Problem Based Learning Blok 24

Ca Mammae
Adrianus Nyoman*
NIM: 102011355
Pendahuluan
Kanker payudara merupakan kanker yang sering di diagnosis pada wanita. Kanker ini
bersifat mengancam nyawa dan merupakan salah satu penyebab kematian dikalangan wanita.
Menurut American Cancer Societys, pada tahun 2011 diperkirakan di Amerika Serikat
ditemukan 230,480 kasus baru karsinoma payudara yang invasif pada wanita dan kira-kira
57,650 kasus baru dari jenis karsinoma in situ(CIS). Kematian diperkirakan terjadi pada 39,520
kasus akibat dari kanker ini. Peluang untuk wanita mendapat kanker payudara invasif lebih
kurang 1 daripada 8 dan peluang kematian akibat kanker ini 1 dari 35. Kadar kematian akibat
payudara makin berkurang. Ini mungkin akibat dari penemuan awal dan penanganan yang lebih
berkesan. Sekarang, didapatkan 2 juta penghidap kanker payudara yang terselamat. Di
indonesia, insiden kanker payudara belum mempunyai data, namun suatu data pathological base
registration mencatat bahwa kanker payudara ini menduduki tempat kedua (15.8%) setelah
kanker mulut rahim ditempat pertama.
Kebanyakan gejala awal dari kanker payudara asimptomatik. Gejala termasuk benjolan pada
payudara, terdapatnya perubahan pada kulit, ulserasi, keluarnya cairan dari puting susu dan lainlain. Terdapat banyak faktor resiko untuk kanker payudara yaitu dari jenis kelamin, usia, genetik,
riwayat keluarga, riwayat penyakit pada payudara, radiasi, kehamilan, haid dan faktor-faktor lain.
Mempunyai faktor resiko tidak memastikan bahawa akan terjadi kanker payudara. Untuk
mendiagnosis kanker payudara diperlukan pemeriksaan fisik, imaging (mammografi dan
ultrasonografi) dan FNAB. Operasi merupakan terapi utama untuk kanker payudara. Wanita
dengan stadium awal kanker payudara biasanya sembuh dengan operasi. Terapi adjuvan kanker
payudara digunakan untuk merawat penyakit mikrometastatik atau sel kanker telah menyebar ke
KGB regional. Terapi adjuvan diperkirakan mengurangkan 35-72% kadar kematian.

*Email: adrianusnyoman@yahoo.com
Fakultas Kedokteran
Universitas Kristen Krida Wacana
Jalan Terusan Arjuna No.6 Jakarta Barat

Pembahasan
A. Anamnesis
Anamnesis yang utama mencakup;
1. Pembengkakan / massa
Tanyakan kapan dan bagaimana massa itu terdeteksi, perubahan-perubahan ukuran massa
yang terjadi sehubungan dengan siklus haid. letaknya dimana? bentuknya ? ukurannya ?
batasnya? Permukaan? Konsistensi? Timbul sejak kapan? Adakah Kelainan kulit seperti
dimpling, peau dorange, ulserasi, venektasi, serta perubahan warna kulit. Adakah
benjolan di ketiak atau edema lengan.1,2
2. Nyeri
Merupakan keluhan umum. Kanker biasanya tak menimbulkan nyeri, tetapi ada beberapa
pengecualian, dan tidak boleh dianggap sebagai patokan, bahwa lesi yang nyeri pada
payudara selalu jinak. Jenis nyeri pada umumnya adalah dikarenakan regangan payudara
yang terjadi pada masa pra-haid; biasanya terjadi bilateral dan difus.
Nyeri hebat dapat menyebar hingga tangan bagian dalam atau bagian lateral dada. Nyeri
lokal memerlukan pemeriksaan cermat, hal ini dapat menunjukkan adanya abses yang
dalam, area dengan trauma, atau (jarang) keganasan. Sangat jarang, nyeri radikuler
servikal dapat beralih ke payudara. 1,2
3. Keluaran dari puting (niiple discharge)
Biasanya keluaran dari putting bersifat jernih, tetapi dapat pula berdarah, hijau atau
coklat. Lebih dari 80% wanita, pada masa pra-haid mengalami pengeluaran semacam itu,
bila putingnya dimanipulasi. Sehingga harus dibedakan, keluaran itu terjadi karena
manipulasi, atau secara spontan. 80% penderita dengan pengeluaran yang berdarah,
ternyata menderita papiloma intraduktuli, ektasi duktuli, dan bahkan pada beberapa kasus
merupakan keganasan. Pemeriksaan sitologik sel pada keluaran puting, jarang
mendapatkan adanya keganasan, kecuali bila kanker berlokasi pada duktus yang dekat
dengan puting, sedangkan ini jarang terjadi. Tentukan pula, duktus mana yang
menyebabkan pengeluaran pada pemijitan sistematik disekitar areola. Pemijitan
hendaknya dilakukan secara sistematik disekitar areola, searah dengan jarum jam. 1,2
4. Faktor-faktor resiko
Satu dari 15 wanita di Amerika Serikat, menderita kanker payudara. Resiko ini sedikit
meningkat bila salah satu anggota keluarganya ada yang menderita kanker, dan
2

