Bp. S, 45 tahun mengalami nyeri dada retrosternal yang menjalar ke ekstremitas atas kiri pada
saat menonton pertandingan sepak bola. Nyeri dada disertai rasa sulit bernafas, dada terasa berat,
badan lemas dan berdebar-debar. Bp. S langsung dibawa ke Unit Gawat Darurat Rumah Sakit.
Dari anamnesis diketahui beliau merokok kretek 3 bungkus/hari dan jarang berolahraga. Pada
pemeriksaan fisik didapati Indeks Massa Tubuh (IMT) 24kg/m2. Pemeriksaan EKG terdapat
irama sinus 100x/menit, dijumpai ST Elevasi pada sadapan precordial. Pemeriksaan laboratorium
terdapat peningkatan kadar enzim jantung. Dokter segera memberikan obat agregasi trombosit
dan antiangina serta menyarankan Bp. S untuk menjalani pemeriksaan angiografi pada pembuluh
koroner.
Kata-Kata Sulit
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Angiografi
ST Elevasi
IMT
Antiangina
Sadapan Prekordial
Retrosternal
Pertanyaan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Mengapa dokter memberikan obat agregasi trombosit dan antiangina kepada pasie?
Mengapa nyeri dada bisa menjalar sampai ekstremitas?
Mengapa pasien mengalami sulit bernapas?
Apa yang menyebabkan peningkatan kadar enzim pada jantung?
Mengapa dokter menyarankan kepada pasien untuk pemeriksaan angiografi?
Mengapa pada pemeriksaan EKG dijumpai ST Elevasi?
Berapakah normal indeks massa tubuh?
Apa pengaruh merokok dan jarang olahraga sehingga pasien mengalami tersebut?
Jawaban
1. Dokter memberikan obat agregasi trombosit dan antiangina karena plak menempel pada
endotel sehingga terjadi disfungsi endotel, terjadi penumpukan plak dan penumpukan
thrombosis. Pemberian antiangina untuk meredakan rasa nyeri dada
2. Impuls yang timbul akibat stimulasi pada serabut-serabut visceral afferent diteruskan
pada nervus cardiacus inferior selanjutnya ganglion cervicalis inferior dan ganglion para
vertebralis thoracal 1-5 medulla spinalis impul diteruskan melalui serabut 2
spinothalamicus lateralis selanjutnya capsula interna dan ke gyrus centralis posterior.
Impuls tersebut akan menimbulkan rasa sakit yang di proyeksikan pada daerah sensible
dermatome somatic yang sesuai yaitu lengan atas arah ke bahu, lengan bawah kiri sampai
ke sisi jari 5.
3. Terjadi penyempitan pada pembuluh darah, aliran darah ke jatung kekurangan oksigen.
4. Pemeriksaan enzim jantung karena Troponin T dan Troponin I. Indikatornya : kolestrol,
LDL dan glukosa. Secara spesifik adalah HBA1C
5. Karena dokter ingin melihat ada/tidak penyempitan pembuluh darah
6. Karena untuk menandakan ada pembuluh darah yang tersumbat. Yang disebut STEMI.
7. Normal IMT :
BB : 18,5-22,9 kg/m2
Rumus : Berat Badan (kg) / (tinggi badan)2
8. Jarang Olahraga : Karena penimbunan lemak sehingga terjadi penyempitan dan
kekurangan oksigen
Merokok
: Karena nikotin (bahan-bahan rokok) terjadi vasokontriksi pembuluh
darah, kebutuhan O2 menurun terjadi iskemik sehingga menimbulkan nyeri dada (angina
pectoris)
Hipotesis
Bapak S. 45tahun, jarang berolahraga sehingga terjadi penimbunan lemak yang mengakibatkan
penyempitan dan suplai oksigen menjadi berkurang. Bapak S. 45tahun merokok, pengaruh dari
merokok karena nikotin dan tar sehingga terjaadi vasokontriksi pembuluh darah sehingga
kebutuhan oksigen berkurang dan terjadi iskemia. Karena terjadi iskemia sehingga Bapak S.
mengalami nyeri dada (angina pectoris). Kemudian dilakukan pemeriksaan IMT (Indeks Massa
Tubuh), Pemeriksaan EKG, Pemeriksaan kadar enzim jantung, Pemeriksaan Protein dalam
darah, dan Pemeriksaan Angiografi. Setelah dilakukan semua pemeriksaan, Bapak S. 45tahun
mengalami Syndrome Koroner Akut. Karena ditemukan ST Elevan (STEMI). Setelah diketahui
diagnosisnya, dokter memberikan obat anti agregasi trombosit dan antiangina.
SASARAN BELAJAR
LI 1. Memahami dan Menjelaskan Vaskularisasi Jantung
LI 2. Memahami dan Menjelaskan Syndrome Koroner Akut dan Penyakit Jantung
Koroner
LO
2.1 Definisi
2.2 Epidemiologi
2.3 Etiologi
2.4 Klasifikasi
2.5 Patofisiologi
2.6 Manifestasi Klinis
2.7 Diagnosis dan Diagnosis Banding
2.8 Komplikasi
2.9 Penatalaksanaan
2.10 Pencegahan
2.11 Prognosis
2.12 Pemeriksaan Penunjang
LI 3. Memahami dan Menjelaskan EKG
A.PEMBULUH DARAH
Aorta Ascendens :
Dari ventrikel kiri pada bagian pangkalnya sinus aorta mempercabangkan 2 pembuluh darah
untuk memperdarahi otot jantung :
1. Arteri coronaria dextra dengan 2 cabang :
Arteri marginalis dan arteri ventrikularis posterior untuk memperdarahi miokardium,
epikardium dan atrium kanan, dan S.A node.
2. Arteria coronaria sinistra mempercabangkan 2 buah yaitu :
a. A. Ventrikularis anterior (rami descendens anterior) memperdarahi bagian depan dan
samping atas ventrikel kiri.
b. A. Circumflexus memperdarahi bagian belakang bawah kiri.
Arteri coronaria sinistra keluar pada pangkal truncus pulmonalis setelah dipercabangkan
dari aorta ascendens. Terlihat mempunyai 2 cabang :
A. Interventriculus anterior yang memberikan cabang terminal sbb : rami diagonal dan
rami septal interventricularis anterior.
A. Circumflexus memberikan cabang terminal sbb : rami anterior dan rami lateralis
circumflexus.
B. INERVASI JANTUNG
Suplai arterial jantung. Arteria coronaria, cabang pertama aorta, memperdarahi myocardium dan
epicardium. Arteria coronaria memperdarahi atrium dan ventrikel.
Arteria coronaria dextra (Right coronary artery,RCA) berasal dari sinus aorta dextra pada aorta
ascendens dan berjalan ke sisi kanan truncus pulmonalis, yang berjalan pada sulcus coronarius.
Didekat asalnya, RCA biasanya melepaskan cabang nodal sinoartrial ascendens, yang
memperdarahi nodus SA. RCA kemudian naik dalam sulcus coronarius dan melepaskan cabang
marginal dextra, yang memperdarahi batas kanan jantung ketika berjalan kearah (tetapi tidak
mencapai) apex cordis. Setelah memberikan cabang ini, RCA kembali ke kiri dan berlanjut
dalam sulcus coronarius ke aspek posterior jantung. Pada crux (L.silang) cordis, taut septum dan
dinding
2.1 Definisi
SKA, merupakan PJK yang progresif dan pada perjalanan penyakitnya, sering terjadi perubahan
secara tiba-tiba dari keadaan stabil menjadi keadaan tidak stabil atau akut. Mekanisme terjadinya
SKA adalah disebabkan oleh karena proses pengurangan pasokan oksigen akut atau subakut dari
miokard, yang dipicu oleh adanya robekan plak aterosklerotik dan berkaitan dengan adanya
proses inflamasi, trombosis, vasokonstriksi dan mikroembolisasi. Manifestasi klinis SKA dapat
berupa angina pektoris tidak stabil/APTS, Non-ST elevation myocardial infarction / NSTEMI,
atau ST elevation myocardial infarction / STEMI.
