BAB IV

TINJAUAN PUSTAKA
Hipertensi (termasuk preeklampsi) pada wanita hamil terjadi pada sekitar 10% dari
kehamilan di seluruh dunia dan menjadi salah satu penyebab utama morbiditas dan mortalitas
pada ibu dan bayi yang dilahirkannya. Diperkirakan 50.000-60.000 ibu melahirkan di seluruh
dunia meninggal karena preeklampsi, dimana insiden preeklampsi meningkat 25% dalam dua
dekade terakhir. 1Diestimasikan sekitar 13 persen angka kematian ibu disebabkan oleh
kondisi hipertensi pada kehamilan.2Diperkirakan pula terjadi peningkatan kejadian hipertensi
dan kematian akibat hipertensi pada wanita hamil dari tahun ke tahun. Menurut riset
kesehatan dasar(Riskesdas) tahun 2013, hipertensi pada wanita hamil di Indonesia berjumlah
sebesar 6,3%.
Pengertian dari hipertensi itu sendiri ialah tekanan darah sistolik dan diastolik
140/90 mmHg. Pengukuran tekanan darah sekurang-kurangnya dilakukan 2 kali selang 4 jam.
Kenaikan tekanan darah sistolik 30 mmHg dan kenaikan tekanan darah diastolik 15
mmHg sebagai parameter hipertensi sudah tidak dipakai lagi.
Klasifikasi
Menurut American Congress of Obstetricians and Gynecologist pada tahun 2000, hipertensi
dalam kehamilan di klasifikan menjadi 4 kategori :
1. Pre eklamsia-eklamsia
Preeklampsia adalah hipertensi yang timbul setelah 20 minggu kehamilan disertai dengan
proteinuria. Sedangkan eklampsia adalah preeklampsia yang disertai dengan kejang-kejang
dan/atau koma.
2.hipertensi kronik
hipertensi yang timbul sebelum umur kehamilan 20 minggu
3.kronik hipertensi dengan superimposed preeklamsia
Hipertensi kronik yang disertai dengan adanya proteinuria sebelum atau sesudah umur
kehamilan 20 minggu.
4.hipertensi gestational
Hipertensi gestasional adalah hipertensi yang muncul pada kehamilan tanpa disertai
proteinuria dan hipertensi menghilang setelah 3 bulan pascapersalinan atau kehamilan dengan
tanda-tanda preeklampsia tetapi tanpa proteinuria.

Faktor resiko
Terdapat banyak faktor resiko untuk terjadinya hipertensi dalam kehamilan, yang dapat
dikelompokkan dalam faktor resiko sebagai berikut:
1.Gemeli
2.usia 40 tahun
3.diabetes
4.obesitas
5.primipara
6.riwayat keluarga preeklamsia
Patofisiologi (jurnal abal abal)
Adapun hipotesis yang diajukan diantaranya adalah :
1) Genetik Terdapat suatu kecenderungan bahwa faktor keturunan turut
berperanan dalam patogenesis preeklampsia dan eklampsia. Telah dilaporkan
adanya peningkatan angka kejadian preeklampsia dan eklampsia pada wanita
yang dilahirkan oleh ibu yang menderita preeklampsia preeklampsia dan
eklampsia. 21 Bukti yang mendukung berperannya faktor genetik pada kejadian
preeklampsia dan eklampsia adalah peningkatan Human Leukocyte Antigene
(HLA) pada penderita preeklampsia. Beberapa 20 peneliti melaporkan hubungan
antara histokompatibilitas antigen HLADR4 dan proteinuri hipertensi. Diduga ibuibu dengan HLA haplotipe A 23/29, B 44 dan DR 7 memiliki resiko lebih tinggi
terhadap perkembangan preeklampsia eklampsia dan intra uterin growth
restricted (IUGR) daripada ibu-ibu tanpa haplotipe tersebut. Peneliti lain
menyatakan kemungkinan preeklampsia eklampsia berhubungan dengan gen
resesif tunggal.21 Meningkatnya prevalensi preeklampsia eklampsia pada anak
perempuan yang lahir dari ibu yang menderita preeklampsia eklampsia
mengindikasikan

adanya

pengaruh

genotip

fetus

terhadap

kejadian

preeklampsia. Walaupun faktor genetik nampaknya berperan pada preeklampsia

eklampsia tetapi manifestasinya pada penyakit ini secara jelas belum dapat
diterangkan.
2) Iskemia Plasenta Pada kehamilan normal, proliferasi trofoblas akan menginvasi
desidua

dan

miometrium

dalam

dua

tahap.

