A.

Perdarahan Subaraknoid (SAH) dan Intraserebral (ICH)

1. Pendahuluan
SAH ialah terjadinya ekstravasasi darah, biasanya darah arteri, ke dalam ruang
subaraknoid. SAH merupakan penyebab 2-5% stroke baru dan diderita 21.000-33.000
orang setiap tahunnya di Amerika Serikat. Insidennya di seluruh dunia sekitar 10,5
kasus/100.000 orang/tahun.
2. Etiologi
a. Ruptur aneurisma sakular (75%).
b. Malformasi arteriovena (10%).
c. Ruptur aneurisma fusiform.
d. Ruptur aneurisma mikotik.
e. Kelainan darah : diskrasia darah, penggunaan antikoagulan, dan gangguan
pembekuan darah.
f. Infeksi.
g. Neoplasma.
h. Trauma.
3. Patofisiologi
Penyebab pecahnya aneurisma berhubungan dengan ketegangan dinding
aneurisma yang bergantung pada diameter dan perbedaan tekanan di dalam dan di
luar aneurisma. Setalah pecah, darah merembes ke ruang sub araknoid dan menyebar
ke seluruh otak dan medulla spinalis bersama cairan serebrospinalis. Darah ini selain
dapat menyebabkan peningkatan tekanan intracranial, juga dapat melukai jaringan
otak secara langsung oleh karena tekanan yang tinggi saat pertama kali pecah, serta
mengiritasi selaput otak.
4. Manifestasi klinis
a. Nyeri kepala mendadak intensitas maksimal dalam waktu segera atau menit dan
berlangsung selama beberapa jam sampai hari.
b. Tanda rangsang meningeal mual, muntah, fotofobia, kaku kuduk.
c. Penurunan kesadaran sementara (50% kasus SAH) atau menetap.
d. Serangan epileptic pada 6% kasus SAH.

e. Deficit neurologis fokal berupa disfasia, hemiparesis, hemi-hipestesia.

f. Kematian mendadak terjadi pada 10% kasus SAH.

Derajat SAH meurut Hunt-Hess

Derajat

Manifestasi Klinis

Asimptomatik atau nyeri kepala dan kaku kuduk yang ringan.

Nyeri kepala yang sedang sampai berat, kaku kuduk dan tidak ada
deficit neurologis kecuali pada syaraf kranial.

Bingung, penurunan kesadaran, deficit neurologis fokal ringan.

Stupor, hemiparesis ringan sampai dengan berat, deserebrasi.

gangguan fungsi vegetatif, koma dalam, deserebrasi, moribund

appearance.
Derajat SAH menurut Klinis dan Radiologis

Derajat Klinis menurut WFNS*

Deraja

GCS*

Klinis

Derajat menurut CT Scan Kepala

Deraja

SAH***

IVH****

Defisit motorik (-)

(-)

(-)

15

Defisit motorik (-)

Minimal

13-14

Defisit motorik (+)

13-14

lateral
Minimal

2
4

7-12

Defisit motorik (+/-)

3-6

Defisit motorik (+/-)

(-) pada kedua ventrikel

(+) pada kedua ventrikel
lateral

Tebal/banyak (-) pada kedua ventrikel

lateral

Tebal/banyak (+) pada kedua ventrikel

lateral

*WFNS

: World Federation Of Neurosurgical Surgeons

**GCS

: Glascow Coma Scale

***SAH

: dinilai dari pengisian darah pada 1 atau lebih sisterna atau fisura

****IVH : Intraventricular Hemorrhage

5. Komplikasi neurologis
a. Ruptur berulang
b. Hidrosefalus
c. Vasospasme
d. Hiponatremi (Cerebral Salt-Wasting Syndrome)
e. Bangkitan (seizure)
f. Perluasan perdarahan ke intraparenkim
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksan Awal
Pemeriksaan darah lengkap untuk mengetahui adanya aneurisma (penyakit
sickle cell) atau leukositosis (setelah terjadinya bangkitan atau infeksi

sistemik).
Pemeriksaan koagulasi untuk menentukan riwayat koagulapati sebelumnya.
Ureum dan elektrolit untuk menentukan hiponatremi akibat salt wasting

(bukan karena SIADH).

Glukosa serum untuk menentukan hipoglikemi.
Rontgen thoraks untuk melihat edema pulmonal atau aspirasi.
EKG 12 sadapan untuk melihat aritmia jantung atau perubahan segmen ST.
Pungsi lumbal bila CT Scan kepala tampak normal.
CTA (Computed Tomography Angiography) dilakukan jika diagnosis SAH

telah dikonfirmasi dengan CT Scan dan LP.