SKA merupakan suatu keadaan gawat darurat jantung dengan manifestasi klinis berupa keluhan
perasaan tidak enak atau nyeri di dada atau gejala-gejala lain sebagai akibat iskemia miokard.
Pasien APTS dan NSTEMI harus istirahat di ICCU dengan pemantauan EKG kontinu untuk
mendeteksi iskemia dan aritmia.
Sindrom koroner akut (SKA) merupakan keadaan darurat jantung dengan manifestasi klinis
rasa tidak enak didada atau gejala lain sebagai akibat iskemia miokardium. SKA terdiri atas
angina pektoris tidak stabil, infarct myocard acute (IMA) yang disertai elevasi segmen ST.
Penderita dengan infark miokardium tanpa elevasi ST. SKA ditetapkan sebagai manifestasi klinis
penyakit arteri koroner. Penyakit jantung koroner (PJK) merupakan manifestasi utama proses
aterosklerosis.
LO
2.2 Epidemiologi
SKA merupakan penyebab kematian yang utama di Indonesia menurut Survei Kesehatan Rumah
Tangga oleh Departemen Kesehatan. SKA juga menyebabkan angka perawatan Rumah Sakit
yang sangat besar di Pusat Jantung Nasional dibandingkan penyakit jantung lainnya. Di Amerika
Serikat dilaporkan jumlah penderita SKA baru sebanyak 1,5 juta orang setiap tahun (satu
penderita setiap 20 detik). Prevalensi penyakit kardiovaskular di Indonesia semakin hari semakin
meningkat dari tahun ketahun. Survey Kesehatan Runah Tangga Departemen Kesehatan RI tahun
1992 menunjukkan bahwa penyakit tersebut telah menempati urutan pertama dalam penyebab
kematian di Indonesia. Di Amerika Serikat,karena upaya masyarakat ,pelayanan kesehatan yang
baik dan peranan dari pemerintah dalam menanggulangi penyakit kardiovaskular angka kejadian
penyakit tersebut menurun , namun masih merupakan penyebab utama kematian .
Dilaporkan bahwa setiap tahun terdapat 1,5 juta penderita infark miokard dan terjadi kematian
sejumlah 500.000 pasien pertahun. Ternyata 50 persen dari kematian tersebut justru terjadi
sebelum penderita sampai di rumah sakit,yang terjadi pada jam-jam pertama serangan akibat
komplikasi IMA terutama vibrilasi ventrikel (VF).
2.3 Etiologi
Penyebab utama PJK adalah aterosklerosis, yang merupakan proses multifaktor. Kelainan ini
sudah mulai terjadi pada usia muda, yang diawali terbentuknya sel busa, kemudian pada usia
antara 10 sampai 20 tahun berubah menjadi bercak perlemakan dan pada usia 40 sampai 50
tahun bercak perlemakan ini selanjutnya dapat berkembang menjadi plak aterosklerotik yang
dapat berkomplikasi menyulut pembentukan trombus yang bermanifestasi klinis berupa infark
miokardium maupun angina (nyeri dada). Sindroma koroner akut ditandai oleh adanya
ketidakseimbangan antara pasokan dengan kebutuhan oksigen miokard.
Etiologi :
1. Penyempitan arteri koroner karena robek/pecahnya thrombus yang ada pada plak
aterosklerosis.
2. Obstruksi dinamik karena spasme fokal yang terus-menerus pada segmen arteri koroner
epikardium. Spasme ini disebabkan oleh hiperkontraktilitas otot polos pembuluh darah
dan/atau akibat disfungsi endotel.
3. Penyempitan yang hebat namun bukan karena spasme/thrombus, terjadi pada sejumlah
pasien dengan aterosklerosis progresif atau dengan stenosis ulang setelah intervensi
koroner perkutan (PCI).
4. Inflamasi: penyempitan arteri, destabilisasi plak, ruptur, trombogenesis. Adanya
makrofag, dan limfosit T meningkatkan sekresi metalloproteinase, sehingga terjadi
penipisan dan ruptur plak
5. Keadaan/factor pencetus:
-
Faktor-faktor resiko penyakit jantung koroner dibagi dua yaitu faktor resiko yang dapat
dimodifikasi dan factor resiko yang tidak dapat dimodifikasi.
Faktor resiko yang dapat dimodifikasi antara lain:
1.
Hipertensi
2.
Diabetes
3.
Hiperkolesterolemia
4.
Merokok
5.
Kurang latihan
6.
7.
Obesitas
8.
Stress
2.
3.
4.
LO
2.4 Klasifikasi
A. Iskemia
Iskemia adalah suatu keadaan kekurangan oksigen yang bersifat sementara dan reversibel.
Penurunan suplai oksigen akan meningkatkan mekanisme metabolism anaerobik. Iskemia yang
lama dapat menyebabkan kematian otot atau nekrosis. Keadaan nekrosis yang berlanjut dapat
menyebabkan kematian otot jantung (infark miokard). Ventriekel kiri merupakan ruang jantung
yang paling rentan mengalami iskemia dan infark, hal ini disebabkan kebutuhan oksigen
ventrikel kiri lebih besar untuk berkontraksi. Metabolisme anaerobik sangat tidak efektif selain
energi yang dihasilkan tidak cukup besar juga meningkatkan pembentukan asamlaktat yang dapat
menurunkan PH sel (asidosis). Iskemia secara khas ditandai perubahan EKG: T inversi, dan
depresi segmen ST. Gabungan efek hipoksia, menurunnya suplai energi, serta asidosis dapat
dengan cepat mengganggu fungsi ventrikel kiri. Kekuatan kontraksi pada daerah yang terserang
mengalami gangguan, serabut ototnya memendek, serta daya kecepatannya menurun. Perubahan
kontraksi ini dapat menyebakan penurunan curah jantung. Iskemia dapat menyebabkan nyeri
sebagai akibat penimbunan asam laktat yang berlebihan. Angina pektoris merupakan nyeri dada
yang menyertai iskemia miokardium. Angina pektoris dapat dibagi: angina pektoris stabil (stable
angina), angina pektoris tidak stabil (unstable angina), angina variant (angina prinzmetal).
B. Angina Pektoris Stabil
Terdapat nyeri dada saat melakukan aktifitas berlangsung selama 1-5 menit dan hilang
saat istirahat. Nyeri dada bersifat kronik. Nyeri terutama di daerah retrosternal, terasa
seperti tertekan benda berat atau terasa panas dan menjalar ke lengan kiri, leher, maksila,
dagu, punggung, dan jarang menjalar ke lengan kanan.
C. Angina Pektoris Tidak Stabil (UAP)
Secara keseluruhan sama dengan penderita angina stabil. Tapi nyeri lebih bersifat
progresif dengan frekuensi yang meningkat dan sering terjadi saat istirahat. Pada
pemeriksaan EKG biasanya didapatkan deviasi segmen ST.
D. Angina Varian
Merupakan angina tidak stabil yang disebabkan oleh spasme arteri koroner.
E. Infark
Iskemia yang berlangsung lebih dari 30 menit dapat menyebabkan kerusakansel yang
ireversibel dan kematian otot (nekrosis). Bagian miokardium yang mengalami nekrosis
atau infark akan berhenti berkontraksi secara permanen.
Sering didahului dada terasa tidak enak. Nyeri dada seperti tertekan, teremas, tercekik,
berat, tajam, dan terasa panas, berlangsung >30 menit bahkan sampai berjam-jam.
Pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak ketakutan, gelisah, tegang, nadi sering
menurun, dan elektrokardiografi menunjukkan elevasi segmen ST.
Jenis
Angina
Tidak
(APTS)
Enzim Jantung
Tidak meningkat
dengan
Meningkat minimal
2 kali nilai batas atas
normal
untuk
menghilangkan nyeri.
ST elevasi Miocard Lebih berat dan lama
Infark
(> 30 menit), Tidak
hilang
dengan
pemberian nitrat. Perlu
opium
untuk
Hiperakut T
Elevasi segmen T
Gelombang Q
Inversi gelombang T
Meningkat minimal
2 kali nilai batas atas
normal
menghilangkan nyeri.
Berdasarkan berat/ ringannya Sindrom Koroner Akut (SKA) menurut Braunwald (1993) adalah:
a. Kelas I: Serangan baru, yaitu kurang dari 2 bulan progresif, berat, dengan nyeri pada waktu
istirahat, atau aktivitas sangat ringan, terjadi >2 kali per hari.
b.Kelas II: Sub-akut, yakni sakit dada antara 48 jam sampai dengan 1 bulan pada waktu istirahat.
c. Kelas III: Akut, yakni kurang dari 48 jam.
LO
2.5 Patofisiologi
Berkurangnya kadar oksigen miokardium mengubah metabolism pada sel-sel miokardium dari
aerob menjadi anaerob. Hasil akhir metabolism anaerob yaitu asam laktat yang akan tertimbun
dan dapat menurunkan pH sel. Berkurangnya energy yang tersedia dan keadaan asidosis dapat
mengganggu fungsi ventrikel dalam memompa darah, sehingga miokardium yang mengalami
iskemia kekuatannya berkurang, serabut-serabutnya memendek, dan daya serta kecepatannya
berkurang. Selain itu dinding segmen yang mengalami iskemia menjadi abnormal, bagian
tersebut akan menonjol keluar setiap kali ventrikel berkontraksi. Berkurangnya daya kontraksi
dan gangguan gerakan jantung menyebabkan perubahan hemodinamika yang bervariasi sesuai
tingkat keparahan iskemi dari miokard. Menurunnya fungsi ventrikel kiri dapat mengurangi
curah jantung dengan berkurangnya volume sekuncup. Akibatnya tekanan jantung kiri akan
menignkat sehingga terjadi peningkatan ringan tekanan darah dan denyut jantung sebelum timbul
nyeri. Iskemia miokardium biasanya disertai dengan 2 perubahan EKG akibat perubahan
elektrofisiologi sel, yaitu gelombang T terbalik dan dpresi segmen ST. Angina pectoris adalah
nyeri dada yang menyertai iskemia miokard. Nyeri biasanya digambarkan sebagai satu tekanan
substernal, kadang-kadang menyebar turun ke sisi medial lengan kiri. Umumnya angina dipicu
oleh peningkatan oksigen miokard akibat peningkatan aktivitas. Iskemia yang berlangsung lebih
dari 30-45 menit akan mengakibatkan kerusakan sel irreversible serta nekrosis miokard. Miokard
yang mengalami infark atau nekrosis akan berhenti berkontraksi secara permanen. Terdapat 2
jenis infark, infark transmural (mengenai seluruh tebal miokard yang bersangkutan) dan infark
subendokardial ( terbatas pada separuh bagian dalam endocardium).
IMA STE umumnya terjadi jika aliran darah koroner menurun secara mendadak setelah oklusi
thrombus pada plak aterosklerosis yang sudah ada sebelumnya. Stenosis arteri koroner berat
yang berkembang secara lambat biasanya tidak memicu IMA STE karena timbulnya banyak
kolateral sepanjang waktu. Pada sebagian besar kasus, infark terjadi jika plak aterosklerosik
mengalami fisur, rupture atau ulserasi dan jika kondisi rupture local akan menyebabkan oklusi
arteri koroner. Penelitian histology menunjukkan plak koroner cenderung mengalami rupture jika
mempunyai fibrous cap yang tipis dan inti kaya lipid. Pada IMA STE gambaran klasik terdiri
dari fibrin rich red thrombus yang dipercaya menjadi dasar sehingga IMA STE memberikan
respon terhadap terapi trombolitik.
Stages arterosklerosis.
LO
Kelas II.
Angina pada waktu istirahat dan terjadinya subakut dalam 1 bulan, tapi tak ada
serangan angina dalam waktu 48 jam terakhir.
Kelas III.
Adanya serangan angina waktu istirahat dan terjadinya secara akut baik sekali
atau lebih, dalam waktu 48 jam terakhir.
LO
e. Faktor pencetus : latihan fisik, stress emosi, udara dingin, dan sesudah makan
f. Gejala yang menyertai : mual, muntah, sulit bernafas, keringat dingin.
g. Hati-hati pada pasien diabetes mellitus, kerap pasien tidak mengeluh nyeri
dada akibat neuropati diabetik.
Berikut perbedaan nyeri dada jantung dan non-jantung
gula
darah
tinggi/normal,
4
5
Enzim
Meningkat
Puncak
CK-MB
6 jam
24 jam
GOT
6-8 jam
36-48 jam
LDH
24 jam
48-72 jam
Troponin T
3 jam
12-24 jam
Troponin I
3 jam
12-24 jam
Foto Dada: Kardiomegali, aortosklerosis, edema paru
Pemeriksaan Jantung Non-invasif
a. EKG
Normal
36-48 jam
48-96 jam
7-10 hari
7-10 hari
7-14 hari
evolusi EKG
- UAP Normal atau transient
Angina Pektoris Stabil iskemia, dapat kembali normal waktu nyeri hilang.
ST depresi
ST elevasi
T inverted simetris Iskemia
Q patologis
Injury
AMI
OMI
Infark
Diagnosis Banding
1. Kelainan pada esophagus : esofagitis oleh karena refluks.
2. Kolik bilier.
3. Sindroma kostosternal : oleh karena inflamasi pada tulang rawan kosta.
4. Radikulitis servikal.
5. Kelainan pada paru : pneumonia, emboli paru.
6. Nyeri psikogenik.
Diagnosis banding nyeri dada STEMI antara lain perikardistis akut, emboli paru, diseksi aorta
akut, kostokondritis, dan gangguan gastrointestinal.
Gastrointestinal
Muskuloskeletal
Respiratorius
Spasme esofagus
Kostokondritis
Emboli pulmoner
Gangguan cerna
Ulkus peptikum
Hernia hiatus
Batu empedu
Strain otot
Bronkitis
Pleuritis
LO
Trauma
Kontusio
dinding
dada
Cedera limpa
2.8 Komplikasi
a
Nyeri dada (angina). Ketika arteri koroner sempit, jantung tidak dapat
menerima darah yang cukup ketika permintaan paling besar -terutama selama
aktivitas fisik. Dapat menyebabkan nyeri dada (angina) atau sesak napas
Serangan jantung
Jika ruptur plak kolesterol dan membentuk bekuan darah, penyumbatan
komplit arteri dapat memicu serangan jantung. Kurangnya aliran darah ke
jantung mungkin kerusakan pada otot jantung. Jumlah kerusakan sebagian
LO
2.9 Penatalaksanaan
Antiiskemik
NITRAT; Nitrat dapat menyebabkan vasodilatasi pmbuluh vena dan arteriol perifer, dengan efek
mengurangi preload dan afterload sehingga dapat mengurangi wall stress dan kebutruhan
oksigen. Nitrat juga menambah oksigen suplai dengan vasodilatasi pembuluh koroner dan
memperbaiki aliran darah kolateral (Tjay, 2005).