Pertama,

sel-sel

trofoblas

endovaskuler menginvasi arteri spiralis yaitu dengan mengganti endotel,

merusak jaringan elastis pada tunika media dan jaringan otot polos dinding arteri

serta mengganti dinding arteri dengan material fibrinoid. Proses ini selesai pada
akhir trimester I dan pada masa ini proses tersebut telah sampai pada
deciduomyometrial junction. 22 Pada usia kehamilan 14-16 minggu terjadi invasi
tahap kedua dari sel trofoblas di mana sel-sel trofoblas tersebut akan menginvasi
arteri spiralis lebih dalam hingga kedalaman miometrium. Selanjutnya 21 terjadi
proses seperti tahap pertama yaitu penggantian endotel, perusakan jaringan
muskulo-elastis serta perubahan material fibrionid dinding arteri. Akhir dari
proses ini adalah pembuluh darah yang berdinding tipis, lemas dan berbentuk
seperti kantong yang memungkinkan terjadi dilatasi secara pasif untuk
menyesuaikan dengan kebutuhan aliran darah yang meningkat pada kehamilan.
Pada preeklampsia, proses plasentasi tersebut tidak berjalan sebagaimana
mestinya disebabkan oleh dua hal, yaitu : (1) tidak semua arteri spiralis
mengalami invasi oleh sel-sel trofoblas; (2) pada arteri spiralis yang mengalami
invasi, terjadi tahap pertama invasi sel trofoblas secara normal tetapi invasi
tahap kedua tidak berlangsung sehingga bagian arteri spiralis yang berada
dalam miometrium tetapi mempunyai dinding muskulo-elastis yang reaktif yang
berarti masih terdapat resistensi vaskuler. Disamping itu juga terjadi arterosis
akut (lesi seperti atherosklerosis) pada arteri spiralis yang dapat menyebabkan
lumen arteri bertambah kecil atau bahkan mengalami obliterasi. Hal ini akan
menyebabkan penurunan aliran darah ke plasenta dan berhubungan dengan
luasnya daerah infark pada plasenta. Pada preeklampsia, adanya daerah pada
arteri spiralis yang memiliki resistensi vaskuler disebabkan oleh karena
kegagalan invasi trofoblas ke arteri spiralis pada tahap kedua. Akibatnya, terjadi
gangguan aliran darah di daerah intervilli yang menyebabkan penurunan perfusi
darah ke plasenta. Hal ini dapat menimbulkan iskemi dan hipoksia di plasenta
yang berakibat terganggunya pertumbuhan bayi intra uterin (IUGR) hingga
kematian bayi.
3) Prostasiklin-tromboksan Prostasiklin merupakan suatu prostaglandin yang
dihasilkan di sel endotel yang berasal dari asam arakidonat di mana dalam
pembuatannya

dikatalisis

oleh

enzim

sikooksigenase.

Prostasiklin

akan

meningkatkan cAMP intraselular pada sel otot polos dan trombosit dan memiliki
efek vasodilator dan anti agregasi trombosit.21 Tromboksan A2 dihasilkan oleh
trombosit, berasal dari asam arakidonat dengan bantuan enzim siklooksigenase.
Tromboksan memiliki efek vasikonstriktor dan agregasi trombosit prostasiklin dan
tromboksan A2 mempunyai efek yang berlawanan dalam mekanisme yang
mengatur interaksi antara trombosit dan dinding pembuluh darah