peningkatan resiko baru jelas terlihat, bila dua atau lebih anggota keluarga yang dekat
dari pihak ibu, mempunyai kanker payudara, atau kanker familial premenopause dan atau
bilateral. Resiko mendapatkan kanker payudara pula meningkat dengan adanya menarkhe
pada sebelum usia 11 tahun dan setelah 14tahun, kehamilan pertama setelah berusia
30tahun, menopause yang terlambat, dan mungkin obesitas. Pil KB, tak berhubungan
dengan kenaikan resiko mendapatkan kanker payudara, demikian pula halnya dengan
pemberian estrogen eksogen sebagai hormon pengganti pada saat menopause. Penderita
yang pernah mengalami pengangkatan ovarium secara bedah pun tak mengalami
kenaikan resiko, bila padanya diberikan estrogen pengganti. 1,2
Faktor-faktor lain yang harus diperhatikan;
Usia penderita
Usia melahirkan anak pertama
Punya anak atau tidak
Riwayat menyusukan
Riwayat menstruasi
Menstruasi pertama pada usia berapa
Keteraturan siklus menstruasi
Menopause pada usia berapa
Riwayat pemakaian obat hormonal
Riwayat pernah operasi tumor payudara atau tumor ginekologik
Riwayat radiasi dinding dada
5. Riwayat lain
Apakah penderita sedang hamil atau tidak, adalah penting untuk diketahui karena
kehamilan dapat mengacaukan interpretasi terhadap adanya massa. Haid terakhir harus
dicatat, perubahan siklus haid mengesankan perubahan hormonal pada umumnya, dengan
dampak sekundernya pada payudara. Apakah massa itu sudah ada sebelumnya? Apakah
diagnosis patologik pada biopsy sebelumnya? Bila ada, apakah terapi yang diberikan
sebelum ini? Apakah ada gejala sistemik ? (nyeri tulang, berat badan makin menurun dan
lain-lain). 1,2
3

6. Keluhan ditempat lain berhubungan dengan metastasis, al :

Nyeri tulang (vertebra, femur)
Rasa penuh di ulu hati
Batuk
Sesak
Sakit kepala hebat, dll
B. Pemeriksaan Fisik
Inspeksi bentuk, ukuran, dan simetris dari kedua payudara, apakah terdapat edema (peau
dorange), retraksi kulit atau puting susu, dan eritema.4

Dilakukan palpasi pada payudara apakah terdapat massa, termasuk palpasi kelenjar limfe
di aksila, supraklavikula, dan parasternal. Setiap massa yang teraba atau suatu
lymphadenopathy, harus dinilai lokasinya, ukurannya, konsistensinya, bentuk, mobilitas atau
fiksasinya.4

C. Pemeriksaan Penunjang
1. Mammografi
Mammografi merupakan pemeriksaan yang paling dapat diandalkan untuk mendeteksi
kanker payudara sebelum benjolan atau massa dapat dipalpasi. Karsinoma yang tumbuh
lambat dapat diidentifikasi dengan mammografi setidaknya 2 tahun sebelum mencapai
ukuran yang dapat dideteksi melalui palpasi.4
Mammografi telah digunakan di Amerika Utara sejak tahun 1960 dan teknik ini terus
dimodifikasi dan diimprovisasi untuk meningkatkan kualitas gambarnya. Mammografi
konvensional

menyalurkan

dosis

radiasi

sebesar

0,1

sentigray

(cGy)

setiap
5

penggunaannya. Sebagai perbandingan, Foto X-ray thoraks menyalurkan 25% dari dosis
radiasi mammografi. Mammografi dapat digunakan baik sebagai skrining maupun
diagnostik. Mammografi mempunyai 2 jenis gambaran, yaitu kraniokaudal (CC) dan
oblik mediolateral (MLO). MLO memberikan gambaran jaringan mammae yang lebih
luas, termasuk kuadran lateral atas dan axillary tail of Spence. Dibandingkan dengan
MLO, CC memberikan visualisasi yang lebih baik pada aspek medial dan memungkinkan
kompresi payudara yang lebih besar.
2. Ultrasonografi (USG)
Penggunaan USG merupakan pemeriksaan penunjang yang penting untuk membantu hasil
mammografi yang tidak jelas atau meragukan, baik digunakan untuk menentukan massa
yang kistik atau massa yang padat. Pada pemeriksaan dengan USG, kista mammae
mempunyai gambaran dengan batas yang tegas dengan batas yang halus dan daerah bebas
echo di bagian tengahnya. Massa payudara jinak biasanya menunjukkan kontur yang
halus, berbentuk oval atau bulat, echo yang lemah di bagian sentral dengan batas yang
tegas. Karsinoma mammae disertai dengan dinding yang tidak beraturan, tetapi dapat
juga berbatas tegas dengan peningkatan akustik. USG juga digunakan untuk
mengarahkan fine-needle aspiration biopsy (FNAB), core-needle biopsy dan lokalisasi
jarum pada lesi payudara. USG merupakan pemeriksaan yang praktis dan sangat dapat
diterima oleh pasien tetapi tidak dapat mendeteksi lesi dengan diameter 1 cm.4
3. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Sebagai alat diagnostik tambahan atas kelainan yang didapatkan pada mammografi, lesi
payudara lain dapat dideteksi. Akan tetapi, jika pada pemeriksaan klinis dan mammografi
tidak didapat kelainan, maka kemungkinan untuk mendiagnosis karsinoma mammae
sangat kecil.4
4. Biopsi
Fine-needle aspiration biopsy (FNAB) dilanjutkan dengan pemeriksaan sitologi
merupakan cara praktis dan lebih murah daripada biopsi eksisional dengan resiko yang
rendah. Teknik ini memerlukan patologis yang ahli dalam diagnosis sitologi dari
karsinoma mammae dan juga dalam masalah pengambilan sampel, karena lesi yang
dalam mungkin terlewatkan. Insidensi false-positive dalam diagnosis adalah sangat
rendah, sekitar 1-2% dan tingkat false-negative sebesar 10%. Kebanyakan klinisi yang
6

