Tumor Saluran Kemih Bagian Atas

Novia Nathania Beatrice (406148100)

Melinda R. Kong (406148015)
BAB 1

PENDAHULUAN
Tumor ginjal merupakan tumor urogenitalia nomor tiga terbanyak setelah
tumor prostat dan tumor kandung kemih. Semakin meluasnya penggunaan
ultrasonografi abdomen sebagai salah satu pemeriksaan screening (penyaring) di
klinik-klinik rawat jalan, makin banyak diketemukan kasus-kasus tumor ginjal yang
masih dalam stadium awal.1
Karsinoma sel renal adalah jenis kanker ginjal yang banyak ditemukan pada
orang dewasa. Wilms tumor atau nephroblastoma adalah jenis tumor yang sering
terjadi pada anak-anak di bawah umur 10 tahun, jarang ditemukan pada orang
dewasa. Kira-kira 500 kasus terdiagnosa tiap tahun di Amerika Serikat. 75%
ditemukan pada anak-anak yang normal ; 25% nya terjadi dengan kelainan
pertumbuhan pada anak.1
Tumor ini responsive dalam terapinya, 90% pasien bertahan hidup hingga 5
tahun. Di Amerika Serikat kanker ginjal meliputi 3% dari semua kanker, dengan ratarata kematian 12.000 akibat kanker ginjal pertahun. Kanker ginjal sedikit lebih
banyak terjadi pada laki-laki dibanding wanita (2:1) dan umumnya terdiagnosa pada
usia antara 50 70 tahun, tapi dapat terjadi pada usia berapa saja juga. Tumor Wilms
merupakan sekitar 10% keganasan pada anak. Paling sering dijumpai pada usia 3
tahun dan 10% nya merupakan lesi bilateral.1

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah

RSUD Ciawi
Periode 9 November 2015 16 Januari 2016

Tumor Saluran Kemih Bagian Atas

Novia Nathania Beatrice (406148100)

Melinda R. Kong (406148015)
BAB 2

TUMOR GINJAL
2.1 ANATOMI DAN FISIOLOGI GINJAL
Ginjal terletak di belakang peritoneum pada bagian belakang rongga
abdomen, mulai dari vertebra torakalis keduabelas (T12) sampai vertebra lumbalis
ketigas (L3). Ginjal kanan lebih rendah daripada ginjal kiri karena adanya hati. Saat
inspirasi, kedua ginjak tertekan kebawah karena kontraksi diafragma.1
Setiap ginjal dilapisi oleh kapsul jaringan ikat padat tidak teratur. Irisan sagital
ginjal menunjukkan korteks yang lebih gelap dibagian luar, dan medula yang lebih
terang dibagian dalam, yang terdiri atas banyak piramida renalis bentuk kerucut.
Basis setiap piramida membentuk batas kortikomedularis. Apeks setiap piramida
meluas ke arah pelvis renalis membentuk papila renalis. Sebagian korteks juga
meluas ke masing-masing sisi piramida membentuk kolumna renalis.1
Secara anatomis ginjal terbagi menjadi 2 bagian yaitu korteks dan medula. Di
dalam korteks terdapat berjuta-juta nefron, sedangkan di dalam medula banyak
terdapat duktuli ginjal. Nefron adalah unit fungsional terkecil dari ginjal yang terdiri
atas tubulus kontortus proksimal, tubulus kontortus distal, dan duktus koligentes.1

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah

RSUD Ciawi
Periode 9 November 2015 16 Januari 2016

Tumor Saluran Kemih Bagian Atas

Novia Nathania Beatrice (406148100)

Melinda R. Kong (406148015)