Pada

kehamilan normal terjadi kenaikan prostasiklin oleh jaringan ibu, plasenta dan
janin. Sedangkan pada preeklampsia terjadi penurunan produksi prostasiklin dan
kenaikan tromboksan A2 sehingga terjadi peningkatan rasio tromboksan A2 :
prostasiklin.21

Pada

preeklampsia

terjadi

kerusakan

sel

endotel

akan

mengakibatkan menurunnya produksi prostasiklin karena endotel merupakan

tempat pembentuknya prostasiklin dan meningkatnya produksi tromboksan
sebagai kompensasi tubuh terhadap kerusakan endotel tersebut. Preeklampsia
berhubungan dengan adanya vasospasme dan aktivasi sistem koagulasi
hemostasis. Perubahan aktivitas tromboksan memegang peranan sentral pada
proses ini di mana hal ini sangat berhubungan dengan ketidakseimbangan
antara tromboksan dan prostasiklin.
Kerusakan endotel vaskuler pada preeklampsia menyebabkan penurunan
produksi prostasiklin, peningkatan aktivasi agregaasi trombosit dan fibrinolisis
yang kemudian akan diganti trombin dan plasmin. Trombin akan mengkonsumsi
antitrombin III shingga terjadi deposit fibrin. Aktivasi trombosit menyababkan
pelepasan tromboksan A2 dan serotonin sehingga akan terjadi vasospasme dan
kerusakan endotel.
4) Imunologis Beberapa penelitian menyatakan kemungkinan maladaptasi
imunologis sebagai patofisiologi dari preeklampsia. Pada penderita preeklampsia
terjadi penurunan proporsi T-helper dibandingkan dengan penderita yang
normotensi yang dimulai sejak awal trimester II. Antibodi yang melawan sel
endotel ditemukan pada 50% wanita dengan preeklampsia, sedangkan pada
kontrol hanya terdapat 15%.22 Maladaptasi sistem imun dapat menyebabkan
invasi yang dangkal dari arteri spiralis oleh sel sitotrofoblas endovaskuler dan
disfungsi sel endotel yang dimediasi oleh peningkatan pelepasan sitokin (TNF-
dan IL-1), enzim proteolitik dan radikal bebas oleh desidua.22 Sitokin TNF- dan
IL-1 berperanan dalam stress oksidatif yang berhubungan dengan preeklampsia.
Di dalam mitokondria, TNF- akan merubah sebagian aliran elektron untuk
melepaskan radikal bebasoksigen yang selanjutkan akan membentuk lipid
peroksida dimana hal ini dihambat oleh antioksidan. Radikal bebas yang
dilepaskan oleh sel desidua akan menyebabkan kerusakan sel endotel. Radikal
bebas-oksigen dapat menyebabkan pembentukan lipid perioksida yang akan
membuat radikal bebas lebih toksik dalam merusak sel endotel. Hal ini akan
menyebabkan gangguan produksi nitrit oksida oleh endotel vaskuler yang akan
mempengaruhi keseimbangan prostasiklin dan tromboksan di mana terjadi
peningkatan produksi tromboksan A2 plasenta dan inhibisi produksi prostasiklin

dari endotel vaskuler.21 Akibat dari stress oksidatif akan meningkatkan produksi
sel

makrofag

lipid

laden,

aktivasi

dari

faktor

koagulasi

mikrovaskuler

(trombositopenia) serta peningkatan permeabilitas mikrovaskuler (oedem dan

proteinuria).21 Antioksidan merupakan kelompok besar zat yang ditunjukan
untuk mencegah terjadinya overproduksi dan kerusakan yang disebabkan oleh
radikal bebas. Telah dikenal beberapa antioksidan yang poten terhadap efek
buruk dari radikal bebas diantaranya vitamin E (- tokoferol), vitamin C dan caroten.21 Zat antioksidan ini dapat digunakan untuk melawan perusakan sel
akibat pengaruh radikal bebas pada preeklampsia.