Nitrogliserin; gliseriltrinitrat, trinitrit,nitrostat, nitrodermTTS (plester). Trinitrat dari gliserol ini
(1952),sebagaimana juga nitrat lainya berkhasiat relaksasi otot pembuluh, bronchia, saluran
empedu, lambung-usus, dan kemih. Berkhasiat vasodilatasi berdasarkan terbentuknya
nitrogenoksida (NO) dari nitrat di sel-sel pembuluh. NO ini bekerja merelaksasi sel-sel ototnya,
sehingga pembuluh, terutama vena mendilatasi dengan langsung. Akibatnya, Tekanan darah
turun dengan pesat dan aliran darah vena yang kembali ke jantung (preload) berkurang.
Penggunaan oksigen jantung menurun dan bebanya dikurangi. Arteri koroner juga di perlebar,
tetapi tanpa efek langsung terhadap miokard.
Nitrat organik diabsorbsi dengan baik lewat kulit, mukosa sublingual, dan oral. Penggunaanya
per oral untuk menangulangi serangan angina akut secara efektif, begitu pula sebagai profilaksis
jangka pendek, misalnya langsung sebelum melakukan aktivitas bertenaga atau menghadapi
situasi lain yang dapat menginduksi serangan. Secara intravena di gunakan pada dekompensasi
tertentu stelah infark jantung, jika digoksin dan diuretika kurang memberikan hasil.
Resorpsi nya dari usus baik, tetapi mengalami FPE (first pass effect) amat tinggi hingga hanya
sedikit obat mencapai sirkulasi besar. protein plasma kurang lebih 60%, waktu paruh 1-4 menit.
Di dalam hati dan eritrosit, zat ini cepat di rombak menjadi metabolit kurang aktif dengan hasil
akhir gliserol dan co2. Sebaliknya, absorbsi sublingual atau oromukosal cepat sekali karena
menghindari fisrt pass effect. Efek nya sesudah 2 menit dan bertahan selam 30 menit.
Absorbsinya dari kulit (transkutan) juga baik, maka di gunakan pula dalam bentuk salep dan
plester dengan pelepasan teratur (Tjay, 2005).
Toleransi untuk efek anginanya dapat terjadi pesat pada penggunaan oral, transkutan dan intra
vena secara kontiniu, serta pada dosis lebih tinggi. Guna menghindarkanya, hendaknya diadakan
masa bebas nitrat selama kurang lebih 10 jam/hari. Terapi sebainya jangan di hentikan secara
mendadak, melainkan berangsur-angsur guna mencegah reaksi penarikan.
Dosis pada serangan akut angina pektoris di berikan secara sublingual (di bawah lidah) 0,4 1
mg sebagai tablet, spay atau kapsul (harus digigit), jika perlu dapat di ulang sesudah 3 5 menit.
Bila efek sudah dicapai obat harus di keluarkan dari mulut (Tjay, 2005).
Isorbida-dinitrat: isordil, sorbidin, cedocard. Derivat-nitrat siklis ini (1946) sama kerjanya
dengan nitrogliserin, tetapi bersifat long-acting. Di dinding pembuluh zat ini di ubah menjadi
nitogenoksida (NO) yang mengaktivasi enzim guanilsiklase dan menyebabkan peningkatan kadar
cGMP (cyclo-guanilmonophospate) di sel otot polos dan menimbulkan vasodilatasi. Secara
sublingual kerjanya dalam 3 menit dan bertahan sampai 2 jam, secara spray masing-masing 1
menit dan 1 jam, sedangkan oral masing-masing 20 menit dan 4 jam.
Resorpsinya juga baik, tetapi karena first pass effect besar, bioavaibilitas nya hanya kurang lebih
29%, protein plasma kurang lebih 30%, waktu paruh 30-60 menit. Di dalam hati zat ini di
rombak pesat menjadi 2 metabolit aktif : isorbida-5-monoinitrat dan isorbida -2-minonitrat
dalam perbandingan kurang lebih 4:1 dan waktu paruh masing-masing lebih kurang 5,2 dan 2
jam.
Dosis : pada serangan akut atau profilaksis, sublingual tablet 5mg, bila perlu di ulang sesudah
beberapa menit. Interval: 3 tablet perhari 20mg atau tablet /kapsul retard maksimal 1-2 tablet
perhari 80mg. Spay 1,25-3,75 mg (1-3 semprotan) (Tjay, 2005).
Indikasi pada penderita SKA
Pada pasien penderita Angina tak stabil dalam keadaan akut nitrogliserin atau isorbid dinitrat di
berikan secara sublingual atau melalui infus intravena; yang ada di Indonesia terutama isorbid
dinitrat, yang dapat di berikan secara intravena dengan dosis 1-4mg per jam. Kekurangan cara ini
adalah toleransi yang cepat (24-48 jam setelah pemberian). Untuk itu dosis dapat di tinggikan
dari waktu ke waktu. Bila keluhan sudah terkendali dan pasien bebas angina selama 24 jam,
maka pemberian obat dapat di ganti dengan pemberian oral (Trisnohadi, 2006).
Pada penderita STEMI diruang gawat darurat dapat di berikan nitrogliserin dengan dosis 0,4mg
dan dapat di berikan sampai 3 dosis dengan interval 5 menit (Alwi, 2006).
Pada pasien NSTEMI Nitrat pertama kali harus diberikan sublingual atau spray bukal jika pasien
mengalami nyeri dada iskemia. Jika nyeri menetap setelah di berikan nitrat sublingual 3 kali
dengan interval 5 menit, direkomendasikan pemberian nitrogliserin intravena (mulai 5-10
Ug/menit). Laju infus dapat di tingkatkan 10 Ug/menit tiap 3-5 menit sampai keluhan
menghilang atau tekanan darah sistolik <100 mmHg. Setelah nyeri dada hilang dapat di gantikan
dengan nitrat oral atau dapat menggantikan nitrogliserin intravena jika pasien sudah bebas nyeri
selama 12-24 jam (Sjaharuddin, 2006).
BETA-BLOCKER; Zat-zat ini yang juga di sebut penghambat adrenoseptor beta (Tjay, 2005).
Beta blockers menurunkan kebutuhan oksigen otot jantung dengan cara menurunkan frekuensi
denyut jantung, tekanan darah dan kontraktilitas. Suplai oksigen meningkat karena penurunan
frekuensi denyut jantung sehingga perfusi koroner membaik saat diastol. Semua -bloker harus
dihindari oleh penderita sama karena dapat memprovokasi bronchospasm (kejang cabang
tenggorok) (Suryatna, 2007).
Sifat farmakologi
Beta-blockers dibedakan atas beberapa karakteristik seperti jenis subtipe reseptor yang di
hambat, kelarutan dalam lemak, metabolisme, farmakodinamik dan adanya aktivitas
simpatomimetik intrinsik.
Walaupun suatu -bloker diklasifikasikan sebagai kardioselektif, kardio selektivitas ini relatif
dan menghilang jika dosis ditinggikan. Sifat larut lemak menetukan tempat metabolisme (hati)
dan waktu paruh (memendek).Penghentian terapi angina dengan -bloker (terutama waktu paruh
pendek) harus dilakukan secar bertahap untuk mencegah kambuhnya serangan angina.
-bloker yang mempunyai aktivitas simpatomimetik intrinsik yang kurang menimbulkan
brakikardia atau penekanan kontraksi jantung, tetapi mungkin sedikit kurang efektif
dibandingkan -bloker tanpa aktivitas simpatomimetik dalam mencegah serangan angina
(Suryatna, 2007).
Penggunaan klinis
-bloker digunakan dalam pengobatan serangan angina, angina tidak stabil dan infark jantung.
Penggunaan -bloker jangka panjang (tanpa aktivitas simpatomimetik intrinsik) dapat
menurunkan mortalitas setelah infark jantung (Suryatna, 2007).