Ginjal menerima sekitar 20% dari aliran darah jantung atau sekitar 1 liter
darah per menit. Penyaringan terjadi ditubular ginjal dengan lebih dari 99% diserap
kembali, meninggalkan pengeluaran urin terakhir 1-1,5 per hari.1
Ginjal mendapatkan aliran darah dari arteri renalis yang merupakan cabang
langsung dari aorta abdominalis, sedangkan darah vena dialirkan melalui vena renalis
yang bermuara ke vena kava inferior. Sistem arteri ginjal disebut End Arteries, yaitu
arteri yang tidak mempunyai anastomosis dengan cabang arteri lain, sehingga jika
terdapat kerusakan pada cabang arteri ini, menimbulkan iskemia/nekrosis pada bagian
yang diperdarahinya.1
Fungsi utama ginjal adalah sebagai organ pengatur dalam mengekskresi
bahan-bahan kimia asing tertentu (misalnya obat-obatan) hormon dan metabolit lain,
tetapi fungsi yang paling utama adalah mempertahankan volume dan komposisi
cairan ekstraselular dalam batas normal. Tentu saja ini dapat terlaksana dengan
mengubah ekskresi air dan zat terlarut, kecepatan filtrasi yang tinggi memungkinkan
pelaksanaan fungsi ini dengan ketepatan tinggi. Pembentukan renin dan eritropoietin
serta metabolisme vitamin D merupakan fungsi nonekskretor yang penting. Sekresi
renin berlebihan yang mungkin penting pada etiologi beberapa bentuk hipertensi.
Defisiensi eritropoietin dan pengaktifan vitamin D yang dianggap penting sebagai
penyebab anemia dan penyakit tulang pada uremia.2
Ginjal juga berperan penting dalam degradasi insulin dan pembentukan
sekelompok senyawa yang mempunyai makna endokrin yang berarti, yaitu
prostaglandin. Sekitar 20% insulin yang dibentuk oleh pankreas didegradasi oleh selsel tubulus ginjal. Akibatnya penderita diabetes yang menderita payah ginjal
membutuhkan insulin yang jumlahnya lebih sedikit. Prostaglandin merupakan
hormon asam lemak tidak jenuh yang terdapat dalam banyak jaringan tubuh. Medula
ginjal membentuk PGI dan PGE2 yang merupakan vasodilator potensial.
Prostaglandin mungkin berperan penting dalam pengaturan aliran darah ke ginjal,
pegeluaran renin dan reabsorpsi Na+. Kekurangan prostagladin mungkin juga turut
berperan dalam beberapa bentuk hipertensi ginjal sekunder, meskipun bukti-bukti
yang ada sekarang ini masih kurang memadai.2
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah
RSUD Ciawi
Periode 9 November 2015 16 Januari 2016

Tumor Saluran Kemih Bagian Atas

Novia Nathania Beatrice (406148100)

Melinda R. Kong (406148015)

2.2 HISTOLOGI GINJAL

Corpus

renalis

terdiri atas berkas kapilerkapiler glomerulus yang

dikelilingi

epitel

berdinding

ganda

yang

disebut kapsula Bowman.

Lapisan

dalam

dari

kapsula Bowman disebut lapisan visceral, bagian luar disebut lapisan parietal, dan
diantara kedua ruangan tersebut terdapat ruang urinarius.3
Tiap korpuskel ginjal memiliki kutub vaskular, yakni tempat masuknya
arteriol afferent dan keluarnya arteriol efferent, sedangkan daerah persambungan
antara kapsula Bowman dengan tubulus kontortus proksimal disabut polus urinarius. 3
Kapsula Bowman pars parietalis terdiri atas epitel selapis gepeng yang
terletak di atas lamina basalis, sedangkan kapsula Bowman pars visceralis dilapisi
oleh sel-sel podosit. Sel podosit merupakan epitel bercabang yang berbentuk pedikel
dan berfungsi sebagai penyaring. Sel podosit bersama dengan endotel kapiler
berfungsi sebagai glomerular filtration barrier. Pada kutub urinarius, epitelnya
berubah menjadi epitel selapis kuboid. 3
Apparatus juxtaglomerularis
Apparatus juxtaglomerularis berfungsi mengatur sekresi renin dan terletak di polus
vaskularis. Terdiri dari : 3
a. Macula densa : sel dinding
tubulus distal yang berada
dekat

dengan

glomerulus

berubah menjadi lebih tinggi

dan tersusun rapat. Berfungsi
mengatur kecepatan filtrasi
glomerulus.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah

RSUD Ciawi
Periode 9 November 2015 16 Januari 2016

Tumor Saluran Kemih Bagian Atas

Novia Nathania Beatrice (406148100)

Melinda R. Kong (406148015)

b. Sel Juxtaglomerularis : merupakan perubahan sel otot polos tunika media

dinding arteriol afferen menjadi sel sekretorik besar bergranula. Granula sel
ini berisikan renin.
c. Sel Mesangial : terdapat diantara makula densa, vas afferent dan efferent.
Berbentuk gepeng dan panjang. Berasal dari mesenkim, mempunyai
kemampuan fagositosis.
Tubulus Kontortus Proksimal
Epitel selapis kuboid, batas sel tidak jelas,
sitoplasma eosinofil, pada permukaan sel
terdapat mikrovili sehingga memberikan
gambaran Brush Border. 3
Tubulus Kontortus Distal
Epitel selapis kuboid, batas sel lebih jelas, inti
bulat letaknya berdekatan, tidak ada brush
border. 3
Ansa Henle segmen tebal pars descendens
Epitel selapis kuboid, hampir mirip dengan tubulus proksimal, tetapi diameter lebih
kecil dan dinding lebih tipis. 3
Ansa Henle segmen tipis
Epitel selapis gepeng, terdiri dari 2-5 sel. Mirip kapiler darah, tetapi epitelnya lebih
tebal, sitoplasma jelas, dan dalam lumen tidak ada eritrosit. 3
Ansa Henle segmen tebal pars ascendens
Mirip tubulus distal, tetapi diameter lebih kecil dan dinding lebih kecil. 3
Duktus koligentes
Lanjutan tubulus distal, dindingnya dibentuk oleh sel kubis sampai silindris rendah,
jernih, hampir tidak mengambil zat warna (clear cell). Permukaannya menonjol ke
lumen. 3

