Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :

Rico Rotinggo

TTL

Kupang, 22 Mei 1990

Pekerjaan :

Dokter

Alamat

Jln. KB Mandiri II, Walikota, Kota Kupang

Saya sebagai pihak yang memberikan kuasa dengan surat ini memberikan
kuasa untuk pengurusan BPJS kepada
Nama :
TTL

Giovanni Gerri Tampi

Pekerjaan :

Dokter

Alamat

Dengan demikiian surat kuasa ini saya buat sebenar-benarnya, tanpa


paksaan dan dengan penuh kesadaran pribadi. Semoga surat ini dapat digunakan
sebagaimana mestinya

Kupang, 07 Oktober 2015

Pemberi Kuasa
Kuasa

Penerima

Rico Rotinggo
Gerri Tampi

Giovanni

Anda mungkin juga menyukai