Pada semua pasien angina tidak stabil harus di beri -bloker kecuali ada kontra indikasi.
Berbagai macam -bloker seperti propanolol,metroprolol,atenolol, telah di teliti pada pasien
dengan angina tak stabil, yang menunjukan efektivitas yang sama (Trisnohadi, 2006).
Pada penderita STEMI ketika berada di ruang emergensi, jika morfin tidak berhasil mengurangi
nyeri dada pemberian -bloker secara intravena mungkin efektif. Regimen yang biasa diberikan
adalah metoprolol 5mg setiap 2-5 menit sampai total 3 dosis, dengan syarat, frekuensi jantung
>60 menit, tekanan darh sistolik >100mmHg, interval PR <0,24 detik dan ronki tidak lebih dari
10cm dari diagfragma. 15menit setelah dosis intravena terakhir di lanjutkan dengan dihindari
oleh penderita sama karena dapat memprovokasi bronchospasm (kejang cabang tenggorok)
(Suryatna, 2007).
Sifat farmakologi
Beta-blockers dibedakan atas beberapa karakteristik seperti jenis subtipe reseptor yang di
hambat, kelarutan dalam lemak, metabolisme, farmakodinamik dan adanya aktivitas
simpatomimetik intrinsik.
Walaupun suatu -bloker diklasifikasikan sebagai kardioselektif, kardio selektivitas ini relatif
dan menghilang jika dosis ditinggikan. Sifat larut lemak menetukan tempat metabolisme (hati)
dan waktu paruh (memendek).Penghentian terapi angina dengan -bloker (terutama waktu paruh
pendek) harus dilakukan secar bertahap untuk mencegah kambuhnya serangan angina.
-bloker yang mempunyai aktivitas simpatomimetik intrinsik yang kurang menimbulkan
brakikardia atau penekanan kontraksi jantung, tetapi mungkin sedikit kurang efektif
dibandingkan -bloker tanpa aktivitas simpatomimetik dalam mencegah serangan angina
(Suryatna, 2007).
Penggunaan klinis
-bloker digunakan dalam pengobatan serangan angina, angina tidak stabil dan infark jantung.
Penggunaan -bloker jangka panjang (tanpa aktivitas simpatomimetik intrinsik) dapat
menurunkan mortalitas setelah infark jantung (Suryatna, 2007).
Pada semua pasien angina tidak stabil harus di beri -bloker kecuali ada kontra indikasi.
Berbagai macam -bloker seperti propanolol,metroprolol,atenolol, telah di teliti pada pasien
dengan angina tak stabil, yang menunjukan efektivitas yang sama (Trisnohadi, 2006).
Pada penderita STEMI ketika berada di ruang emergensi, jika morfin tidak berhasil mengurangi
nyeri dada pemberian -bloker secara intravena mungkin efektif. Regimen yang biasa diberikan
adalah metoprolol 5mg setiap 2-5 menit sampai total 3 dosis, dengan syarat, frekuensi jantung
>60 menit, tekanan darh sistolik >100mmHg, interval PR <0,24 detik dan ronki tidak lebih dari
10cm dari diagfragma. 15menit setelah dosis intravena terakhir di lanjutkan dengan
Obat
Kelarutan
Dalam
Eliminasi
lemak
Asebutolol
Hati
Labetalol
Bisoprol
Nadolol
Atenolol
Hati
Ginjal
Ginjal
Metoprolol
Sedang
Hati
Pindolol
Sedang
Ginjal
&
hati
tab 5 dan 10 mg
tab 10 dan 40 mg,
Propanolol
Penbutolol
Hati
hati
Efek Samping
Sal cerna
Sentral
depresi
Alergi
Kontraindikasi
a
b
c
d
e
f
hipotensi
bradikardi simptomatik
blok AV derajat 2-3
gagal jantung kongesif
ekserbasi serangan asma (bronkospasme)
diabetes melitus dengan hipoglikemia
Indikasi
Angina pectoris, aritmia, hipertensi, infark miokard
Antikoagulan
HEPARIN;
Farmakodinamik
Efek antikoagulansia heparin timbul karena ikatanya dengan AT-III. AT-III berfungsi
menghambat protease faktor pembekuan termasuk faktor IIa (trombin), Xa dan IXa, dengan cara
membentuk kompleks yang stabil dengan protease faktor pembekuan. Heparin yang terikat
dengan AT-III mempercepat pembentukan kompleks tersebut sampai 1000 kali. Bila kompleks
AT-III protease sudah terbentuk heparin di lepaskan untuk selanjutnya membentuk ikatan baru
dengan antitrombin (Dewoto, 2007).
Hanya sekitar 1/3 molekul heparin yang dapat terikat kuat dengan AT-III. Heparin berat molekul
tinggi (5.000-30.000) memiliki afinitas kuat dengan antitrombin dan menghambat dengan nyata
pembekuan darah. Heparin molekul rendah efek koagulanya terutama melalui penghambatan
faktor Xa oleh antitrombin, karena umumnya molekulnya tidak cukup panjang untuk
mengkatalisis penghambatan trombin.
Terhadap lemak darah, heparin bersifat lipotropik yaitu memperlancar transfer lemak darah ke
dalam depot lemak. Aksi penjernihan ini terjadi karena heparin membebaskan enzim-enzim yang
menghidrolisis lemak, salah satu diantaranya ialah lipase lipoprotein ke dalam sirkulasi serta
menstabilkan aktivitasnya. Efek lipotropik ini dapat dihambat oleh protamin (Dewoto, 2007).
Farmakokinetik
Heparin tidak diabsorbsi secara oral, karena itu diberikan secara subkutan atau intravena.
Pemberian secara subkutan bioavailabilitasnya bervariasi, mula kerjanya lambat 1-2 jam tetapi
masa kerjanya lebih lama. Heparin cepat di metabolisme terutama di hati. Waktu paruhnya
tergantung dosis yang digunakan, suntikan intravena 100, 400, dan 800 unit/kgBB
memperlihatkan masa paruh masing-masing kira-kira 1, 2, dan 5 jam. Heparin berat molekul
rendah mempunyai waktu paruh yang lebih panjang daripada heparin standar. Metabolit inaktif
dieksresikan melalui urin. Heparin di eksresikan secara utuh melalui urin hanya bila digunakan
dosis besar intravena. Heparin tidak melalui placenta dan tidak terdapat dalam airsusu ibu
(Dewoto, 2007).
Indikasi pada pasien SKA
Pada penderita angina tak stabil dan NSTEMI dapat di berikan unfractionated heparin untuk
dosis awal 60 U per kg (maksimum 4000-5000 U) dilanjutkan dengan infus awal 12-15 U per kg
per jam (maksimum 1000 U/JAM). Target normogram terapi adalah aPTT adalah1,5 2,5 kali
nilai aPTT normal atau tingkat optimal 50-75 detik. Sangat dibutuhkan pencapaian target terapi
ini. pengukuran dilakukan berulang jika terdapat perubahan dosis UFH, biasanya setelah 6 jam
pemberuan UFH dengan dosis baru. Selama pemeberian UFH sebainya dilakukan pemeriksaan
darah lengkap untuk pengawasan terjadinya anemia dan trombositopenia. Salah satu kontra
indikasi obat ini adalah bila ada riwayat heparin induced thrombocytopenia (Sjaharuddin, 2008).
Selain UFH, pada pasien angina tak stabil dan NSTEMI dapat di berikan low-molecular-weight
heparin (LMWH). Dosis yang biasa di berikan 0,6-1,0 U/ml dengan resiko pendarahan yang
meningkat pada dosis 1,8-2 U/ml.