berpengalaman tidak akan menghiraukan massa dominan yang mencurigakan jika hasil
sitologi FNA adalah negatif, kecuali secara klinis, pencitraan dan pemeriksaan sitologi
semuanya menunjukkan hasil negatif.4
Large-needle (core-needle) biopsy mengambil bagian sentral atau inti jaringan dengan
jarum yang besar. Alat biopsi genggam menbuat large-core needle biopsy dari massa
yang dapat dipalpasi menjadi mudah dilakukan di klinik dan cost-effective dengan
anestesi lokal. 5
5. Biomarker
Biomarker karsinoma mammae terdiri dari beberapa jenis. Biomarker sebagai salah satu
faktor yang meningkatkan resiko karsinoma mammae. Biomarker ini mewakili gangguan
biologik pada jaringan yang terjadi antara inisiasi dan perkembangan karsinoma.
Biomarker ini digunakan sebagai hasil akhir dalam penelitian kemopreventif jangka
pendek dan termasuk perubahan histologis, indeks dari proliferasi dan gangguan genetik
yang mengarah pada karsinoma. 4,5
Nilai prognostik dan prediktif dari biomarker untuk karsinoma mammae antara lain (1)
petanda proliferasi seperti proliferating cell nuclear antigen (PNCA), BrUdr dan Ki-67;
(2) petanda apoptosis seperti bcl-2 dan rasio bax:bcl-2; (3) petanda angiogenesis seperti
vascular endothelial growth factor (VEGF) dan indeks angiogenesis; (4) growth factors
dan growth factor receptors seperti human epidermal growth receptor (HER)-2/neu dan
epidermal growth factor receptor (EGFr) dan (5) p53. 4,5
D. Diagnosis Kerja
Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme
normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali.
Kanker payudara (Carcinoma mammae) adalah suatu penyakit neoplasma yang ganas berasal
dari parenchyma. Penyakit ini oleh Word Health Organization (WHO) dimasukkan ke dalam
International Classification of Diseases (ICD).1

E. Diagnosis Banding
1. Karsinoma Lobular In Situ (Lobular Carcinoma In Situ/LCIS)
LCIS adalah proliferasi neoplastik sel epitel lobular yang melibatkan setidaknya satu
unit lobulus lengkap sehingga menyumbat lumen. Insiden LCIS lebih banyak ditemukan
pada wanita muda, 80 90% saat premenopause. Dikatakan bahwa LCIS sebenarnya
7

