INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LANGSA

Langsa, 08 Maret 2016
Lampiran

:-

Hal

: Hasil pemeriksaan dari korban hidup

VISUM ET REPERTUM
No. ______________________________
PRO JUSTITIA
Permintaan
Tanggal

No.Pol

Perihal

: Permintaan Visum Et Repertum

Penyidik

Pangkat

NRP

Instansi

: Kepolisian Resor Langsa

Penjelasan

: Korban penganiayaan

Pemeriksa
Nama

: dr.

NIM

: 15174118

Instalasi

: Forensik dan Medikolegal RSUD Langsa

Tanggal

: 08 Maret 2016

Jam

: 16:00 WIB

Pemeriksaan : Korban penganiayaan

Korban
Nama

:a

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur

: 5 Tahun

Alamat

Pekerjaan

:-

Agama

: Islam

ANAMNESA
1

Korban datang ke IGD RSUD Kota Langsa pada tanggal 08 Maret 2016 diantar oleh ibunya dengan
keluhan luka di telinga sebelah kiri.Menurut penjelasan ibu korban anaknya bermain ke rumah
tetangganya,kemudian ketika sedang bermain bersama anaknya tidak sengaja memukul temannya,kemudian
pelaku yang merupakan ibu dari teman korban tidak terima anaknya dipukul lalu menjewer korban,pada
pukul 20.00 wib.
HASIL PEMERIKSAAN
Dari hasil pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut:
A. Keadaan umum
1. Tingkat kesadaran
2. Tekanan darah
3. Denyut nadi
4. Pernafasan
5. Suhu badan

: Kesadaran penuh........................................................................................||
:.....................................................................................................................||
: Delapan puluh empat kali per menit (84x/menit)...................................... ||
: Dua puluh kali per menit (20x/menit) ...................................................... ||
: Tiga puluh tujuh koma dua derajat celcius ( 37,2 oC)................................||

B. Kelainan-kelainan fisik
1. Kepala
: Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan...................................................... ||
2. Wajah
: Dijumpain luka lecet disertai memar berwarna
kemerahan di telinga sebelah kiri dengan ukuran panjang dua centimeter
(2cm) dan lebar nol koma satu centimeter (0,1cm) dengan jarak tiga
centimeter (3cm) dari puncak telinga sebelah kiri.

3.
4.
5.
6.
7.

Leher
: Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan...................................................... ||
Dada
: Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan...................................................... ||
Perut
: Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan...................................................... ||
Punggung
: Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan...................................................... |
Anggota gerak atas
- Tangan kanan
: Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan......................................................||
- Tangan kiri
: Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan................................................... ||
8. Anggota gerak bawah: Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.....................................................||
9. Kemaluan
: Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan......................................................||
10. Anus
: Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan......................................................||
FAKTA SESUDAH PERAWATAN
1. Tidak dilakukan Pembersihan dan Perawatan Luka
2. Terapi : Ringkasan Pemeriksaan:

Dijumpai luka lecet disertai memar berwarna kemerahan di telinga sebelah kiri ..............................||

KESIMPULAN

Telah diperiksa seseorang anak bernama A berusia lima tahun (5 tahun) dengan warna kulit kuning
langsat. Pada pemeriksaan dijumpai luka lecet disertai memar berwarna kemerahan di telinga sebelah kiri
akibat kekerasan tumpul. Luka tersebut tidak menghalangi korban dalam menjalani aktivitasnya sehari-hari.
PENUTUP
Demikianlah Visum et Repertum ini saya perbuat dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan
pengetahuan saya sebaik-baiknya, sesuai dengan sumpah dokter dan perundang-undangan yang berlaku agar
dipergunakan bilamana perlu.
Langsa,08 Februari 2016
Dokter Pemeriksa