Pada penderita STEMI dapat di berikan UFH dengan dosis awal intravena 60 U/kg (maksimum
4000 U) di lanjutkan infus intravena 12 U/kg/jam (maksimum 1000 U) dan mencapai target 1,52 nilai kontrol aPTT.
Dapat juga di berikan enoxaparin (serum kreatinin <2,5mg/dl pada laki-laki dan <2,0 mg/dl pada
prempuan) pada pasien berusia <75 tahun, dosis awal 30mg intravena dilanjutkan subkutan
1mg/kg setiap 12 jam. Untuk pasien di atas 75 tahun dosis ruwatan subkutan 0,75 mg/kg setiap
12 jam. Bila CCT <30mL/menit maka dosis ruwatan menjadi 1 mg untuk 24 jam subkutan. Dosis
ruwatan di berikan sampai 8 hari (Sjaharuddin, 2008).
irreversibel dengan reseptor trombosit dan menghambat penggumpalanya, yang di induksi oleh
adenosindifosfate (ADP). Resorpsinya minimal 50%, Protein plasmanya 98%. Eksresi melalui
kemih dan tinja (Tjay, 2005).
Terutama digunakan pada infark jantung akut untuk melarutkan trombi yang telah menyubat
arteri koroner. Bila di berikan tepat pada waktunya, yakni dalam jam pertama setelah timbulnya
gejala, obat-obat ini.
dari
mamaria
interna
atau
melalui
dikembangkan
kawat
selama
penuntun.
beberapa
Balon
detik,
lalu
meregang
dan
lumen
melebar
80-90%.
Setelah
balon
dikempiskan,
stent
tetap
mengembang dan menyangga lumen agar tetap terbuka lebar. Kelemahan : 15-25% restenosis
4. Drug Eluting Stent DES
Stent yang dilapisi oleh obat-obatan antiplatelet dan fibrinolitik. Hasil menunjukkan hanya 0-6%
pasien yang mengalami restenosis.
LO
2.10 Pencegahan
Pemantauan dan memodifikasi faktor risiko tertentu adalah cara terbaik untuk
mencegah penyakit jantung koroner.
a. Jika mungkin, mengadopsi gaya hidup sehat sejak awal kehidupan
b. Riwayat keluarga : Jika seseorang dalam keluarga memiliki penyakit jantung
koroner, angina, atau serangan jantung pada usia 55 tahun, resiko terkena
penyakit jantung meningkat. Jika penyakit jantung ada dalam keluarga, dapat
direkomendasikan tes skrining dan tindakan pencegahan.
c. Ubah faktor-faktor risiko berikut:
I.
yang diukur dalam darah setelah 9-12 jam berpuasa berdasarkan subtipe
kolesterol penting:
i. LDL cholesterol
a. Kurang dari 100 - Optimal
b. 100-129 - Near optimal/above optimal
c. 130-159 - Borderline high
d. 160-189 - High
e. 190 atau lebih tinggi - Very high
ii. Total cholesterol
a. Kurang dari 200 - Desirable
b. 201-239 - Borderline high
c. 240 atau lebih tinggi - High
iii. HDL cholesterol (the good cholesterol)
a. Kurang dari 40 0 Low
b. 60 atau lebih tinggi - High (desirable)
II.
Diet
Diet, seimbang rendah lemak yang baik tidak hanya untuk orang dengan
kolesterol tinggi tetapi untuk semua orang.
i. American Heart Association merekomendasikan bahwa kalori dari lemak
maksimum kurang dari 30% dari total kalori dalam makanan apapun.
ii. Setiap hari, cobalah untuk makan 6-8 porsi roti, sereal, atau padi; 2-4 porsi
buah segar; 3-5 porsi sayuran segar atau beku, 2-3 porsi susu tanpa lemak,
yogurt, atau keju; dan 2-3 porsi daging, unggas, ikan, atau kacang kering.
iii. Gunakan
minyak
zaitun
atau
canola
untuk
memasak. Minyak
ini
Merokok
Berhenti merokok adalah perubahan terbaik yang dapat dibuat. Perokok
pasif (menghirup asap tembakau), cerutu merokok, atau mengunyah tembakau
sama-sama berbahaya bagi kesehatan.
IV.
Diabetes
Diabetes menyebabkan penyumbatan dan pengerasan (aterosklerosis) pembuluh
darah di mana-mana dalam tubuh, termasuk arteri koroner. Mengontrol diabetes
secara signifikan mengurangi risiko koroner.
V.
VI.
Kegemukan
i. Kelebihan berat menempatkan tekanan ekstra pada jantung dan pembuluh
darah dengan tekanan darah meningkat, ditambah sering dikaitkan dengan
diabetes, kolesterol tinggi dan trigliserida, dan HDL rendah.
ii. Sebuah, diet rendah lemak serat-tinggi dan olahraga teratur dapat membantu
menurunkan berat badan dan mempertahankannya.
iii. Carilah
penyedia
layanan
kesehatan
nasihat
Anda
sebelum
Ketidakaktifan Fisik
Stres emosional
2.11 Prognosis
Kecirian prognosis penyakit jantung koroner
1. Dalam satu tahun setelah kambuhnya penyakit jantung, sekitar 42 persen penderita
wanita mungkin meninggal, angka itu lebih tinggi satu kali lipat daripada kaum
lelaki.
2. Sesudah pertama kali penyakit jantung kaum wanita kambuh, keadaan itu lebih
mudah terjadi ulang dibandingkan dengan kaum lelaki.
Semua orang bisa sembuh dengan berbeda cara. Beberapa orang dapat
mempertahankan kehidupan yang sehat dengan mengubah diet mereka, berhenti
merokok, dan minum obat persis seperti resep dokter. Orang lain mungkin
memerlukan prosedur medis seperti angioplasti atau operasi. Meskipun setiap
orang berbeda, deteksi dini PJK umumnya menghasilkan hasil yang lebih baik.
Bergantung pada beberapa hal, yaitu : seberapa luas wilayah yang tersumbat, banyaknya
sirkulasi kolateral, seberapa lamanya penyumbatan berlangsung, penyumbatan total atau
sebagian dan banyaknya kebutuhan oksigen miokard.
Berikut prognosis pada PJK :
Semua penderita penyakit jantung koroner berisiko tinggi untuk mendapatkan serangan jantung.
Prognosis penyakit jantung koroner tergantung pada kendali semua faktor risiko utama dan
faktor risiko tinggi, seperti kadar kolesterol tinggi, hipertensi, rokok, diabetes melitus termasuk
juga kegemukan. Kendali faktor risiko yang dapat dikendalikan lainnya seperti kebiasan tidak
aktif dan stres. Bila kendali semua hal diatas buruk maka prognosis penyakit jantung koroner
akan buruk, keluhan nyeri dada akan menjadi lebih sering seiring dengan semakin tebalnya plak
stabil di dinding pembuluh darah coroner risiko timbulnya serangan jantung menjadi meningkat.
Pada penderita paska angioplasti atau operasi pintas koroner, tanpa kendali faktor risiko maka
sumbatan koroner dapat terbentuk kembali.
LO
Elektrokardiogram (EKG)
Gambaran EKG saat istirahat dan bukan pada saat serangan angina sering masih
normal.Gambaran EKG dapat menunjukkan bahwa pasien pernah mendapat infark miokard di
masa lampau.Kadang-kadang menunjukkan pembesaran ventrikel kiri pada pasien hipertensi dan
angina; dapat pula menunjukkan perubahan segmen ST dan gelombang T yang tidak khas. Pada
saat serangan angina, EKG akan menunjukkan depresi segmen ST dan gelombang T dapat
menjadi negatif.
Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium tidak begitu penting dalam diagnosis angina pektoris. Walaupun
demikian untuk menyingkirkan diagnosis infark jantung akut sering dilakukan pemeriksaan
enzim CPK, SGOT atau LDH. Enzim tersebut akan meningkat kadarnya pada infark jantung akut
sedangkan pada angina kadarnya masih normal. Pemeriksaan lipid darah seperti kolesterol, HDL,
LDL, trigliserida dan pemeriksaan gula darah perlu dilakukan untuk mencari faktor risiko seperti
hiperlipidemia dan/atau diabetes melitus.
(M. Santoso, T Setiawan. 2005)
- Menurun
: hari ke 3
- Normal
: < 16 IU
- Meningkat pad : AMI, gagal ginjal, kerusakan otot (skelet, jantung)
LDH (Laktat Dehidrogenase)
- Mengkatalisis laktat piruvat
- 5 jenis isoenzim
- Otot jantung: LDH1, LDH2
- Kadar meningkat
: 8 - 12 jam setelah IMA
- Puncak
: 24 - 48 jam
- Menurun
: Hari ke 14
- Normal
: LDH 1/LDH 2 : < 0,85
- Meningkat pada : kerusakan gagal ginjal, otot jantung, leukemia
TROPONIN
o Unit kontraktil otot serang lintang tersusun atas filamen tipis &tebal.
o Kompleks troponin terdpt pd filamen tipis & mengkontrol proseskontraksi
o Otot jantung kompleks terdiri dari troponin T, I,C. Bereaksi dengan actin &
tropomiosin
TnC: IkatCa & menginisiasi kontraksi
Tn I: penghambat kontraksi pd kead istirahat
Tn T: Pengikat kompleks troponin & tropomiosin
cTn akan dilepas otot jantung krn:
- Kerusakan otot jantung (miokard infark)
- Miokarditis
- Kardiomiopati
- Trauma
o cTnI
- Meningkat : 2 - 8 jam
- Puncak
: 10 24 jam
- Menurun : Hari ke 7
o cTnT
- Meningkat : 2 - 8 jam
- Puncak
: 10 24 jam
- Menurun : Hari ke 14
- Normal
: cTnI : < 1,0 , cTnT : < 0,1
o
o
o
o
MIOGLOBIN
o Protein heme (2% total protein dlm otot)
o Berada dlm sitoplasma sel otot skelet & jantung
o Berguna dlm oksigenasi otot
o BM kecil cepat di lepas ke sirkulasi dibandingCK,CKMB,Troponin
o Lebih sensitif dibanding parameter lain (82%, Tn T 64%,CKMB23%)
o Meningkat pd
: kerusakan otot skelet & otot jantung
o Dideteksi
: 2 jam setelah IMA
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Puncak
: 8-12 jam
Hilang
: < 24jam post infark
Metode pemeriksaan : RIA, ELISA (darah 5 ml, urin 1 ml)
Darah vena AK : heparin
Sensitifitas pd fase dini > CKMB, fase lanjut sensitifitashilang (ginjal)
Perlu parameter lain untuk menjelaskan lokasi kerusakan(jantung/skelet)
Ekskresi oleh ginjal gangguan fungsi ginjal
Konsentrasi tinggi mioglobin merusak ginjal
Rujukan :
- Pria
: 16-76 ng/ml
- Wanita
: 7-64 ng/ml
- Cut off point
: 70 ng/ml
tinggi
Diagnosis,
stratifikasi
risiko,prognosis
&
- Titik P mempunyai arti bahwa terjadinya denyutan/kontraksi pada atrium jantung (dextra &
sinistra)
- Titik Q, R dan S mempunyai arti bahwa terjadinya denyutan/kontraksi (listrik) pada ventrikel
jantung (dextra & sinistra)
-Sedangkan titik T berarti relaksasi pada ventikel jantung.
c) Sandapan III : merekam beda potensial antara tangan kiri (LA) yang bermuatan (-) dan kaki
kiri (+).
b. Sandapan Unipolar
a) Sandapan Unipolar Ekstremitas
aVR : merekam potensial listrik pada tangan kanan (RA) yang bermuatan (+), dan elektroda (-)
gabungan tangan kiri dan kaki kiri membentuk elektroda indifiren.
aVL : merekam potensial listrik pada tangan kiri (LA) yang bermuatan (+), dan muatan (-)
gabungan tangan kanan dan kaki kiri membentuk elektroda indifiren.
aVF : merekam potensial listrik pada kaki kiri (LF) yang bermuatan (+) dan elektroda (-) dari
gabungan tangan kanan dan kaki kiri membentuk elektroda indifiren.
Abnormal
A. SA Node
( Sinus Bradikardia)
Ciri-cirinya : Irama teratur RR interval jaraknya sama dalam 1 lead panjang PP interval
jaraknya sama dalam 1 lead panjang Komplek QRS harus sama dalam 1 lead panjang
Impuls dari SA node yang ditandai dengan adanya gel P yang mempunyai bentuk sama
dalam 1 lead panjang. Frekwensi (HR) dibawah 60x/menit Adanya gel P yang selalu
diikuti komplek QRS Gel P dan komplek QRS normal dan sama bentuknya dalam satu
lead.
(Sinus Takikardia)
Ciri-cirinya): Sama dengan sinus bradikardia, yang membedakanya adalah frekwensi
jantung (HR) lebih dari 100x/menit.
(Sinus Aritmia) Ciri-cirinya : Sama dengan kriteria sinus rhytme, yang membedakannya
adalah pada sinus aritmia iramanya tidak teratur karena efek inspirasi & ekspirasi
(Sinus Blok) Ciri-cirinya : Sama dengan sinus arrest yaitu adanya gap tanpa adanya gelombang
yang muncul, dimana jarak gapnya 2 kali dari RR interval.
(Sinus Arrest) Ciri-cirinya: Gel P dan komplek QRS normal Adanya gap yang panjang tanpa
adanya gelombang yang muncul. Gap ini jaraknya melebihi 2 kali RR interval.
B. Otot Atrium
(PAC or AES)
Ciri-cirinya : Anda perhatikan normal gel P yang berasal dari SA node, gel P yang berasal
dari otot atrium tidak sama dengan gel P yang berasal dari SA node. PAC (premature atrial
contraction)or AES ( atrial ekstra sistole) yaitu gel P yang muncul sebelum waktunya dan
bentuk gelombangpun beda dengan normal gel P yang berasal dari SA node. Kalau anda
temukan gel P yang berbeda dan muncul persis sama dengan waktu yang seharusnya, ini
dinamakan Atrial escape beat.
(Atrial Flutter) Ciri-cirinya : Irama teratur Ciri utama yaitu gelombang P yang mirip gigi gergaji
(saw tooth). Komplek QRS normal, interval RR normal
(Atrial Takikardia) Ciri-cirinya : Irama teratur Komplek QRS normal PR interval <0,12detik dan
Frekwensi jantungnya > 150x/menit Apabila gambaran EKG dari normal tiba tiba berubah
menjadi Atrial takikardia maka gambaran ini dinamakan paroksimal atrial takikardia (PAT).
(Multifocal Atrial Takikardia) Ciri-cirinya : Irama irreguler Kadang mirip dengan atrial fibrilasi,
tapi pada MAT gel P masih terlihat dan tiap beat bentuk gelombang P nya berbeda (minimal 3
macam). Frekwensi > 100x/menit, PR intervalpun bervariasi, normal komplek QRS. (Wandering
Atrial Pacemaker) Ciri-cirinya : Sama dengan multifokal atrial takikardia, hanya pada wandering
pacemaker HR nya normal.