bukan merupakan neoplasma tetapi merupakan petanda dari resiko terjadinya kanker
payudara. LCIS cenderung bersifat multifokal dan bilateral. LCIS tidak menghasilkan lesi
yang dapat diraba dan tidak terlihat pada mammografi. Kondisi ini biasanya merupakan
temuan patologik insidental.5-7
Sel-sel pada DCIS dan LCIS kehilangan ekspresi e-cadherin, suatu protein
transmembran yang bertanggung jawab atas adhesi sel-sel epitelial. Pada keadaan ini
ditemukan loss of heterozygocity pada 16q posisi gen e-cadherin.5-7
Sel-sel abnormal dari hiperplasia lobular atipik, karsinoma lobular insitu dan
karsinoma lobular invasif adalah identik, terdiri dari sel-sel kecil dengan inti yang oval
atau bulat dan anak inti yang kecil serta tidak berdekatan satu sama lain. Sering dijumpai
adanya signet ring cell yang mengandung mucin. Karsinoma lobular insitu tidak
merubah bentuk dasarnya dan acini yang terlibat masih tetap dapat dikenali sebagai
lobule-lobule. Karsinoma lobular insitu sering menampilkan reseptor estrogen dan
progesteron dan overekspresi HER2/neu belum didapat.5-7
2. Karsinoma duktal invasif, Infiltrating Ductal Carcinoma (IDC)/No Special Type (NST)
Merupakan jenis yang paling banyak ditemukan dan mencapai 80% dari kanker
payudara. Kebanyakan tumor berkembang dari sel-sel epitel yang terdapat pada
permukaan duktus. 5-7
Secara makroskopis tumor berupa massa infiltratif berwarna putih-keabuan yang
teraba keras seperti batu dan berpasir. Gurat kapur putih kekuningan merupakan ciri khas
karsinoma ini dan dapat terjadi akibat deposit jaringan elastik (elastosis) di sekitar duktus
di daerah yang terkena. Fibrosis dapat luas (desmoplasia) dan menghasilkan suatu
karsinoma tipe keras (scirrhous). 5-7
Gambaran morfologinya berbeda-beda dari kasus ke kasus dan sering strukturnya
kurang teratur berhubungan dengan tipe spesifik tumor. Bentuk sel-sel tumor dapat
tersusun seperti ikatan (cord), kelompokan, trabekula dimana beberapa tumor
dikarakteristikkan dengan sebagian besar padat dan menginvasi sedikit stroma. Kasuskasus diferensiasi kelenjar dapat menunjukkan bentuk tubular dengan central luminal
pada kelompok-kelompok sel tumor. Adakalanya, daerah dengan infiltrasi single file atau
gambaran targetoid terlihat tetapi ini kurang menunjukkan karakteristik dari
sitomorfologi untuk invasif lobular karsinoma. Sel-sel ganas menunjukkan gambaran
yang berubah-ubah. Sitoplasmanya selalu banyak dan eosinofilik. Nukleusnya dapat
8

regular, seragam atau pleomorfik yang tinggi dengan nukleoli yang menonjol dan selalu
multipel, mitotik hampir dijumpai dan banyak. 5-7
Diatas 80% kasus karsinoma duktal invasive berhubungan dengan ductal carcinoma
insitu dan yang tersering adalah DCIS tipe comedo yang high grade. Komponen
stromanya sangat bervariasi. Dapat mempunyai proliferasi fibroblastik yang tinggi, hanya
sedikit elemen jaringan konektif atau petanda hialinisasi. Daerah jaringan elastik dapat
dijumpai, pada distribusi periduktal atau perivenous. Daerah nekrosis biasanya luas.
Sebagian kecil kasus dapat dijumpai lymphoplasmacytoid. 5-7
Pada beberapa kanker, secara jelas mengekspresikan reseptor hormon dan tidak
overekspresi terhadap HER2/neu. Pada tumor yang lain dijumpai sel-sel pleomorfik yang
tersusun secara anastomosis, lebih sedikit mengekspresikan reseptor hormon dan lebih
banyak mengekspresikan HER2/neu.5-7
F. Etiologi
1. Usia
Insiden naik dengan bertambahnya usia. Pada usia sebelum 35 tahun, yang paling sering
menyebabkan benjolan pada payudara adalah fibroadenoma dan penyakit fibrokistik.
Sedangkan pada usia setelah 50 tahun, penyebab tersering benjolan pada payudara adalah
karsinoma dan kista. 7

Grafik 2. Peningkatan Resiko Ca Mammae di Atas 30 tahun

2. Keluarga
Kemungkinan untuk menderita kanker payudara 2-3 kali lebih besar pada wanita yang
ibu atau saudara kandungnya menderita kanker payudara. Kemungkinan ini lebih besar
bila keluarga itu menderita kanker bilateral atau pramenopause. 7
3. Patologi
Displasia atau kelainan fibrokistik tertentu, riwayat menderita kanker, beresiko tinggi
mendapat karsinoma di mammae kontralateral. 7
4. Hormon
Pertumbuhan karsinoma mammae sering dipengaruhi perubahan keseimbangan hormon.
Pada wanita yang diangkat ovariumnya pada usia muda lebih jarang ditemukan
karsinoma mammae. 7
5. Menarche lebih awal (<13 tahun) dan menopause yang lambat (>50 tahun). Wanita
nulipara beresiko 2-3 kali lebih besar. 7
6. Resiko terhadap karsinoma mammae lebih rendah pada wanita yang melahirkan anak
pertama pada usia lebih muda dan resiko tinggi pada wanita yang melahirkan anak
pertama pada usia > 30 tahun. 7
7. Laktasi bukan merupakan faktor resiko, walaupun pendapat lain mengatakan wanita yang
tidak/sebentar menyusui lebih beresiko tinggi terhadap ca mammae. 7
G. Patogenesis
Transformasi sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang
disebut transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi. Pada tahap inisiasi terjadi
suatu perubahan dalam bahan genetic sel yang memancing sel menjadi ganas. Perubahan
dalam bahan genetic sel ini disebabkan oleh suatu agen yang disebut karsinogen, yang bisa
berupa bahan kimia, virus, radiasi atau sinar matahari, tetapi tidak semua sel memiliki
kepekaan yang sama terhadap suatu karsinogen. Kelainan genetic dalam sel atau bahan
10

