TRIASE

Keluhan Utama
Tanda Vital GCS : E__V__M__ Pupil :___/___mm Refleks Cahaya : __/__
TD :___/___mmHg Nadi :____x/menit, reguler/irreguler Suhu :____C
RR :____x/menit SpO2 :____% Akral :______
Status Alergi □ Tidak □ Ya, Sebutkan :
Gangguan Perilaku □ Tidak terganggu □ Ada gangguan : □ Tidak membahayakan
□ Membahayakan diri sendiri / orang lain
Jenis kasus □ Bedah □ Non Bedah
Skala Nyeri
Wong Baker "Faces Pain Rating Scale" dan "Numeric Rating Scale" untuk Anak ≥ 6 Tahun dan Dewasa

Skala FLACC Untuk Anak <6 Tahun

Pengkajian 0 1 2 NILAI
Wajah Tersenyum/ tidak ada Terkadang menangis / Sering menggetarkan dagu
ekspresi khusus Menarik diri dan mengatupkan rahang
Kaki Gerakan normal / Tidak tenang / tegang Kaki dibuat menendang /
relaksasi menarik diri
Aktivitas Tidur, posisi normal, Gerakan menggeliat, Melengkungkan punggung /
mudah bergerak berguling, kaku kaku / menghentak
Menangis Tidak menangis Mengerang, merengek Menangis terus - menerus
Bersuara Bersuara normal, tenang Tenang bila dipeluk, Sulit untuk ditenangkan
digendong, diajak bicara
TOTAL SKOR
Skala :0 : Nyaman 4-6 : Nyeri Sedang
1-3 : Kurang Nyaman 7 - 10 : Nyeri Berat
SKALA TRIASE KETERANGAN RESPONSE TIME
□ SKALA 1 Resusitasi Segera
□ SKALA 2 Emergency/Gawat Darurat 10 menit
□ SKALA 3 Urgent/Darurat 30 menit
□ SKALA 4 Semi Darurat 60 menit
□ SKALA 5 Tidak Darurat 120 menit
PENGKAJIAN MEDIS
Subjective □ Autoanamnesis
□ Aloanamnesis, dengan:
Riwayat penyakit sekarang :

Objective
Normal Jika tidak normal, jelaskan
Kepala

THT

Leher

Thorax

Abdomen

Extremitas

Pemeriksaan Penunjang
□ EKG :
□ Radiologi :
□ Laboratorium :

Assessment
□ Diagnosa Kerja :
□ Diagnosa Banding :

Planning
Pengobatan
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Informasi didapat dari □ Autoanamnesis
□ Alloanamnesis, dengan :
2. Cara Masuk □ Jalan tanpa bantuan □ Kursi roda □ Tempat tidur
□ Jalan dengan bantuan :
3. Asal Masuk □ Non Rujukan □ Rujukan :
Riwayat Penyakit Sekarang
BB :_____kg
TB :_____cm
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Pengobatan

Pengkajian Nyeri
1. Skala nyeri :
2. Frekuensi nyeri : □ Jarang □ Hilang timbul □ Terus - menerus
3. Lama nyeri :
4. Menjalar : □ Tidak □ Ya, ke
5. Kualitas nyeri : □ Nyeri tumpul □ Nyeri tajam □ Panas/terbakar
6. Faktor pemicu / yang memperberat :
7. Faktor yang mengurangi / menghilangkan :
Pengkajian Fungsi Aktivitas sehari-hari □ Mandiri □ Dengan bantuan
Pengkajian Risiko Pasien Jatuh
1. Apakah pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir? □ Ya □ Tidak
2. Apakah menggunakan alat bantu? (tongkat, dll) □ Ya □ Tidak
3. Apakah ada kesulitan berjalan? □ Ya □ Tidak
Apabila salah satu jawaban adalah "Ya" maka lakukan intervensi Pasien Risiko Jatuh di bawah ini:
□ Pasang pagar pengaman dan kunci roda tempat tidur
□ Edukasi pencegahan risiko pasien jatuh
□ Pasang sign clip Fall Risk pada Gelang Identitas Pasien (untuk Pasien Rawat Inap)
Pengkajian Risiko Dekubitus
1. Apakah pasien menggunakan kursi roda atau membutuhkan bantuan? □ Ya □ Tidak
2. Apakah ada inkontinensia uri atau alvi? □ Ya □ Tidak
3. Apakah ada riwayat dekubitus atau luka dekubitus? □ Ya □ Tidak
4. Apakah pasien di atas 65 tahun? □ Ya □ Tidak
Khusus Anak
Apakah extremitas dan badan tidak sesuai dengan usia perkembangan? □ Ya □ Tidak
Apabila salah satu jawaban adalah "Ya" maka lakukan edukasi pencegahan dekubitus
Status Kehamilan □ Tidak hamil
□ Hamil G:___ P:___ A:___ HPHT :
MASALAH KEPERAWATAN
□ Penurunan kesadaran
□ Kejang
□ Ketidakefektivan/bersihan jalan nafas
□ Sesak
□ Nyeri
□ Gangguan hemodinamik
□ Gangguan intergritas kulit
□ Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
□ Peningkatan suhu tubuh
□ Lain-lain :
PEMBERIAN OBAT / INFUS
Pukul Nama Obat / Infus Dosis Rute Diperiksa Oleh Diberikan Oleh

TINDAKAN
Pukul Tindakan Nama dan Tanda Tangan

KONDISI PASIEN SAAT PINDAH / PULANG DARI IGD

Pukul :
Tanda Vital GCS : E___ V___ M___ TD : ____ / ____ mmHg
Nadi : ____ x/menit, reguler/iireguler Suhu : ____ C
RR : ____ x/menit SpO2 : ____ %
□ Masuk Rumah Sakit, di ruang: _____________ Pukul :
□ Dirujuk Ke Rumah Sakit: __________________ Pukul :
□ Dipulangkan Pukul :
□ Pulang paksa Pukul :
□ Meninggal Pukul :
Transportasi pulang : □ Kendaraan pribadi □ Ambulance □ Kendaraan jenazah
Pendidikan kesehatan pasien pulang : □ Makan / minum obat teratur □ Jaga kebersihan luka
□ Diet : □ Lain-lain :