C. Junctional Region
(Junctional Rhytm) Ciri-cirinya : Irama teratur Frekwensinya 40-60 x/menit Gelombang P bisa
tidak ada, bisa terbalik (tidak bakal positip) Kompleks QRS normal Kalau frekwensinya lebih
dari 40x/menit dinamakan slow junctional rhytm. (Junctional Takikardia) Ciri-cirinya: Sama
dengan junctinal rhytm, bedanya frekfensi atau HR pada junctional takikardia lebih dari 100
x/menit. (Accelerated Junctional) Ciri-cirinya : Sama dengan junctional rhytm, bedanya
frekwensi atau HR pada accelerated junctional antara 60-100 x/menit.
(Junctional Ekstra Sistole or PJC) Ciri-cirinya : Irama tidak teratur Ada premature beat sebelum
waktunya, dengan adanya gel P yang terbalik atau tidak adanya gel P. (Junctional Escape Beat)
Ciri-cirinya : Irama irregular Komplek QRS normal Pada EKG normal yang seharusnya muncul
normal beat pada beat berikutnya, tapi impuls normal diambil alih oleh juction region sehingga
tampak pada EKG tidak adanya gel P, misalkan ada gel P tapi bentuknya akan terbalik. (Supra
Ventrikuler Takikardia/SVT) Ciri-cirinya : Irama teratur Frekwensinya lebih dari 150x/menit Gel
P tertutup oleh gel T Komplek QRS normal dan tingginya harus sama ( ingat duri ikan)
(Paroksimal Supraventrikuler Takikardia/PSVT) Ciri-cirinya : Dari gambaran EKG normal tibatiba berubah menjadi gambaran EKG SVT. Frekwensinya lebih dari 150 x/menit AV Blok first
Degree
Ciri-cirinya : Irama teratur Gel P normal, PP interval regular Komplek QRS normal, RR interval
regular PR interval > 0,20 detik atau > 5 kotak kecil Panjang PR interval harus sama di setiap
beat !! Misalkan panjang PR intervalnya 0,24detik, maka di tiap beat PR intervalnya harus sama
yaitu 0,24detik. (AV Blok 2nd Degree Type I atau Wenckebach) Ciri-cirinya : Irama irregular Gel
P normal, PP interval regular Komplek QRS bisa normal juga bisa tidak normal, RR interval
irregular PR interval mengalami perpanjangan, mulai dari normal PR interval dan memajang
pada beat berikutnya, sampai ada gel P yang tidak diikuti komplek QRS, kemudian kembali lagi
ke normal PR interval dan seterusnya. Misalkan awalnya PR interval 0,16 detik, kemudian
memanjang dibeat berikutnya 0,22 detik, terus memanjang lagi menjadi 0,28 detik, lalu ada gel P
yang tidak diikuti oleh QRS, setelah itu kembali lagi ke normal PR interval yaitu 0,16 detik, dan
seterusnya. (AV Blok 2nd Degree Type II) Ciri-cirinya : Irama irregular Gel P normal, PP
interval regular Komplek QRS bisa normal atau bisa juga tidak normal, RR interval irregular PR
interval harus sama di tiap beat!! Panjangnya bisa normal dan lebih dari normal. Ada 2 atau
lebih, gelombang P tidak diikuti oleh komplek QRS. (AV Blok Total/Komplit) Ciri-cirinya :
Irama regular Tidak ada hubungan antara atrium dengan ventrikel. Makanya kadang gelombang
P muncul bareng dengan komplek QRS. Komplek QRS biasanya lebar dan bentuknya berbeda
dengan komplek QRS lainya karena gel P juga ikut tertanam di komplek QRS, RR interval
regular. Gel P normal, kadang bentuknya beda karena tertanam di komplek QRS.
ciri-cirinya : Adanya delta wave PR interval kurang dari normal Otot ventrikel didepolarisasi
bukan melalui sistem konduksi yang normal, melainkan melalui jalur pendek atau bypass
sehingga ditemukan PR interval yang pendek.
EKG terdapat gambaran elevasi segmen ST pada sandapan yang berhadapan dengan
lokasi injuri. Elevasi segmen ST bermakna jika elevasi > 1mm pada sandapan ekstremitas
dan > 2mm pada sandapan prekordial di dua atau lebih sandapan yang menghadap daerah
anatomi jantung yang sama. Perubahan segmen ST, gelombang T dan kompleks QRS
pada injuri dan infark mempunyai karakteristik tertentu sesuai waktu dan kejadian selama
infark. Aneurisma ventrikel harus dipikirkan jika elevasi segmen ST menetap beberapa
bulan setelah infark miokard.
10
Gambar 10. Pola perubahan EKG pada IMA dengan ST elevasi (Emerg Med Clin N Am
2006; 24:53-89)
3. Perubahan EKG pada Infark Miokard Lama (OMI)
Infark miokard terjadi jika aliran arah ke otot jantung terhenti atau tiba-tiba menurun
sehingga sel otot jantung mati. Sel infark yang tidak berfungsi tersebut tidak mempunyai
respon stimulus listrik sehingga arah arus yang menuju daerah infark akan meninggalkan
daerah yang nekrosis tersebut dan pada EKG memberikan gambaran defleksi negatif
berupa gelombang Q patologis dengan syarat durasi gelombang Q lebih dari 0,04 detik
dan dalamnya harus minimal sepertiga tinggi gelombang R pada kompleks QRS yang
sama.
Gambar 11. (A) EKG sandapan II normal dengan progresi normal vektor listrik (tanda
panah) dan kompleks QRS dimulai dengan gelombang Q septal yang
kecil. (B) Perubahan EKG sandapan II pada infark lama: arah arus
meninggalkan daerah infark (tanda panah) dan memperlihatkan
gambaran defleksi negatif berupa gelombang Q patologis pada EKG
4. Konsep Resiprokal
Pada sandapan dengan arah berlawanan dari daerah injuri menunjukkan gambaran
depresi segmen ST dan disebut perubahan resiprokal (mirror image). Perubahan ini
dijumpai pada dinding jantung berlawanan dengan lokasi infark (75% dijumpai pada
infark inferior dan 30% pada infark anterior). Perubahan ini terjadi hanya sebentar diawal
infark dan jika ada berarti dugaan kuat suatu infark akut.
Lead / Sandapan
V1-V4
V1-V3
V1-V6
V1-V2
I, avL, V5-V6
II, III, avF
V4R-V5R
Perubahan EKG
ST elevasi, Gelombang Q
ST elevasi, Gelombang Q
ST elevasi, Gelombang Q
ST depresi, Gelombang R tinggi
ST elevasi, Gelombang Q
ST elevasi, Gelombang Q
ST elevasi, Gelombang Q
DAFTAR PUSTAKA
Alton Thygerson. 2006. First Aid : Pertolongan Pertama Edisi Kelima. Jakarta : Penerbit
Erlangga
Departemen Farmakologi dan Terapeutik. 2007. Farmakologi dan Terapi Edisi 5. Jakarta :
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Buku Ajar Kardiologi. Jakarta : FKUI
Ibnu Masud.1989. Dasar-Dasar Fisiologi Kardiovaskuler. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran
EGC
Ikatan Dokter Anak Indonesia. 1994. Buku Ajar Kardiologi Anak. Jakarta : Binarupa Aksara
Fisiologi sheerwood
Anatomi berorientasi klinis keith l.moore and arthur F.Dalley
http://emedicine.medscape.com/article/153647-overview#aw2aab6b2b5
http://my.clevelandclinic.org/heart/disorders/cad/mi_types.aspx
http://pennstatehershey.adam.com/content.aspx?productId=10&pid=10&gid=000003
http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/HeartAttack/SymptomsDiagnosisofHeartAttack/I
nvasive-Tests-and-Procedures_UCM_303931_Article.jsp
http://www.merckmanuals.com/professional/cardiovascular_disorders/coronary_artery_disease/a
cute_coronary_syndromes_acs.html#v934809