lainnya yang disebut promoter, menyebabkan sel lebih rentan terhadap suatu karsinogen,
bahkan gangguan fisik menahunpun bisa membuat sel menjadi lebih peka untuk mengalami
suatu keganasan. Pada tahap promosi, suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah
menjadi ganas. Sel yang belum melewati tahap inisiasi tidak akan terpengaruh oleh promosi,
karena itu diperlukan beberapa factor untuk terjadinya keganasan. 5
Secara singkat5 :
1. Hyperplasia duktal, ditandai oleh proliferasi sel-sel epitel poliklonal yang tersebar tidak
rata dan saling tumpang tindih dan lumen duktus yang tidak teratur. Sering menjadi tanda
awal cenderung keganasan.
2. Hyperplasia atipik, sitoplasma selnya lebih jelas, intinya lebih jelas, dan lumen duktus
yang teratur, secara klinis meningkatkan risiko kanker payudara.
3. Karsinoma insitu, terjadi proliferasi sel yang memiliki gambaran sitologis sesuai dengan
keganasan, tetapi proliferasi sel tersebut belum menginvasi stroma dan menembus sel
basal. Biasanya menyebar ke seluruh jaringan payudara dan biasanya tidak teraba.
4. Setelah tumor menembus membrane basal dan menginvasi stroma, tumor menjadi
invasive, dapat menyebar secara hematogen dan limfogen sehingga menyebabkan
metastasis.

H. Epidemiologi
Kanker payudara merupakan kanker dengan insiden tertinggi no.2 di Indonesia dan
terdapat kecenderungan dari tahun ke tahun insiden ini meningkat, seperti halnya di negara
barat. Angka kejadian kanker payudara di Amerika Serikat 92/100.000 wanita per tahun
dengan mortalitas uang cukup tinggi 27/100.000 atau 18% dari kematian yang dijumpai pada
wanita. Di Indonesia berdasarkan Pathological Based Registration kanker payudara
mempunyai insiden relatif 11,5%. Diperkirakan di Indonesia mempunyai insiden minimal
20.000 kasus baru per tahun, dengan kenyataan bahwa lebih dari 50% kasus masih berada
dalam stadium lanjut. 3

11

Grafik 1. Grafik insiden Ca Mammae

Kurva insidens-usia bergerak naik sejak usia 30 tahun. Kanker ini jarang sekali
ditemukan pada wanita usia di bawah 20 tahun. Angka tertinggi terdapat pada usia 45-66
tahun. Insidensi karsinoma mammae pada laki-laki hanya 1% dari kejadian pada
perempuan. Insidensi tinggi di negara Barat dan lebih banyak pada populasi kulit putih
dibandingkan kulit hitam.3
Stadium Karsinoma Mammae1,4,5,7
a) Stadium 0 (T0 N0 M0)
Disebut Ductal Carsinoma In Situ atau Non-invasive Cancer. Yaitu kanker tidak
menyebar keluar dari pembuluh / saluran payudara dan kelenjar-kelenjar (lobules)
susu pada payudara.

b) Stadium I (T1 N0 M0)

Tumor masih sangat kecil dan tidak menyebar serta tidak ada titik pada pembuluh
getah bening. Tumor dengan garis tengah kurang dari 2 cm dan belum menyebar
keluar payudara.

12

c) Stadium IIA (T0 N1 M0 / T1 N1 M0 / T2 N0 M0)

Pada stadium ini :
-

Tidak ada benjolan yang ditemukan pada payudara, tetapi kanker ditemukan pada
limfonodi axillaris (kelenjar limfe dibawah lengan); atau

Benjolan berukuran 2 cm atau lebih kecil dan sudah menyebar ke limfonodi axillaris;
atau

Benjolan lebih besar dari 2 cm tetapi tidak lebih besar dari 5 cm (antara 2-5 cm) dan
tidak menyebar ke limfonodi axillaris.

d) Stadium IIB (T2 N1 M0 / T3 N0 M0)

Pasien stadium ini, benjolan berukuran :
-

2-5 cm dan sudah menyebar pada limfonodi axillaris; atau

Lebih besar dari 5 cm tapi belum menyebar ke limfonodi axillaris

e) Stadium IIIA (T0 N2 M0 / T1 N2 M0 / T2 N2 M0 / T3 N1 M0 / T2 N2 M0)

Tidak ada benjolan yang ditemukan di payudara. Kanker ditemukan di limfonodi
axillaris yang saling berdekatan satu sama lain atau pada jaringan lainnya, atau bisa
juga ditemukan pada limfonodi sekitar tulang dada atau :
-

Benjolan berukuran 2 cm atau lebih kecil. Kanker ditemukan di limfonodi axillaris

yang saling berdekatan satu sama lin atau pada jaringan lainnya, atau bisa juga
ditemukan pada limfonodi sekitar tulang dada; atau

13

Benjolan berukuran 2-5 cm. Kanker sudah menyebar ke limfonodi axillaris yang
saling berdekatan satu sama lain atau pada jaringan lainnya, atau kanker mungkin
sudah menyebar ke limfonodi sekitar tulang dada; atau