Patofisiologi (wiliam)
1. Invasi trofoblas yang tidak normal
1. Implantasi plasenta dengan invasi trofoblas yang abnormal pada pembuluh darah
di uterus.
Implantasi normal ditandai dengan remodeling dari arteriol spiralis dalam desidua
basalis.trofoblas endovaskular mengganti lapisan endotel dan otot pembuluh darah untuk
memperbesar diameter pembuluh darah. Namun, perubahan terhadap vena hanya secara
superfisial. Dalam beberapa kasus preeklamsia, mungkin ada

invasi trofoblas yang

inkomplit. Dengan ini, pembuluh darah desidua, tetapi tidak pembuluh darah miometrium,
menjadi dilapisi dengan trofoblas endovascular.Arteriol miometrium yang lebih dalam tidak
kehilangan lapisan tndothelial dan jaringan musculoelastic, dan rata-rata diameter eksternal
hanya setengah dari yang sesuai kapal di plasenta normal. Secara umum, besarnya kegagalan
invasi trofoblas diduga berkorelasi dengan keparahan gangguan hipertensi Menggunakan
mikroskop elektron, De Wolf,

meneliti arteri diambil dari situs implantasi. Mereka

melaporkan bahwa perubahan preeklampsia awal termasuk kerusakan endotel, insudasi

konstituen plasma ke dalam dinding pembuluh darah, proliferasi sel myointimal, dan nekrosis
medial. Akumulasi lipid dalam sel myointimal dan kemudian dalam makrofag. perubahan sel
lipid-laden yang disebut sebagai atherosis oleh Hertig (1945). Nelson dan rekan (2014) telah

menyelesaikan pemeriksaan plasenta di lebih dari 1200 wanita dengan preeklamsia. Peneliti
ini melaporkan bahwa lesi vaskular termasuk spiral arteri menyempit, atherosis, dan infark
lebih umum pada plasenta dari wanita yang didiagnosis dengan preeklamsia sebelum 34
minggu. Dengan demikian, lumen arteriol spiralis yang sempit cenderung merusak aliran
darah plasenta. McMahon dan rekan (2014) telah memberikan bukti bahwa penurunan
soluble antiangiogenic growth factors

mungkin terlibat dalam kegagalan remodeling

endovascular. Berkurang perfusi dan lingkungan hipoksia akhirnya menyebabkan melepaskan

debris plasenta atau mikropartikel yang menimbulkan respon inflamasi sistemik.telah
memberikan review tentang mekanisme molekuler yang terlibat dalam interaksi tersebut,.
plasentasi yang gagal menyebabkan wanita hamil memiliki hipertensi gestasional, sindrom
preeklamsia, kelahiran prematur, sebuah hambatan pertumbuhan janin, dan atau solusio
plasenta.

2. Imunologi toleransi yang maladaptif antara ibu, plasenta, dan jaringan janin.
Disregulasi dari faktor imunologi merupakan salah satu teori yang diduga menyebabkan
preeclampsia.Perubahan histologis pada maternal-placenta dapat menyebabkan reaksi
penolakan yang akut oleh tubuh maternal.beberapa faktor mungkin berhubungan dengan
disregulasi ini, salah satunya adalah imunisasi dari kehamilan sebelumnya yaitu, human
leukocyte antigen (HLA) dan reseptor haplotype sel NK. Risiko preeklampsia ditingkatkan
dalam keadaan dimana blokir antibodi ke antigen plasenta terganggu. Kehamilan pertama
akan memiliki risiko yang lebih tinggi. Adanya HLA-G pada plasenta dapat melindungi
trofoblas janin dari lisis oleh sel NK ibu.
Selain itu, adanya HLA-G akan mempermudah invasi sel trofoblas ke dalam jaringan
desidua ibu, jadi HLA-G merupakan prakondisi untuk terjadinya invasi trofoblas ke dalam