7. Identifikasi sumber perdarahan
Ada 3 metode yang dapat dipilih
menyingkirkan

untuk

mengidentifikasi

atau

anuerisma intracranial dan untuk menggambarkan ukuran dan

morfologi aneurisma, yaitu : 1. CTA (CT Angiography) setelah injeksi kontras, 2.

MRA ( Magnetic Resonance Angiography), dan 3. Catheter Angiography.

Penanganan
Pemeriksaan Umum
Sistem jalan nafas dan

Rekomendasi
Pantau ketat di unit perawatan intensif atau lebih baik di unit

kardiovaskuler
Lingkungan

perawatan neurologis.
Pertahankan tingkat bising yang rendah dan batasi pengunjung

Nyeri

sampai anuerisma ditangani.

Morfin sulfat (2-4 mg IV setiap 2-4 jam) atau kodein ( 30-60 mg

Profilaksis

IM setiap 4jam).
Ranitidin (150 mg PO 2x sehari atau 50 mg IV setiap 8-12 jam)

gastrointestinal
Profilaksis deep

atau lansoprazol (30 mg PO sehari)

Gunakan thigh high stockings dan rangkaian peralatan kompresi

venous thrombosis
Tekanan darah

pneumatic; heparin (5000 U SC 3x sehari) setelah terapi aneurisma

Pertahankan tekanan darah sistolik 90 140 mmHg sebelum terapi

Glukosa serum

aneurisma, kemudian jaga tekanan darah sistolik <200 mmHg.

Pertahankan kadar 80-120 mg/dl; gunakan sliding scale atau infus

Suhu inti tubuh

kontinu insulin jika perlu.

Pertahankan pada 37,2 C; berikan asetaminofen/parasetamol
(325-650 mg PO setiap 4-6 jam) dan gunakan peralatan cooling

bila perlu.
Calcium antagonist
Nimodipin (60 mg PO setiap 4 jam selama 21 hari).
Terapi antifibrinolitik Asam aminokaproat ( 24-48 jam pertama, 5 g IV, dilanjutkan
(opsional)
Antikonvulsan

dengan infus 1,5 g/jam.

Fenitoin (3-5 mg/kg/hari PO atau IV) atau asam valproate (15-45

Cairan dan hidrasi

mg/kg/hari PO atau IV).

Pertahankan euvolemi ( CVP, 5-8 mmHg); jika timbul vasospasme
serebri, pertahankan hipervolemi ( CVP, 8-12 mmHg, atau PCWP
[Pulmonary Capillary Wedge Pressure], 12-16 mmHg).

Nutrisi

Coba asupan oral (setelah evaluasi menelan), untuk alternative lain,

lebih baik pemberian makanan enteral.

Terapi lain
surgical clipping
endovascular coiling
Komplikasi umum
Hidrosefalus
Perdarahan ulang
Vasospasme serebri

Dilakukan dalam 72 jam perama.

Dilakukan dalam 72 jam perama.
Masukkan drain ventrikuler eksternal atau lumbal.
Berikan terapi suportif dan terapi darurat aneurisma.
Beri nimodipin; pertahankan hipervolemi atau hipertensi yang
diinduksi dengan fenilefrin, nore epineprin, atau dopamine; terapi

Bangkitan

endovaskuler (angioplasti transluminal atau vasodilator langsung).

Lorazepam (0,1 mg/kg, dengan kecepatan 2 mg/menit) atau
diazepam 5-10 mg, dilanjutkan dengan fenitoin (20 mg/kg IV bolus

Hiponatremi

dengan kecepatan < 50 mg/menit, sampai dengan 30 mg/kg).

Pada SIADH: restriksi cairan; pada cerebral salt-wasting
syndrome: secara agresif gantikan kehilangan cairan dengan 0,9%

Aritmi Miokardial

NaCl atau NaCl hipertonis.

Metoprolol (12,5-100 mg PO 2x sehari); evaluasi fungsi ventrikel;

tangani aritmia
Edema pulmonal
Berikan suplementasi oksigen atau ventilasi mekanik bila perlu.
Perawatan jangka Panjang
Rehabilitasi
Terapi fisik, pekerjaan, dan bicara.
Evaluasi
Lakukan pemeriksaan global dan domain-specific, rehabilitasi
neuropsikologis
Depresi
Nyeri kepala kronis

kognitif.
Pengobatan antidepresi dan psikoterapi.
NSAIDs, antidepresantrisiklik, atau SSRIs; gabapentin.

8. Prognosis
Mortalitas dalam 30 hari setelah SAH berkisar 25-50% . Faktor yang dapat
memperkirakan mortalitas dini meliputi status neurologis yang buruk, usia tua,
aneurisma yang besar, hematom intraparenkimal yang terjadi bersamaan, penggunaan
alcohol (>150 g etanol/minggu), dan hipertensi. Skoring Hunt dan Hess Terhadap
status neurologis merupakan factor prediksi yang paling penting.