Benjolan lebih besar dari 5 cm. Kanker sudah menyebar ke limfonodi axillaris yang
saling berdekatan satu sama lain atau pada jaringan lainnya, atau kanker mungkin
sudah menyebar ke limfonodi sekitar tulang dada.

f) Stadium IIIB (T4 N0 M0 / T4 N1 M0 / T4 N2 M0)

Benjolan bisa sebesar apapun dan kanker :
-

Sudah menyebar ke dinding dada dan/atau kulit payudara; dan

Mungkin sudah menyebar ke limfonodi axillaris yang saling berdekatan satu sama
lain atau pada jaringan lainnya, atau kanker mungkin sudah menyebar ke limfonodi
sekitar tulang dada
Kanker yang sudah menyebar ke kulit payudara disebut kanker payudara
inflamatorik (Inflammatory Breast Cancer)

g) Stadium IIIC (Tiap T N3 M0)

Pada stadium ini, terdapat kanker payudara ataupun benjolan dalam berbagai ukuran
dan mungkin sudah menyebar ke dinding dada dan/atau kulit payudara. Selain itu,
kanker juga :
-

Sudah menyebar ke linfonodi diatas atau dibawah tulang leher dan

Mungkin sudah menyebar ke limfonodi axillaris atau ke limfonodi di sekitar tulang

dada.
14

Kanker payudara stadium IIIC dibagi menjadi stadium IIIC yang dapat dioperasi dan
tidak dapat dioperasi.

Pada stadium IIIC yang dapat dioperasi, kanker :

Ditemukan dalam sepuluh atau lebih limfonodi axillaris; atau

Ditemukan dalam limfonodi dibawah tulang leher; atau

Ditemukan dalam limfonodi axillaris dan limfonodi di sekitar tulang dada

Pada stadium IIIC yang tidak dapat dioperasi, kanker sudah menyebar ke limfonodi
diatas tulang leher.

h) Stadium IV (Tiap T-Tiap N -M1)

Kanker sudah menyebar ke organ lain tubuh, yang paling sering adalah ke tulang,
hati, atau otak..

I. Penatalaksanaan
Terapi secara pembedahan
a) Mastektomi partial (breast conservation)
Tindakan konservatif terhadap jaringan payudara terdiri dari reseksi tumor primer hingga
batas jaringan payudara normal, radioterapi dan pemeriksaan status KGB (kelenjar getah
bening) aksilla. Reseksi tumor payudara primer disebut juga sebagai reseksi segmental,
lumpectomy, mastekstomi partial dan tylectomy. Tindakan konservatif, saat ini merupakan
terapi standar untuk wanita dengan karsinoma mammae invasif stadium I dan II. Wanita
dengan DCIS hanya memerlukan reseksi tumor primer dan radioterapi adjuvan. Ketika
15

lumpectomy dilakukan, insisi dengan garis lengkung konsentrik pada nipple-areola

complex dibuat pada kulit diatas karsinoma mammae. Jaringan karsinoma diangkat
dengan diliputi oleh jaringan mammae normal yang adekuat sejauh 2 mm dari tepi yang
bebas dari jaringan tumor. Dilakukan juga permintaan atas status reseptor hormonal dan
ekspresi HER-2/neu kepada patologis. Setelah penutupan luka payudara, dilakukan
diseksi KGB aksila ipsilateral untuk penentuan stadium dan mengetahui penyebaran
regional. Saat ini, sentinel node biopsy merupakan prosedur staging yang dipilih pada
aksila yang tidak ditemukan adanya pembesaran KGB. Ketika sentinel node biopsy
menunjukkan hasil negatif, diseksi KGB aksila tidak dilakukan.8,9
b) Modified Radical Mastectomy
Modified Radical Mastectomy mempertahankan baik M. Pectoralis mayor and M.
Pectoralis minor, dengan pengangkatan KGB aksilla level I dan II tetapi tidak level III.
Modifikasi Patey mengangkat M. Pectoralis minor dan diseksi KGB aksila level III.
Batasan anatomis pada Modified Radical Mastectomy adalah batas anterior M. Latissimus
dorsi pada bagian lateral, garis tengah sternum pada bagian medial, bagian inferiorny 2-3
cm dari lipatan infra-mammae dan bagian superiornya m. subclavia. Seroma dibawah
kulit dan di aksilla merupakan komplikasi tersering dari mastektomi dan diseksi KGB
aksilla, sekitar 30% dari semua kasus. Pemasangan closed-system suction drainage
mengurangi insidensi dari komplikasi ini. Kateter dipertahankan hingga cairan drainage
kurang dari 30 ml/hari. Infeksi luka jarang terjadi setelah mastekstomi dan kebanyakan
terjadi sekunder terhadap nekrosis skin-flap. Pendarahan jadi setelah mastektomi dan
sebaiknya dilakukan eksplorasi dini luka untuk mengontrol pendarhan dan pemasangan
ulang closed-system suction drainage. Insidensi lymphedema fungsional setelah modified
radical mastectomy sekitar 10%. Diseksi KGB aksilla ekstensif, terapi radiasi, adanya
KBG patologis dan obesitas merupakan faktor-faktor predisposisi.8,9
Terapi secara medikalis (non-pembedahan)
a) Radioterapi
Terapi radiasi dapat digunakan untuk semua stadium karsinoma mammae. Untuk
wanita dengan DCIS, setelah dilakukan lumpectomy, radiasi adjuvan diberikan untuk
16