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah

RSUD Ciawi
Periode 9 November 2015 16 Januari 2016

Tumor Saluran Kemih Bagian Atas

Novia Nathania Beatrice (406148100)

Melinda R. Kong (406148015)

2.3 KLASIFIKASI TUMOR GINJAL

Klasifikasi tumor ginjal secara histologi menurut WHO:4
Renal cell tumours
Clear cell renal cell carcinoma
Multilocular clear cell renal cell carcinoma
Papilary renal cell carcinoma
Chromophobe renal cell carcinoma
Carcinoma of the collecting ducts of Bellini
Renal medullary carcinoma
Xp11 translocation carcinomas
Carcinoma assosiated with neuroblastoma
Mucinous tubular and spindle cell carcinoma
Renal cell carcinoma, unclassified
Papillary adenoma
Oncocytoma
Metanephric tumours
Metanephric adenoma
Metanephric adenofibroma
Metanephric stromal tumour
Nephroblastic tumours
Nephrogenic rests
Nephroblastoma
Messenchymal tumours
Occurring mainly in children
Clear cell sarcoma
Rhabdoid tumour
Congenital mesoblastic nephroma
Ossifying renal tumour of infants
Occuring mainly in adults
Leiomyosarcoma
Angisarcoma
Rhadbomyosarcoma
Malignant fibrous histiocytoma
Haemangiopericytoma
Osteosarcoma
Angionyolipoma
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah
RSUD Ciawi
Periode 9 November 2015 16 Januari 2016

Tumor Saluran Kemih Bagian Atas

Novia Nathania Beatrice (406148100)

Melinda R. Kong (406148015)

Leiomyoma
Haemangioma
Lymphangioma
Juxtaglomerular cell tumour
Renomedullary interstitial cell tumour
Schwannoma
Solitary fibrous tumour
Mixed messenchymal and epithelial tumours
Cystic nephroma
Mixed epithelial and stromal tumour
Synovial sarcoma
Neuroendocrine tumours
Carcinoid
Neuroendocrine carcinoma
Primitive neuroectodermal tumour
Neuroblastoma
Phaeochromocytoma
Haematopoietic and lymphoid tumour
Lymphoma
Leukemua
Plasmacytoma
Germ cell tumour
Teratoma
Choriocarcinoma
Metastatic tumour
A. Tumor Jinak Ginjal
Tumor mulai pada sel-sel, blok-blok bangunan yang membentuk jaringanjaringan. Jaringan-jaringan membentuk organ-organ tubuh. Secara normal, sel-sel
tumbuh dan membelah untuk membentuk sel-sel baru ketika tubuh memerlukan
mereka. Ketika sel-sel tumbuh menua, mereka mati, dan sel-sel baru mengambil
tempat mereka. Adakalanya proses yang teratur ini berjalan salah. Sel-sel baru
terbentuk ketika tubuh tidak memerlukan mereka, dan sel-sel tua tidak mati ketika
mereka seharusnya mati. Sel-sel ekstra ini dapat membentuk suatu massa dari
jaringan yang disebut suatu pertumbuhan atau tumor.5
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah
RSUD Ciawi
Periode 9 November 2015 16 Januari 2016

Tumor Saluran Kemih Bagian Atas

Novia Nathania Beatrice (406148100)

Melinda R. Kong (406148015)

a. Hamartoma Ginjal
Hamartoma atau angiomiolipoma ginjal adalah tumor ginjal yang terdiri
atas komponen lemak, pembuluh darah dan otot polos. Lesi ini bukan merupakan
tumor sejati, tetapi paling cocok disebut sebagai hamartoma. Tumor jinak ini
biasanya bulat atau lonjong dan menyebabkan terangkatnya simpai ginjal. Kadang
tumor ini ditemukan juga pada lokasi ektrarenal karena pertumbuhan yang
multisentrik . Lima puluh persen dari hamartoma ginjal adalah pasien Tuberous
sklerosis atau penyakit Bournville yaitu suatu kelainan bawaan yang ditandai
dengan retardasi mental, epilepsi, adenoma seseum dan terdapat hamartoma di
retina, hepar, tulang, pankreas dan ginjal. Tumor ini lebih banyak menyerang
wanita daripada pria dengan perbandingan 4 : 1.4
Hamartoma ginjal sering tanpa menunjukkan gejala dan kadang-kadang
didapatkan secara kebetulan pada saat pemeriksaan rutin dengan ultrasonografi
abdomen(Basuki, .Gejala klinis yang mungkin dikeluhkan adalah : nyeri
pinggang, hematuria, gejala obstruksi saluran kemih bagian atas dan kadang kala
terdapat gejala perdarahan rongga retroperitonial.5
b. Fibroma Renalis
Tumor jinak ginjal yang paling sering ditemukan ialah fibroma renalis
atau tumor sel interstisial reno-medulari. Tumor ini biasanya ditemukan secara
tidak sengaja sewaktu melakukan autopsi, tanpa adanya tanda ataupun gejala
klinis yang signifikan. Fibroma renalis berupa benjolan massa yang kenyal keras,
dengan diameter kurang dari 10 mm yang terletak dalam medula atau papilla.
Tumor tersusun atas sel spindel dengan kecenderungan mengelilingi tubulus di
dekatnya.4
c. Adenoma Korteks Benigna
Adenoma koreteks benigna merupakan tumor berbentuk nodulus berwarna
kuning kelabu dengan diameter biasanya kurang dari 20 mm, yang terletak dalam
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah
RSUD Ciawi
Periode 9 November 2015 16 Januari 2016

Tumor Saluran Kemih Bagian Atas

Novia Nathania Beatrice (406148100)

Melinda R. Kong (406148015)

korteks ginjal. Tumor ini jarang ditemukan, pada autopsi didapat sekitar 20% dari
seluruh autopsi yang dilakukan. Secara histologis tidak jelas perbedaannya
dengan karsinoma tubulus renalis ; keduanya tersusun atas sel besar jernih dengan
inti kecil. Perbedaannya ditentukan hanya berdasarkan ukurannya ; tumor yang
berdiameter kurang dari 30 mm ditentukan sebagai tumor jinak. Perbedaan ini
sepenuhnya tidak dapat dipegang sebab karsinoma stadium awal juga mempunyai
diameter kurang dari 30 mm. Proses ganas dapat terjadi pada adenoma korteks.4
d. Onkositoma
Onkositoma

merupakan

subtipe

dari

adenoma

yang

sitoplasma

granulernya (tanda terhadap adanya mitokondria yang cukup besar dan

mengalami distorsi) banyak ditemukan. Onkositoma kadang-kadang dapat begitu
besar sehingga mudah dikacaukan dengan karsinoma sel renalis.4
2.3.2. Tumor Ganas (kanker)
a. Adenokarsinoma Ginjal
Adenokarsinoma ginjal adalah tumor ganas parenkim ginjal yang berasal
dari tubulus proksimalis ginjal. Tumor ini merupakan 3% dari seluruh keganasan
pada orang dewasa. Tumor ini paling sering ditemukan pada umur lebih dari 50
tahun. Penemuan kasus baru meningkat setelah ditemukannya alat bantu diagnosa
USG dan CT scan.4
Angka kejadian pada pria lebih banyak daripada wanita dengan
perbandingan 2 : 1. Meskipun tumor ini biasanya banyak diderita pada usia lanjut
(setelah usia 40 tahun), tetapi dapat pula menyerang usia yang lebih muda.
Kejadian tumor pada kedua sisi (bilateral) terdapat pada 2% kasus. Tumor ini
dikenal dengan nama lain sebagai : tumor Grawitz, Hipernefroma, Karsinoma sel
Ginjal atau Internist tumor. Serupa dengan sel korteks adrenal tumor ini diberi
nama hipernefroma yang dipercaya berasal dari sisa kelenjar adrenal yang
embrionik.4

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah

RSUD Ciawi
Periode 9 November 2015 16 Januari 2016

Tumor Saluran Kemih Bagian Atas

Novia Nathania Beatrice (406148100)

Melinda R. Kong (406148015)

Klasifikasi stadium Robson

Kini sudah jarang dipakai, tapi literatur yang melaporkan kasus di masa lalu
sering memakai sistem klasifikasi ini.
Stadium I

: tumor terlokalisasi dalam ginjal

Stadium II

: tumor menginvasi lemak perirenal, tapi belum menembus fasia

Gerota

Stadium III : tumor telah menginvasi menembus fasia Gerota

IIIa : secara makroskopik tumor mengenai vena renal, vena kava (supra
dan subdiafragma serta atrium kanan)
IIIb : metastasis kelenjar limfe regional
IIIc : sekaligus terdapat invasi vena dan metastasis kelenjar limfe
Stadium IV : menginvasi organ sekitar atau metastasis jauh
IVa : menginvasi organ sekitar (kecuali kelenjar adrenal)
IVb : metastasis jauh

b. Nefroblastoma (tumor Wilms)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah

RSUD Ciawi
Periode 9 November 2015 16 Januari 2016

10

Tumor Saluran Kemih Bagian Atas

Novia Nathania Beatrice (406148100)

Melinda R. Kong (406148015)

Nefroblastoma adalah tumor ginjal yang banyak menyerang anak berusia

kurang dari 10 tahun dan paling sering dijumpai pada umur 3,5 tahun. Tumor ini
merupakan tumor urogenitalia yang paling banyak menyerang anak-anak. Kurang
lebih 10% tumor ini menyerang kedua ginjal secara bersamaan. Insiden
puncaknya antara umur 1- 4 tahun. Anak perempuan dan laki-laki sama
banyaknya. Tumor Wilms merupakan 10% dari semua keganasan pada anak.
Tumor ini mungkin ditemukan pada anak dengan kelainan aniridia, keraguan
genitalia pada anak dan sindrom Beckwith-Wiedemann (makroglosi, omfalokel,
viseromegah dan hipoglikemia neonatal). Satu persen dari tumor Wilms
ditemukan familial dan diturunkan secara dominan autosomal. Onkogen tumor
Wilms telah dilokasi pada garis p 13 kromosom 11.6
Nefroblastoma sering dikenal dengan nama tumor Wilm atau karsinoma
sel embrional. Tumor Wilm sering diikuti dengan kelainan bawaan berupa:
anridia, hemihipertrofi dan anomali organ urogenitalia.

The National Wilms Tumor Study Group (NWTSG) membagi 5 stadium tumor
Wilms, yaitu :7
a. Stadium I
Tumor terbatas di dalam jaringan ginjal tanpa menembus kapsul. Tumor ini
dapat di reseksi dengan lengkap.
b. Stadium II
Tumor menembus kapsul dan meluas masuk ke dalam jaringan ginjal dan
sekitar ginjal yaitu jaringan perirenal, hilus renalis, vena renalis dan kelenjar limfe
para-aortal. Tumor masih dapat direseksi dengan lengkap.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah
RSUD Ciawi
Periode 9 November 2015 16 Januari 2016

11

Tumor Saluran Kemih Bagian Atas

Novia Nathania Beatrice (406148100)

Melinda R. Kong (406148015)

c. Stadium III
Tumor menyebar ke rongga abdomen (perkontinuitatum), misalnya ke
hepar, peritoneum dan lain-lain.
d. Stadium IV
Tumor menyebar secara hematogen ke rongga abdomen, paru-paru,otak dan
tulang.
Gambaran trifasik pada tumor Wilms, adanya epithel, blastema dan stroma.

Gambaran tumor Wilms dengan unfavorable histology.

Diagnosis tumor Wilms berdasarkan atas :

Gejala klinik
Gejala dan tanda tumor Wilms.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah

RSUD Ciawi
Periode 9 November 2015 16 Januari 2016

12

Tumor Saluran Kemih Bagian Atas

Novia Nathania Beatrice (406148100)

Melinda R. Kong (406148015)

c. Tumor Pelvis Renalis

Angka kejadian tumor ini sangat jarang. Sesuai dengan jenis histopatologinya
tumor ini dibedakan dalam dua jenis yaitu (1) karsinoma sel transitional dan (2)
karsinoma sel skuamosa. Seperti halnya mukosa yang terdapat pada kaliks, buli-buli
dan uretra proksimal, pielum juga dilapisi oleh sel-sel transitional dan mempunyai
kemungkinan untuk menjadi karsinoma transitional. Karsinoma sel skuamosa
biasanya merupakan metaplasia sel-sel pelvis renalis karena adanya batu yang
menahun pada pelvis renalis.5
Sebagian besar tumor renalis pada orang dewasa ialah karsinoma sel renalis,
dimana sisanya yang paling banyak (5-10%) karsinoma sel transitional yang berasal
dari urotelium pelvis renalis, karena pertumbuhannya ke dalam rongga kaliks pelvis,
tumor ini secara dini akan ditandai dengan adanya hematuria atau obstruksi.
Tumor ini sering menginfiltrasi dinding pelvis dan dapat mengenai vena renalis.5
Gambaran klinis
Yang paling sering dikeluhkan oleh pasien adalah hematuria (80%),kadangkadang disertai dengan nyeri pinggang,dan terasa massa pada pinggang keadaan
tersebut disebabkan oleh massa tumor atau akibat obtruksi oleh tumor yang
menimbulkan hidronefrosis.Pada pemeriksaan PIV terdapat filling defect yang
nampak seolah-olah seperti batu radiolusen,tuberkuloma,atau hemangioma pada
pielum ginjal. Untuk itu bantuan ultrasonografi atau CT-Scan dapat membedakannya.
Pemeriksaan sitologi urine dengan mengambil contoh urine langsung ke dalam
pielum melalui kateter ureter. Melalui alat ureteronoskopi dapat dilihat langsung ke
dalama pielum. Jika ada massa pada pielum diambil contoh jaringan untuk
pemeriksaan histopatologi.5
2.4 GAMBARAN RADIOLOGI TUMOR GINJAL
Diagnosis karsinoma renal terutama mengandalkan pemeriksaan pencintraan,
termasuk USG, CT dan MRI. BNO-IVP dan angiografi renal kini sudah jarang
digunakan, skening radioisotop terutama digunakan untuk menilai metastasis tulang
atau hati. Pasien hematuria harus terlebih dulu diperiksa di USG, jika menemukan
lesi penempat ruang, harus diperiksa lebih lanjut dengan CT atau MRI untuk
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah
RSUD Ciawi
Periode 9 November 2015 16 Januari 2016

13

Tumor Saluran Kemih Bagian Atas

Novia Nathania Beatrice (406148100)

Melinda R. Kong (406148015)

memperjelas diagnosis. Karsinoma asimtomatik dewasa ini sebagian terbesar

terdeteksi dengan USG. Setahun sekali pemeriksaan USG ginjal merupakan cara
paling sederhana dan efektif untuk menemukan karsinoma renal.8
Pemeriksaan

USG

umumnya

dapat

membedakan

karsinoma

renal,

angioleiomiolipoma renal dan kista renal sederhana. Lemak menunjukkan hiperekoik,

karsinoma sel renal tidak mengandung lemak sehingga USG dapat membedakan
dengan baik karsinoma renal dan angioleimiolipoma renal. Tapi angioleimiolipoma
renal yang mengandung sedikit lemak mudah didiagnosis keliru sebagai karsinoma
renal. Skening CT harus planar dan kontras, dapat mendiagnosis secara tepat
kebanyakan karsinoma renal, tapi kista hemoragik mudah terdiagnosis keliru sebagai
karsinoma renal, dalam hal ini MRI dapat membantu membedakannya, CT dan MRI
sangat membantu dalam menemukan embolus vena, menentukan lingkup embolus
kanker dan stadium klinis. 8
CT-Scan
CT scan merupakan pemeriksaan pencitraan yang dipilih pada karsinoma
ginjal. Pemeriksaan ini mempunyai akurasi yang cukup tinggi dalam mengetahui
adanya penyebaran tumor pada vena renalis, vena cava, ekstensi perirenal dan
metastasis pada kelenjar limfe retroperitoneal. 8
CT Scan berguna sebagai tambahan ketepatan dalam membedakan antara
kista atau tumor padat terutama dalam melakukan staging. Dapat juga dilakukan
untuk melihat adanya sisa tumor setelah pembedahan atau adanya rekurensi tumor
pasca bedah. CT scan merupakan pemeriksaan pencitraan yang dipilih pada
karsinoma ginjal. Pemeriksaan ini mempunyai akurasi yang cukup tinggi dalam
mengetahui adanya penyebaran tumor pada vena renalis, vena cava, ekstensi perirenal
dan metastasis pada kelenjar limfe retroperitoneal.9

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah

RSUD Ciawi
Periode 9 November 2015 16 Januari 2016

14

Tumor Saluran Kemih Bagian Atas

Novia Nathania Beatrice (406148100)

Melinda R. Kong (406148015)

CT scan abdomen pasien tumor Wilms

Tumor wilms pada anak-anak 4 tahun dengan massa di abdomen. Massa

heterogenus di ginjal kiri (panah besar) dan metastase bepar multipel (panah
kecil). Metastase hepar multipel dengan thrombus tumor di dalam vena porta.
a) Adanya kalsifikasi fokal pada
bagian atas dari ginjal sebelah
kanan. b) Adanya massa yang besar
pada ginjal kanan disertai dengan
kalsifikasi, infasi ke lobus hepar. c)
Adanya kalsifikasi fokal pada
bagian atas ginjal sebelah kanan
(panah putih).

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah

RSUD Ciawi
Periode 9 November 2015 16 Januari 2016

15

Tumor Saluran Kemih Bagian Atas

Novia Nathania Beatrice (406148100)

Melinda R. Kong (406148015)

Sel ginjal karsinoma pada ginjal kanan yang didedikasikan pada ct scan ginjal.
sebelum peningkatan kontras, sel ginjal karsinoma. Dengan CT-Scan contrast ginjal
dengan ukuran 101.7 hu.
USG
Apabila terdapat keraguan antara kista atau tumor padat ginjal, maka
pemeriksaan tersederhana dan murah adalah pemeriksaan ultrasonografi. Dalam hal
ini USG hanya dapat menerangkan bahwa ada massa solid atau kistik.8
Pemeriksaan

USG

umumnya

dapat

membedakan

karsinoma

renal,

angioleiomiolipoma renal dan kista renal sederhana. Lemak menunjukkan hiperekoik,

karsinoma sel renal tidak mengandung lemak sehingga USG dapat membedakan
dengan baik karsinoma renal dan angioleimiolipoma renal. Tapi angioleimiolipoma
renal yang mengandung sedikit lemak mudah didiagnosis keliru sebagai karsinoma
renal.9

Karsinoma ginjal yang diidentifikasi sebagai massa yang bulat yang membentang dari
bagian posterior ginjal ( anak panah ) .
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah
RSUD Ciawi
Periode 9 November 2015 16 Januari 2016

16

Tumor Saluran Kemih Bagian Atas

Novia Nathania Beatrice (406148100)

Melinda R. Kong (406148015)

Karsinoma ginjal sebelah kanan. Menggunakan USG Doppler.

Pada potongan sagittal dari gambar diperoleh adannya massa yang besar pada ginjal
kanan , massa yang didominasi hyperechoic , yang terletak di bagian dari
posteroinferior ginjal dan daerah yang berisi echotexture yang heterogen

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah

RSUD Ciawi
Periode 9 November 2015 16 Januari 2016

17

Tumor Saluran Kemih Bagian Atas

Novia Nathania Beatrice (406148100)

Melinda R. Kong (406148015)

Karsinoma sel ginjal yang diidentifikasi sebagai massa yang bulat yang membentang
dari bagian posterior ginjal (anak panah).
MRI
MRI bisa memberikan keterangan tambahan mengenai penyebaran tumor.
MRI dapat mengungkapkan adanya invasi tumor pada vena renalis dan vena cava
tanpa membutuhkan kontras, tetapi kelemahannya adalah kurang sensitif mengenali
lesi solid yang berukuran kurang dari 3 cm. MRI juga bermanfaat untuk magnetic
resonance venography untuk membantu diagnosis trombus pada vena renalis. MRI
dapat menunjukkan informasi penting untuk menentukan perluasan tumor di dalam
vena cava inferior termasuk perluasan ke daerah intarkardial.8

Karsinoma renalis sinistra pada pasien yang menjalani nephrectomy untuk sel ginjal
karsinoma . Gambar magnetik resonansi aksial t1 weighted ( MRI )

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah

RSUD Ciawi
Periode 9 November 2015 16 Januari 2016

18

Tumor Saluran Kemih Bagian Atas

Novia Nathania Beatrice (406148100)

Melinda R. Kong (406148015)

Karsinoma sel ginjal yang besar sebelah kanan dengan invasi vena kava inferior .
potongan aksial t1 weighted MRI sebelum peningkatan kontras . karsinoma sel ginjal
yang besar sebelah kanan dengan invasi vena kava inferior i . aksial t1 weighted
contrast enhanced MRI.

Wilms tumor pada anak laki-laki 3 tahun dengan sebuah massa di perut . gambar
MRI gadolinium enhanced koronal fat suppressed t1 weighted menunjukkan massa
yang besar, terdeteksi dengan baik di sebelah kanan ginjal ( panah )

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah

RSUD Ciawi
Periode 9 November 2015 16 Januari 2016

19

Tumor Saluran Kemih Bagian Atas

Novia Nathania Beatrice (406148100)

Melinda R. Kong (406148015)

Karsinoma sel renalis sinistra pada pasien dengan penyakit ginjal polycystic. aksial t1
weighted contrast enhanced MRI.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah

RSUD Ciawi
Periode 9 November 2015 16 Januari 2016

20

Tumor Saluran Kemih Bagian Atas

Novia Nathania Beatrice (406148100)

Melinda R. Kong (406148015)
BAB 3

TUMOR URETER
3.1 ANATOMI DAN FISIOLOGI URETER
Ureter merupakan saluran muskuler silindris urine yang mentranspor urin dari
ginjal menuju vesica urinaria. Merupakan organ retroperitoneal. Panjang sekitar 2030 cm diameter 1.7 cm dan memiliki 3 penyempitan:
1

Perbatasan pelvis renalis - ureter

Peralihan ureter pars abdominalis ke pars pelvina

Saat masuk ke dalam vesica urinaria

Penyempitan ini barperan sebagai lokasi stasis atau tersangkutnya batu pada
saluran kemih. Untuk kepentingan pembedahan ureter dibagi menjadi 2 bagian :

Ureter pars abdominalis : yang berada dari pelvis renalis sampai menyilang
vasa iliaka

ureter pars pelvika : mulai dari persilangan dengan vasa iliaka sampai masuk
ke kandung kemih

Untuk kepentingan radiology, dibagi 3 bagian :

1/3 proksimal : dimulai dari pelvis renalis sampai batas atas sacrum

1/3 medial : dimulai dari batas atas sacrum sampai batas bawah sacrum

1/3 distal : dimulai dar batas bawah sacrum sampai masuk ke kandung kemih

Lapisan dinding ureter terdiri dari:

1

Dinding luar jaringan ikat (jaringan fibrosa)

Lapisan tengah lapisan otot polos

Lapisan sebelah dalam lapisan mukosa

Lapisan dinding ureter menimbulkan gerakan gerakan peristaltik tiap 5 menit

sekali yang akan mendorong air kemih masuk ke dalam kandung kemih (vesika
urinaria). Gerakan peristaltik mendorong urin melalui ureter yang dieskresikan oleh
ginjal dan disemprotkan dalam bentuk pancaran, melalui osteum uretralis masuk ke
dalam kandung kemih.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah
RSUD Ciawi
Periode 9 November 2015 16 Januari 2016

21

Tumor Saluran Kemih Bagian Atas

Novia Nathania Beatrice (406148100)

Melinda R. Kong (406148015)

Ureter berjalan hampir vertikal ke bawah sepanjang fasia muskulus psoas dan
dilapisi oleh pedtodinium. Penyempitan ureter terjadi pada tempat ureter terjadi pada
tempat ureter meninggalkan pelvis renalis, pembuluh darah, saraf dan pembuluh
sekitarnya mempunyai saraf sensorik.
Dibawah ini tampak anatomi dari ureter. Berbeda antara pria & wanita pada
perjalanannya, dimana:

Pada wanita berjalan dorsal ovarium dalam lig.cardinale 1-2 cm lateral

cervix uteri & ventral dari batas lateral vagina. Pada pria berjalan ventral dari cranial
vesicula seminalis & lateral dari ductus deferens.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah

RSUD Ciawi
Periode 9 November 2015 16 Januari 2016

22

Tumor Saluran Kemih Bagian Atas

Novia Nathania Beatrice (406148100)

Melinda R. Kong (406148015)

Vaskularisasi
Arteriae : arteri yang memperdarahi ureter adalah ujung atas oleh arteri renalis,
bagian tengah oleh arteri testicularis atau arteri ovarica, dan didalam pelvis oleh
arteri vesicalis inferior
Vena : vena dialirkan kedalam vena yang sesuai dengan arteri
Innervasi
plexus renalis, testicularis, dan plexus hypogastricus (didalam pelvis)
serabut aferen berjalan bersama denga saraf simpatis dan masuk medulla spinalis
setinggi segmen lumbalis I dan II
Aliran limfe
Nodi aortici lateralis dan nodi iliaci
3.2 HISTOLOGI URETER
Dinding Ureter memiliki tiga lapisan (Departemen Histologi FK USU, 2011):
1. Lapisan paling luar: Lapisan jaringan ikat fibroelastik.
2. Lapisan tengah: muskularis yang terdiri otot polos
3. Lapisan dalam: membrana mukosa yang terdiri epitel dan lamina propia.
Membrana Mukosa
1

Epithel transisional, tebal 4-5 lapis sel, memiliki lamina basalis tipis atau
kadang tidak terlihat jelas. Terdapat juga struktur khusus yaitu sel paying

berbentuk kubah, berinti untuk melindungi sel dibawahnya.

Lamina propia merupakan. Fibrosa yang relative padat dengan banyak serat
elastin. Lumen pd pot.melintang berbentuk bintan. Star shaped appereance
yaitu adanya lipatan mukosa yg memanjang, lipatan ini terjadi akibat
longgarnya lapis luar lamina propia, adanya jar.elastis & muskularis. Lipatan
ini akan menghilang bila ureter diregangkan (distensi).

Muskularis
Terdiri berkas sel otot polos yg dipisahkan berkas-berkas jaringan ikat. Otot
polos ini tdd 2 lapisan, yaitu:
1
2

Lapis dalam longitudinal

Lapis luar sirkuler.

Lapisan Jaringan Ikat

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah
RSUD Ciawi
Periode 9 November 2015 16 Januari 2016

23

Tumor Saluran Kemih Bagian Atas

Novia Nathania Beatrice (406148100)

Melinda R. Kong (406148015)

1. Disusun oleh jaringan ikar fibro-elastis.

2. Mengandung pembuluh darah dan limfe, saraf dan beberapa sel lemak.

3.3 KLASIFIKASI TUMOR URETER

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah
RSUD Ciawi
Periode 9 November 2015 16 Januari 2016

24

Tumor Saluran Kemih Bagian Atas

Novia Nathania Beatrice (406148100)

Melinda R. Kong (406148015)

Klasifikasi tumor ginjal secara histologi menurut WHO:4

Urothelial tumours
Infiltrating urothelial carcinoma
with squamous differentiation
with glandular differentiation
with trophoblastic differentiation
Nested
Microcystic
Micropapillary
Lymphoepithelioma-like
Lymphoma-like
Plasmacytoid
Sarcomatoid
Giant cell
Undifferentiated
Non-invasive urothelial neoplasias
Urothelial carcinoma in situ
Non-invasive papillary urothelial carcinoma, high grade
Non-invasive papillary urothelial carcinoma, low grade
Non-invasive papillary urothelial neoplasm of low malignant potential
Urothelial papilloma
Inverted urothelial papilloma
Squamous neoplasms
Squamous cell carcinoma
Verrucous carcinoma
Squamous cell papilloma
Glandular neoplasms
Adenocarcinoma
Enteric
Mucinous
Signet-ring cell
Clear cell
Villous adenoma
Neuroendocrine tumours
Small cell carcinoma
Carcinoid
Paraganglioma
Melanocytic tumours
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah
RSUD Ciawi
Periode 9 November 2015 16 Januari 2016

25

Tumor Saluran Kemih Bagian Atas

Novia Nathania Beatrice (406148100)

Melinda R. Kong (406148015)

Malignant melanoma
Nevus
Mesenchymal tumours
Rhabdomyosarcoma
Leiomyosarcoma
Angiosarcoma
Osteosarcoma
Malignant fibrous histiocytoma
Leiomyoma
Haemangioma
Other
Haematopoietic and lymphoid tumours
Lymphoma
Plasmacytoma
Miscellaneous tumours
Carcinoma of Skene, