FORM ISIAN

PROFIL KESEHATAN KELUARGA BINAAN

DI KOTA MEDAN 2015

PUSKESMAS
DOSEN PEMBIMBING
NAMA MAHASISWA
HARI/TANGGAL

: Tuntungan
: dr. Zulkifli, M.Si
: Juanto Tiojaya
:

KECAMATAN
KELURAHAN
LINGKUNGAN
RESPONDEN

: Medan Tuntungan
: Tanjung Selamat
:
: Bapak Nurdin Ali

KARAKTERISTIK KEPALA KELUARGA

Nama
Tanggal lahir/Umur
Agama
Pendidikan
Suku
Pekerjaan utama
Pekerjaan tambahan

: Nurdin Ali
: 10 November 1958 / 57 tahun
: Islam
: SMA
: Aceh
: Wiraswasta
:-

Penghasilan keluarga

:a. < 1 juta

b. >1-3 juta c. >3-5 juta

d. > 5 juta

KARAKTERISTIK ISTRI
Nama
Tanggal lahir/Umur
Suku
Pendidikan
Pekerjaan

:
:
:
:
:

Yurnida
31 Desember 1963 / 52 tahun
Aceh
SMP
Ibu Rumah Tangga

KARAKTERISTIK KELUARGA
Jumlah anggota keluarga (termasuk KK) saat ini :6 orang
Daftar anggota keluarga saat ini :
No

Nama

Status

Jenis

Tgl lahir/umur

Pendidikan

Pekerjaan

Kelamin
1

Nurdin Ali

Menikah

Laki-laki

Yurnida

Menikah

Perempuan

Imelda

Menikah

Perempuan

Mila

Menikah

Perempuan

Mega

Menikah

Perempuan

Bai Haji

Miranda

Belum
Menikah
Belum
menikah

Laki- Laki

Perempuan

10 November
1958 / 57 thn
31 Desember
1963 / 52 thn
22 Oktober
1984 / 31 thn
19 Januari
1986 / 29 thn
6 September
1988 / 27 thn
9 April 1990 /
25 thn
15 September
2002 / 13 thn

SMA

SMP

Wiraswasta
Ibu Rumah
Tangga

SMA

Tentara

SMA

Polisi

SMA

Polisi

S1

Belum bekerja

SMP

Pelajar

STATUS KESEHATAN DAN KEJADIAN DARURAT

NO.

PROFIL

1.

Penyakit/kejadian darurat
yang diderita anggota

KETERANGAN
Diabetes mellitus
Hipertensi

keluarga pada 1 bulan

terakhir
2.

Penderita

3.

Pengobatan

Istri (Diabetes mellitus), Ayah (Hipertensi)

Tempat dan tenaga medis

Tempat praktek dokter, dokter umum

Jenis obat-obatan

Metformin, amlodipine

4.

Tanaman obat keluarga

KARAKTERISTIK LINGKUNGAN
NO.
1.

PROFIL

KETERANGAN

Rumah

Rumah beratap genteng, berdinding semen, berlantai

keramik, kesannya bersih.

Rumah memiliki 1 pintu di depan dan 1 pintu di

belakang.
Jendela terdapat sebanyak 2 jendela didepan namun

tidak pernah dibuka.

Terdapat 5 ruangan di dalam rumah, yaitu 1 ruang
tamu, 2 kamar tidur, 1 kamar mandi, 1 dapur yang

terletak di dekat kamar mandi

Terdapat ember yang berisi air di samping rumah
yang dibiarkan.

2.

MCK

Kamar mandi terletak di bagian belakang rumah,

berbentuk persegi yang berdinding semen berlantai
keramik, tertutup penuh, pintu kamar mandi ditutup

pintu kayu.
Jamban berupa wc jongkok. Pembuangan menuju ke
selokan di bawah tanah rumah

3.

Air bersih

Air bersih didapat dari kran air. Air ditampung di

dalam bak mandi.

4.

Pembuangan limbah

Pembuangan limbah menuju ke selokan bawah tanah

STATUS PERILAKU KESEHATAN

NO.
1.

PROFIL
Makanan

KETERANGAN

Anggota keluarga sering mengkonsumsi nasi

putih dengan lauk (ayam,ikan,tahu dan
tempe). Lauk yang dikonsumsi bervariasi

setiap hari.
Sering mengkonsumsi sayuran seperti daun ubi

Buah buahan tidak dikonsumsi setiap hari,

dan pisang merupakan buah yang paling sering

2.

Kebiasaan merokok

dikonsumsi
Sering mengonsumsi santan

Kepala keluarga merokok 2 bungkus/hari.

Kadang merokok didalam rumah.

3.

Kebiasaan alkohol

4.

Pemakaian obat dan jamu-

jamuan
5.

Kebiasaan olah raga

Anggota keluarga berolahraga 4x seminggu

selama 30 menit berupa lari pagi

KELOMPOK IBU HAMIL DAN BAYI

NO.
1.

2.

PROFIL

KETERANGAN

Ibu hamil

a. Pemeriksaan
b. Pemberian tablet besi
c. Persalinan

Bayi

a. Status imunisasi
b. Antropometri
c. ASI eksklusif
d. Vitamin A

JAMINAN KESEHATAN

NO.

PROFIL

KETERANGAN

1.

ASKES/JAMSOSTEK/
LAINNYA

2.

Pemanfaatan fasilitas

kesehatan
PERAN SERTA DI MASYARAKAT
NO.

PROFIL

KETERANGAN

1.

Penyuluhan/pelatihan yang

pernah diikuti
2.

Aktivitas di masyarakat

dalam pencegahan penyakit

atau bidang kesehatan
lainnya.
KESIMPULAN
1. Keluarga binaan adalah sebuah keluarga bapak Nurdin Ali, seorang kepala keluarga
yang tinggal dengan seorang istri ibu Yurnida, dan 2 orang anak yaitu Bai haji dan
Miranda.
2. Rumah beratap genteng, berdinding semen, berlantai keramik, kesannya bersih.
Rumah memiliki 1 pintu di depan dan 1 pintu di belakang. Jendela terdapat
sebanyak 2 jendela didepan namun tidak pernah dibuka. Terdapat 5 ruangan di
dalam rumah, yaitu 1 ruang tamu, 2 kamar tidur, 1 kamar mandi, 1 dapur yang
terletak di dekat kamar mandi. Terdapat ember yang berisi air di samping rumah
yang dibiarkan. Kamar mandi terletak di bagian belakang rumah, berbentuk persegi
yang berdinding semen berlantai keramik, tertutup penuh, pintu kamar mandi
ditutup pintu kayu. Jamban berupa wc jongkok. Pembuangan menuju ke selokan di
bawah tanah rumah. Air bersih didapat dari kran air. Air ditampung di dalam bak
mandi. Pembuangan limbah menuju ke selokan bawah tanah.
3. Anggota keluarga sering mengkonsumsi nasi putih dengan lauk (ayam,ikan,tahu
dan tempe). Lauk yang dikonsumsi bervariasi setiap hari. Sering mengkonsumsi
sayuran seperti daun ubi. Buah buahan tidak dikonsumsi setiap hari, dan pisang
merupakan buah yang paling sering dikonsumsi. Sering mengonsumsi santan.
Kepala keluarga merokok 2 bungkus/hari. Kadang merokok didalam rumah.
Anggota keluarga berolahraga 4x seminggu selama 30 menit berupa lari pagi.
4. Anggota keluarga tidak mempunyai jaminan kesehatan.
PENYULUHAN YANG DIBERIKAN

Media

: Diskusi

Topik

: DM, Hipertensi, demam berdarah, bahaya merokok, PHBS

Isi
: a) DM : definisi, faktor risiko, gejala DM, tata laksana DM
b) Hipertensi : definisi, faktor risiko, gejala Hipertensi, tata laksana
Hipertensi
c) Demam berdarah : definisi, faktor risiko, gejala DBD, tata laksana DBD
d) Bahaya merokok: penjelasan mengenai bahaya merokok.
e) PHBS : definisi, 10 indikator PHBS
FOLLOW UP KEGIATAN

Kunjungan
I

Outcome

Mahasiswa melalukan perkenalan dengan tiap tiap

anggota keluarga binaan

Mahasiswa meminta kesediaan dari anggota keluarga

binaan untuk diwawancarai

II

Mahasiswa melakukan wawancara dengan keluarga

binaan mengenai situasi keluarga binaan, kegiatan
sehari-hari, situasi rumah, dan identifikasi masalah
kesehatan di dalam anggota keluarga

III

Mahasiswa memberikan penjelasan singkat mengenai

beberapa masalah kesehatan yang ada dalam masyarakat

seperti DM, Gastritis, PHBS

Mahasiswa melakukan pemeriksaan kadar glukosa darah
dan melakukan pemeriksaan tekanan darah, frekuensi

nadi dan frekuensi napas

Mendokumentasikan situasi keluarga, situasi rumah dan
suasana penyuluhan

Tanda
Tangan