LAPORAN KASUS

I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Agama
Suku / Bangsa
Pekerjaan
Alamat
No. Register Pasien
Tanggal Pemeriksaan
Rumah Sakit

: Tn.Y
: Laki-Laki
: 1-4-1953/ 53 tahun
: Katolik
: Luwu
: Petani
: Dusun Tobakkung, Luwu
: 757867
: 09 Juni 2016
: RSUP Wahidin Sudirohusodo

ANAMNESIS
Keluhan Utama

: Mata kiri memerah

Anamnesis Terpimpin :
Keluhan dialami sejak kurang lebih 1 bulan yang lalu. Sejak 1 minggu yang
lalu kelopak mata bawah mulai membengkak. Pasien mengeluh kadang matanya
berair, tidak ada gatal, tidak nyeri. Kadang pasien mengeluhkan matanya lengket
akibat

kotoran mata yang menumpuk di sudut mata pada saat ia bangun

pagi.Pengilhatan menurun disangkal. Riwayat penyakit yang sama sebelumnya ada

dialami 3 bulan yang lalu namun sembuh setelah diberikan obat tetes mata. Riwayat
penyakit mata dalam keluarga tidak ada. Riwayat penggunaan obat sebelumnya tidak
ada. Riwayat trauma tidak ada. Riwayat DM tidak ada. Riwayat hipertensi tidak ada.

III.

IV.

PEMERIKSAAN TANDA VITAL

- Tekanan Darah

: 110/70 mmHg

- Pernafasan : 24 x/menit

- Nadi

: 88x/menit

- Suhu

: 36,9oC

FOTO KLINIS
OCULUS SINISTRA

Tampak: Palpebra edema (+) inferior, hiperemis (+), sekret silia (-) konjungtiva
palpebralis hiperemis (+), subkonjungtiva bleeding (-) di temporal.Kornea jernih,
BMD kesan normal, iris warna coklat krypte (+), pupil bulat, sentral, refleks
cahaya (+), lensa kesan jernih.
V.

PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI
A. Inspeksi
Pemeriksaan
Palpebra
Apparatus lakrimalis
Silia
Konjungtiva
Bola mata

OD
Edema (-),perdarahan aktif (-)

OS
Edema (+) inferior, hiperemis

Hiperlakrimasi (-)
Sekret (-)
Hiperemis (-)
Intak
Normal ke segala arah

(+),tampak
Hiperlakrimasi (-)
Sekret (+)
Hiperemis (+)
Intak
Normal ke segala arah

Jernih
Normal
Coklat
Bulat, sentral
Jernih

Jernih
Normal
Coklat
Bulat, sentral
Jernih

Mekanisme
muskular
Kornea
Bilik mata depan
Iris
Pupil
Lensa
B. Palpasi
Pemeriksaan
Tekanan Okular
Nyeri tekan
Massa Tumor
Glandula pre-aurikular

OD
Tn
(+)
(-)
Pembesaran (-)

OS
Tn
(-)
(-)
Pembesaran (-)

C. Tonometri
TIO OD = tidak diukur
TIO OS = tidak diukur
D.
-

Visus

VOD

:20/20

VOS

:20/20
2

E. Campus visual
: Tidak dilakukan pemeriksaan
F. Color sense
: Tidak dilakukan pemeriksaan
G. Light sense : Tidak dilakukan pemeriksaan
H. Penyinaran oblik :
No

Pemeriksaan

Oculus Dextra

.
1.

Konjungtiva

Hiperemis
subkonjungtiva

Oculus sinistra
(+), Hiperemis (-)
bleeding

2.

Kornea

(+) di temporal
Jernih

3.
4.
5.

Bilik mata depan

Iris
Pupil

Normal
Coklat, kripte (+)
Bulat, sentral,

Normal
Coklat, kripte (+)
Bulat, sentral,

Lensa

Refleks Cahaya (+)

Jernih

Refleks Cahaya (+)

Jernih

6.

Jernih

J. Funduskopi
: Tidak dilakukan pemeriksaan
K.Slit lamp
:
SLOD
:Palpebra edema (-), konjungtiva hiperemis (-), kornea jernih, BMD normal,
Iris coklat kripte (+), Pupil bulat, letak sentral, Lensa jernih.
SLOS :Palpebra edema (+) inferior, konjungtiva hiperemis (+),kornea jernih, BMD kesan
normal, Iris coklat krypte (+), Pupil bulat, sentral, refleks cahaya
(+), Lensa jernih.
L. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tidak dilakukan pemeriksaan

M. PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Tidak dilakukan pemeriksaan

VI.

RESUME
Seorang laki-laki berusia 53 tahun datang ke poli RSWS dengan keluhan mata
kiri memerah keluhan dialami sejak kurang lebih 1 bulan yang lalu. Sejak 1 minggu
yang lalu kelopak mata bawah mulai membengkak. Pasien mengeluh kadang matanya
berair, tidak ada gatal, tidak nyeri. Kadang pasien mengeluhkan matanya lengket
akibat kotoranmata yang menumpuk di sudut mata pada saat ia bangun
3

pagi.Pengilhatan menurun disangkal. Riwayat penyakit yang sama sebelumnya ada

dialami 3 bulan yang lalu namun sembuh setelah diberikan obat tetes mata. Riwayat
penyakit mata dalam keluarga tidak ada. Riwayat penggunaan obat sebelumnya tidak
ada. Riwayat trauma tidak ada. Riwayat DM tidak ada. Riwayat hipertensi tidak ada
Pada pemeriksaan visus didapatkan VOD : 20/20 , VOS : 20/20. Pada pemeriksaan
inspeki dan oblik ditemukan OS: Palpebra edema (+) inferior, konjungtiva hiperemis
(+),kornea jernih, BMD kesan normal, Iris coklat krypte (+), Pupil bulat, sentral,
refleks cahaya (+), Lensa jernih.

VII.

DIAGNOSIS
OCULAR SINISTRA KONJUNGTIVITIS

VIII. DIAGNOSA BANDING

Selulitis orbita
Mukormikosis
IX.

RENCANA PEMERIKSAAN
- Kultur dan sensitivitas bakteri

X.

PENATALAKSANAAN
Terapi Sistemik :

XI.

XII.

IVFD Ringer Laktat20 tetes per menit

Ceftazidime500mg/12 jam/intravena

Terapi Topikal :
-

Floxa EDMD (Ofloxacin 3mg) 1 tetes/4jam/OD

C-polygran (Polymixin B sulphate 10000IU) zalf oles/8jam/OD

Kompres air hangat (pagi dan sore)

PROGNOSIS
Qua ad vitam
Qua ad sanationem
Qua ad visum
Qua ad kosmeticum

: Bonam
: Dubia et bonam
: Bonam
: Dubia et bonam

FOLLOW UP
Perawatan hari ke-2 (1 Juni 2016) :
4

: nyeri berkurang

: VOD : 6/12, VOS : 6/6

OD : palpebra edema (+) superior et inferior,tampak luka pada palpebra
superior, krusta (+), ukuran 3x4 mm, ptosis ada, silia sekret (+), konjungtiva
pars palpebralis hiperemis (+),kornea jernih, bilik mata depan kesan normal,
iris coklat krypte (+), pupil bulat, sentral, refleks cahaya (+), lensa kesan
jernih.
OS : segmen anterior dalam batas normal

: OD selulitis preseptal

: - IVFD Ringer Laktat20 tetes per menit

- Ceftazidime 500 mg/12 jam/intravena
- Floxa EDMD (Ofloxacin 3mg) 1 tetes/4jam/OD
- C-polygran (Polymixin B sulphate 10000IU) zalf oles/8jam/OD
- Kompres air hangat (pagi dan sore)

Gambar Ocular Dextra Perawatan hari ke-2

Perawatan hari ke-4 (3 Juni 2016) :
S

: nyeri berkurang

: VOD : 6/6 F, VOS : 6/6

5

OD : palpebra edema (+) superior et inferior,tampak luka pada palpebra

superior, krusta (+), ukuran 3x4 mm, ptosis ada, silia sekret (+), konjungtiva
pars palpebralis hiperemis (+),kornea jernih, bilik mata depan kesan normal,
iris coklat krypte (+), pupil bulat, sentral, refleks cahaya (+), lensa kesan
jernih.
OS : segmen anterior dalam batas normal
A

: OD selulitis preseptal

: - IVFD Ringer Laktat20 tetes per menit

- Ceftazidime 500 mg/12 jam/intravena
- Floxa EDMD (Ofloxacin 3mg) 1 tetes/4jam/OD
- C-polygran (Polymixin B sulphate 10000IU) zalf oles/8jam/OD
- Kompres air hangat (pagi dan sore)

Gambar Ocular Dextra Perawatan hari ke-4