
Adalah peningkatan ureum di dalam darah akibat ketidakmampuan ginjal menyaring hasil
metabolisme ureum, sehingga akan terjadi gejala mual-muntah, sakit kepala, penglihatan
kabur, kejang, koma, nafas dan keringat berbau urine.
c. Pyelonefritis
Adalah infeksi ginjal yang disebabkan oleh bakteri yang naik secara assenden ke ginjal dan
kandung kemih. Bila hal ini terjadi maka akan timbul panas yang tinggi disertai menggigil,
sakit pinggang, disuria, poliuria dan nyeri ketok kosta vertebra.
d. Gagal ginjal akut sampai kronis
43

e.
f.
g.
h.
i.

Obstruksi pada kandung kemih

Ferforasi pada kandung kemih
Hematuria atau kencing darah
Nyeri pinggang kronis
Infeksi pada saluran ureter dan vesika urinaria oleh batu.

Prognosis
Secara umum, prognosis pasien dengan vesikolithiasis adalah baik.
Namun, mortalitas dan morbiditas yang signifikan kadang-kadang dapat terjadi. Hal itu tergatung
seberapa besar ukuran batu dan komplikasi yang timbul
dari batu vesika urinaria tersebut. Perlu dikontrol faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya
vesikolithiasis, sebab kemungkinan rekurensi tetap ada.

44