mengurangi resiko rekurensi lokal, juga dilakukan untuk stadium I, Iia, atau Iib
setelah lumpectomy. Radiasi juga diberikan pada kasus resiko/ kecurigaan metastasis
yang tinggi.(5) Pada karsinoma mammae yang lanjut (stadium Iia atau IIIb), dimana
resiko rekurensi dan metastasis yang tinggi maka setelah tindakan pembedahan
dilanjutkan dengan terapi radiasi adjuvan.(5)
b) Kemoterapi
Kemoterapi adjuvan
Kemoterapi adjuvan memberikan hasil yang minimal pada karsinoma mammae
tanpa pembesaran KGB dengan tumor 0,6 sampai 1 cm tanpa pembesaran KGB
dan dengan resiko rekurensi tinggi maka kemoterapi dapat diberikan. Faktor
prognostik yang tidak menguntungkan termasuk invasi pembuluh darah atau
limfe, tingkat kelainan histologis yang tinggi, overekspresi HER-2/neu dan status
reseptor hormonal yang negatif sehingga direkomendasikan untuk diberikan
kemoterapi adjuvan. Contoh regimen kemoterapi yang digunakan antara lain
siklofosfamid, doxorubisin, 5-fluorourasil dan methotrexate. Untuk wanita dengan
karsinoma mammae yang reseptor hormonalnya negatif dan lebih besar dari 1 cm,
kemoterapi adjuvan cocok untuk diberikan. Rekomendasi pengobatan saat ini,
berdasarkan NSABP B-15, untuk stadium IIIa yang operabel adalah modified
radical mastectomy diikuti kemoterapi adjuvan dengan doxorubisin diikuti terapi
radiasi. .8,9

Neoadjuvant chemotherapy
Kemoterapi neoadjuvan merupakan kemoterapi inisial yang diberikan sebelum
dilakukan tindakan pembedahan, dimana dilakukan apabila tumor terlalu besar
untuk dilakukan lumpectomy. Rekomendasi saat ini untuk karsinoma mammae
stadium lanjut adalah kemoterapi neoadjuvan dengan regimen adriamycin diikuti
mastektomi atau lumpectomy dengan terapi radiasi. Untuk stadium IIIa inoperabel
dan IIIb, kemoterapi neoadjuvan digunakan untuk menurunkan beban atau ukuran
tumor tersebut, sehingga memungkinkan untuk dilanjutkan modified radical
mastectomy, diikuti dengan kemoterapi dan radioterapi.8,9
17

c) Terapi anti-estrogen
Dalam sitosol sel-sel karsinoma mammae terdapat protein pesifik berupa reseptor
hormonal yaitu reseptor estrogen pada jaringan payudara. Respon klinis terhadap
anti-estrogen sekitar 60% pada wanita dengan karsinoma mammae dengan reseptor
hormon yang positif, tetapi lebih rendah yaitu sekitar 10% pada reseptor hormonal
yang negatif. Kelebihan tamoxifen dari kemoterapi adalah tidak adanya toksisitas
yang berat. Nyeri tulang, hot flushes, mual, muntah dan retensi cairan dapat terjadi
pada penggunaan tamoxifen. Resiko jangka panjang penggunaan tamoxifen adalah
karsinoma endometrium. Terapi dengan tamoxifen dihentikan setelah 5 tahun.
Beberapa ahli onkologi merekomendasikan tamoxifen untuk ditambahkan pada terapi
neoadjuvan pada karsinoma mammae stadium lanjut terutama pada reseptor
hormonal yang positif. Untuk semua wanita dengan karsinoma mammae stadium IV,
anti-estrogen (tamoxifen), dipilih sebagai terapi awal.8,9
d) Terapi antibodi anti-HER2/neu
Penentuan ekspresi HER-2/neu pada semua karsinoma mammae yang baru
didiagnosis, saat ini direkomendasikan. Hal ini digunakan untuk tujuan prognistik
pada pasien tanpa pembesarann KGB, untuk membantu pemilihan kemoterapi
adjuvan karena dengan regimen adriamycin memberikan respon yang lebih baik pada
karsinoma mammae dengan overekspresi HER-2/neu. Pasien dengan overekspresi
Her-2/neu mungkin dapat diobati dengan trastuzumab yang ditambahkan pada
kemoterapi adjuvan.8,9
Pencegahan
Strategi pencegahan pada prinsipnya dikelompokkan dalamn tiga kelompok besar yaitu
pencegahan pada lingkungan, pada penjamu, dan milestone.
a) Pencegahan primer
Pencegahan primer pada ca mammae merupakan salah satu bentuk promosi kesehatan
karena dilakukan pada orang yang sehat melalui upaya menghindarkan diri dari
keterpaparan pada berbagai faktor risiko dan melaksanakan pola hidup sehat. 9
18

b) Pencegahan sekunder
Pencegahan sekunder dilakukan pada individu yang memiliki resiko untuk terkena ca
mmae. Setiap wanita yang normal dan memiliki siklus haid normal merupakan populasi
at risk dari ca mammae. Pencegahan sekunder dilakukan dengan melakukan deteksi dini.
Beberapa metode deteksi dini

terus mengalami perkembangan . Skrinning melalui

mammografi diklaim memiliki akurasi 90% dari semua penderita ca mammae, tetapi
keterpaparan terus-menerus pada mammografi pada wanita yang sehat merupakan salah
satu faktor risiko terjadinya ca mammae.9

c) Pencegahan tersier
Pencegahan tersier biasanya diarahkan pada individu yang telah positif menderita ca
mammae. Penanganan yang tepat penderita ca mammae sesuai dengan stadiumnya akan
dapat mengurangi kecacatan dan memperpanjang hidup penderita. Pencegahan tersier ini
penting untuk meningkatkan kualitas hidup penderita serta mencegah komplikasi
penyakit dan meneruskan pengobatan.9

J. Komplikasi
Sindroma Paraneoplastik
Sindroma Paraneoplastik adalah sekumpulan gejala yang bukan disebabkan oleh
tumornya sendiri, tetapi oleh zat-zat yang dihasilkan oleh kanker. Beberapa zat yang dapat
dihasilkan oleh tumor adalah hormone, sitokinese, dan berbagai protein lainnya. Zat-zat
tersebut mempengerahui organ atau jaringan melalui efek kimianya. Bagaimana tepatnya
kanker mengenai sisi yang jauh belum sepenuhnya dimengerti. Beberapa kanker
mengeluarkan zat ke dalam aliran darah yang merusak jaringan yang jauh melalui suatu
reaksi autoimun. Kanker lainnya mengeluarkan zat yang secara langsung mempengaruhi
19

fungsi dari organ yang berbeda atau merusak jaringan. Bisa terjadi kadar gula darah yang
rendah, diare, dan tekanan darah tinggi.5
K. Prognosis
Stadium klinis dari kanker payudara merupakan indikator terbaik untuk menentukan
prognosis penyakit ini.
Angka kelangsungan hidup 5 tahun pada penderita kanker payudara yang telah menjalani
pengobatan yang sesuai mendekati10:
1.
2.
3.
4.
5.

95% untuk stadium 0

88% untuk stadium I
66% untuk stadium II
36% untuk stadium III
7% untuk stadium IV

Penutup
Kanker payudara adalah keganasan yang berasal dari sel kelenjar, saluran kelenjar, dan
jaringan penunjang payudara, tidak termasuk kulit payudara. Setiap 2 dari 10.000 perempuan di
dunia diperkirakan akan mengalami kanker payudara setiap tahunnya. Kanker payudara
merupakan salah satu penyebab kematian utama yang disebabkan oleh kanker pada perempuan
di seluruh dunia.
Tanda dan gejala yang biasa muncul pada pasien kanker payudara adanya benjolan/massa
di payudara, terasa nyeri, dan terjadi pembesaran yang abnormal. Deteksi dini kanker payudara
dapat dikembangkan metode pemeriksaan payudara sendiri, pemeriksaan payudara secara klinis,
pemeriksaan mamografi, pemeriksaan USG. Sedangkan diagnosis kanker payudara dapat
ditegakkan dengan pemeriksaan klinik, radiologi, dan pemeriksaan histologi/sitologi.

20

DAFTAR PUSTAKA
1. Haskell CM, Casciato CA. Breast Cancer. In: Manual of Clinical Oncology 4 th ed. United
State of America: Lippincott Williams & Wilkins; 2000.
2. Winer EP. Malignant Tumor of The Breast. In: Cancer Principles and Practice of
Oncology. United State of America: Lippincott Williams & Wilkins; 2001.
3. Tjindarbumi. Deteksi Dini Kanker Payudara dan Penaggulangannya, Dalam: Deteksi
Dini Kanker. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta; 2000.
4. Towsend M, et al. The Breast. In: Sabiston textbook of Surgery. United State of America:
Elsivier; 2008.
5. Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. Buku ajar patologi. Edisi ke-7. Penerbit buku
kedokteran EGC: Jakarta; 2012.
6. Doherty GM. Breast In: Current Surgical Diagnosis & Treatment. 12 th ed. United State of
America: McGraw-Hill; 2006.
7. Mauaba TW. Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara. Dalam:

Panduan

Penatalaksanaan Kanker Solod Peraboi 2010. Jakarta: Sagung Seto; 2010.

8. Rosai J. Ackermans Surgical Pathology. 9th ed. Mosby; 2004.
9. Sjamsuhidajat R. Jong WD. Buku Ajar Ilmu Bedah, 3rd ed. Jakarta: EGC; 2010.
10. Bagian Bedah Staf Pengajar FKUI. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta: Penerbit
Binarupa Aksara; 2008.

21