jaringan desidua ibu. Pada kehamilan dengan hipertensi terjadi penurunan ekspresi HLA-G
sehingga menghambat invasi trofoblas ke desidua, invasi trofoblas berperan penting dalam
membuat jaringan desidua menjadi lunak sehingga memudahkan dilatasi arteri spiralis. HLAG juga merangsang produksi sitokin yang memudahkan terjadinya reaksi inflamasi.7
3. Teori adaptasi kardiovaskular
pada kehamilan yang normal pembulih darah refrakter terhadap bahan-bahan
vasopressor, hal ini diakibatkan oleh adanya sintesis prostaglandin pada sel endotel pembuluh
darah. Pada hipertensi dalam kehamilan krhilangan daya refrakter terhadap bahan
vasokonstriktor dan terjadi peningkatan kepekaan terhadap bahan-bahan vasopressor, hal ini
yang mengakibatkan pembuluh darah sangat peka terhadap bahan vasopressor.5
4. Faktor genetik termasuk gen predisposisi diwariskan.
Ada faktor keturunan dan familial dengan model gen tunggal. Genotipe ibu lebih
menentukan terjadinya hipertensi dalam kehamilan secara familial jika dibandingkan dengan
genotype janin. Telah terbukti bahwa pada ibu yang mengalami preeklampsia,26% anak
perempuannya akan mengalami preeclampsia juga.5
5. Teori Defisiensi Gizi
Beberapa hasil penelitian menunjukkan bahwa defisiensi gizi berperan dalam
terjadinya hipertensi dalam kehamilan.
Penelitian terakhir membuktikan konsumsi asam lemak tidak jenuh dapat menghambat
produksi tromboksan, menghambat aktivasi trombosit, dan mencegah vasokonstriksi
pembuluh darah.7
Vasokonstriksi

merupakan

dasar

patogenesis

preeklampsia

dan

eklampsia.

Vasokonstriksi menimbulkan peningkatan total resistensi perifer dan menimbulkan hipertensi.

Adanya vasokonstriksi juga akan menimbulkan hipoksia pada endotel setempat, sehingga
terjadi kerusakan endotel, kebocoran arteriole disertai perdarahan mikro pada tempat endotel.
Selain itu, adanya vasokonstriksi arteri spiralis akan menyebabkan terjadinya penurunan
perfusi uteroplasenter yang selanjutnya akan menimbulkan maladaptasi plasenta. Hipoksia
atau anoksia jaringan merupakan sumber reaksi hiperoksidase lemak, sedangkan proses
hiperoksidasi itu sendiri memerlukan peningkatan konsumsi oksigen, sehingga dengan
demikian akan mengganggu metabolisme di dalam sel. 6
Peroksidase lemak adalah hasil proses oksidase lemak tak jenuh yang menghasilkan
hiperoksidase lemak jenuh. Peroksidase lemak merupakan radikal bebas. Apabila
keseimbangan antara peroksidase terganggu, dimana peroksidase dan oksidan lebih dominan,
maka akan timbul keadaan yang disebut stress oksidatif. Pada preeklampsia dan eklampsia

serum anti oksidan kadarnya menurun dan plasenta menjadi sumber terjadinya peroksidase
lemak. Sedangkan pada wanita hamil normal, serumnya mengandung transferin, ion tembaga
dan sulfhidril yang berperan sebagai antioksidan yang cukup kuat. Peroksidase lemak beredar
dalam aliran darah melalui ikatan lipoprotein. Peroksidase lemak ini akan sampai ke semua
komponen sel yang dilewati termasuk sel-sel endotel yang akan mengakibatkan rusaknya selsel endotel tersebut. Rusaknya sel-sel endotel tersebut akan mengakibatkan antara lain: 6

Adhesi dan agregasi trombosit

Gangguan permeabilitas lapisan endotel terhadap plasma.
Terlepasnya enzim lisosom, tromboksan dan serotonin sebagai akibat dari rusaknya

trombosit.
Produksi prostasiklin terhenti.
Terganggunya keseimbangan prostasiklin dan tromboksan.
Terjadi hipoksia plasenta akibat konsumsi oksigen oleh peroksidase lemak.

Gambar 2. Patofisilogi Preeklamsia

Terdapat beberapa perubahan pada preeklamsia seperti berikut ini 5,6:

a) Regulasi volume darah

Pengendalian garam dan homeostasis meningkat pada preeklampsia. Kemampuan untuk
mengeluarkan natrium juga terganggu, tetapi pada derajat mana hal ini terjadi sangat
bervariasi dan pada keadaan berat mungkin tidak dijumpai adanya edema. Bahkan jika
dijumpai edema interstitial, volume plasma adalah lebih rendah dibandingkan pada wanita
hamil normal dan akan terjadi hemokonsentrasi. Terlebih lagi suatu penurunan atau suatu
peningkatan ringan volume plasma dapat menjadi tanda awal hipertensi. 5,6
b) Volume darah, hematokrit, dan viskositas darah
Rata-rata volume plasma menurun 500 ml pada preeklampsia dibandingkan hamil
normal. 5,6
Aliran Darah di Organ-Organ :
a. Aliran darah di otak
Pada preeklampsia arus darah dan konsumsi oksigen berkurang 20%. Hal ini
berhubungan dengan spasme pembuluh darah otak yang mungkin merupakan suatu faktor
penting dalam terjadinya kejang pada preeklampsia maupun perdarahan otak. 5,6
b. Aliran darah ginjal dan fungsi ginjal
Terjadi perubahan arus darah ginjal dan fungsi ginjal yang sering menjadi penanda pada
kehamilan muda.Padapreeklampsia

arus

darah

efektif

ginjal

rata-rata berkurang

20%,dari 750 ml menjadi 600 ml/menit, dan filtrasi glomerulus berkurang rata-rata 30%,
dari 170

menjadi

120 ml/menit,

sehingga

terjadi penurunan filtrasi. Pada kasus berat

akan terjadi oligouria, uremia dan pada sedikit kasus dapat terjadi nekrosis tubular dan
kortikal.

Plasenta

ternyata

membentuk

renin

dalam

jumlah

besar,

yang

fungsinyamungkinsebagaicadangan menaikkan tekanan darah dan menjamin perfusi

plasenta

yang

adekuat. Pada preeklamsia terjadi peningkatan kadar kreatinin yang

disebabkan oleh hipovolemia maka aliran darah ginjal menurun yang mengakibatkan
menurunnya filtrasi glomerulus sehingga terjadi penurunan sekresi kreatinin dan peningkatan
kreatinin plasma. 5,6
Perubahan fungsi ginjal disebabkan oleh hal-hal berikut5,6 :

Menurunnya aliran darah ke ginjal akibat hipovolemia sehingga terjadi oliguria

bahkan anuria.
Kerusakan sel glomerulus mengakibatkan meningkatnya permeabilitas membrane

basalis sehingga terjadi kebocoran dan mengakibatkan proteinuria.

Terjadi glomerular capillary endotheliosis akibat sel endotel glomerular
membengkak disertai deposit febril.

Gambar 3 glomerular capillary endotheliosis

c. Sirkulasi uterus
Perubahan arus darah di uterus, koriodesidua dan plasenta adalah patofisiologi yang
terpenting pada pre-eklampsia, dan merupakan faktor yang menentukan hasil akhir
kehamilan. 5,6
Terjadi iskemia uteroplasenter, menyebabkan ketidakseimbangan antara massa

plasenta yang meningkat dengan aliran perfusi darah sirkulasi yang berkurang.
hipoperfusi uterus menjadi rangsangan produksi renin di uteroplasenta, yang
mengakibatkan vasokonstriksi vaskular daerah itu. Renin juga meningkatkan
kepekaan vaskular terhadap zat-zat vasokonstriktor lain (angiotensin, aldosteron)

sehingga terjadi tonus pembuluh darah yang lebih tinggi.

karena gangguan sirkulasi uteroplasenter ini, terjadi penurunan suplai oksigen dan
nutrisi ke janin. Akibatnya bervariasi dari gangguan pertumbuhan janin sampai
hipoksia dan kematian janin.

Manifestasi klinis
1. Tekanan darah yang tinggi, yakni 140-160 untuk sistole atau 90-110 untuk diastole.
2. rasa tidak nyaman di kepala seperti sakit kepala terutama pada bagian depan.
3.pandangan kabur

4. edema pulmonal
Diagnosis