BERKAS PASIEN

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. Sataria
Jenis kelamin : Perempuan
Usia
: 55 tahun
Suku
: Jawa
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Penjual nasi pecel dan gado-gado
Alamat
: Jl Merah Delima No 21, RT 04/RW 010, Kelapa Gading Timur
Tanggal berobat : 21 Mei 2012
No. CM
: 60409
A Anamnesa
1. Keluhan Utama :
Sering nyeri kepala
2. Keluhan Tambahan :
- Leher pegal
- Sulit tidur
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
a. Pasien datang ke Puskesmas Kelapa Gading dengan keluhan nyeri kepala. Keluhan
ini sudah dirasakan pasien sejak 2 tahun terakhir (setelah suami pasien telah
meninggal) dan bersifat hilang timbul.
b. Sejak 2 minggu terakhir pasien merasakan keluhan ini secara terus menerus.
c. Nyeri kepala dirasakan dalam sehari bisa timbul > 3 kali, lebih berat jika pasien
kecapaian atau stress.
d. Keluhan ini membuat kepala pasien terasa berat dan menjalar hingga ke leher.
e. Selain nyeri kepala, selama seminggu belakangan ini pasien merasa lehernya sering
tegang atau kaku dan sulit tidur.
f. Pasien mengaku selama 1 bulan terakhir ini dirinya sering makan makanan dengan
pemakaian garam yang lumayan banyak dan nafsu makannya biasa saja.
g. Setelah berobat ke Puskesmas, pasien didiagnosis hipertensi.
h. Pasien menyangkal adanya kencing yang banyak, berwarna merah, gatal, nyeri atau
kencingnya berpasir dan buang air besar pasien normal tidak ada keluhan.
i. Pasien turut menyangkal adanya perubahan pada penglihatannya dan tidak
mempunyai keluhan penurunan berat badan yang bermakna.
j. Pasien tidak pernah mengeluhkan nyeri dada, sesak atau bengkak pada kaki.

4. Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat penyakit dahulu

: didiagnosis hipertensi sejak 1 tahun yang lalu

asam urat disangkal
diabetes disangkal
penyakit paru disangkal
penyakit jantung disangkal

Riwayat alergi obat/makanan

maag disangkal
: disangkal

Riwayat dirawat di Rumah Sakit : pasien belum pernah dirawat di Rumah Sakit
Riwayat operasi

: disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat tekanan darah tinggi pada bapak (sudah meninggal) dan suami (sudah
meninggal). Riwayat penyakit gula pada keluarga disangkal, riwayat penyakit paru
disangkal.
6. Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien tinggal bersama kedua anaknya. Dalam hal ekonomi, keluarga penderita
termasuk ke dalam keluarga dengan ekonomi menengah ke bawah. Pasien merasa lebih
berat perekonomiannya setelah suami pasien meninggal. Sejak itu pasien mencoba
mencari nafkah dengan berjualan nasi pecel dan gado - gado di depan rumah. Penghasilan
pasien tidak tetap, rata-rata Rp 500.000,00 per bulan. Perekonomian pasien juga dibantu
oleh kedua anaknya yang bekerja menjadi buruh pabrik dan pedagang makanan keliling.
Penghasilan dari kedua anaknya tidak tetap, rata-rata Rp 1.700.000,00 per bulan. Sejak
pasien menderita tekanan darah tinggi ini pasien mengalami keterbatasan aktivitas untuk
bekerja mencari nafkah.
7. Riwayat Kebiasaan :
a. Pasien mempunyai kebiasan tiap pagi sebelum subuh pasien bangun untuk ke pasar
membeli bahan-bahan dagangannya, setelah ke pasar pasien langsung masak untuk
persiapan julannya.
b. Menu makan pasien dan keluarga sering dengan nasi, sayur, tahu tempe. Menu sayur
yang sering pasien masak adalah sayur asam biasanya di sertai dengan ikan asin.
c. Pasien sangat jarang mengkonsumsi buah-buahan.
d. Dalam sehari pasien makan dua sampai tiga kali sehari.
e. Pasien memiliki kebiasaan minum kopi dan merokok. Konsumsi rokok pasien
mencapai satu bungkus per hari.
f. Pasien tidak meminum alcohol.

g. Pasien tidak suka berolah raga. Kegiatan senam di daerahnya tidak pernah diikuti
pasien.
B Pemeriksaan Fisik
1 Keadaan Umum
Baik, kesadaran compos mentis, status gizi kesan baik.
2

Tanda Vital
a

Tekanan darah

: 170/100 mmHg

Nadi

: 88 x /menit, regular

RR

: 20 x /menit

Suhu

: 36,6O C

Status gizi
a

BB

: 55 kg

TB

: 155 cm

IMT

: 55/(1.55)2 = 22.9 (normal)

Kesan status gizi baik

Status Generalis :
Kulit

: Sianosis (-), turgor kulit kembali <1 detik, ikterus (-)

Kepala

: Normocephale, rambut tidak mudah dicabut

Mata

: Edema palpebra (-/-), konjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-).

Telinga

: Bentuk normal, sekret (-/-)

Hidung

: Napas cuping hidung (-), sekret (-/-)

Mulut

: Bibir sianosis (-), Lidah kotor (-)

Tenggorokan : Radang (-)

Leher

: Deviasi trakea (-), pembesaran kelenjar limfe (-)

Thoraks

: Bentuk simetris normal, benjolan (-), retraksi (-)

Jantung

Inspeksi

: Ictus cordis tak tampak

Auskultasi

: Suara normal jantung S1>S2, regular, bising (-)

Palpasi

: Nyeri tekan (-). ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi

: Batas kanan atas di SIC II LPSD

Batas kiri atas di SIC II LPSS
Batas kanan bawah di SIC IV LPSD
Batas kiri bawah di SIC V 2 jari medial LMCS

Pulmo

Inspeksi

: Bentuk dada simetris normal, pergerakan paru simetris

Palpasi

: Pergerakan paru simetris, tidak ada gerakan yang

tertinggal, vokal fremitus kanan = kiri

Perkusi

: Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri

Auskultasi

: Suara dasar paru kanan kiri vesikular normal, wheezing (-)

ronki (-)

Punggung

: kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi

: hernia umbilikalis (-), asites (-), strie (-), lesi (-)

Auskultasi : bisung usus (+) normal

Palpasi

: nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

Perkusi

: timpani

Genitalia dan Anorektal

Ekstremitas

: Tidak dilakukan

Superior

: Edema (-/-), clubbing finger (-/-), akral dingin (-/-)

Inferior

: Edema (-/-), clubbing finger (-/-), akral dingin (-/-)

Status Lokalis : --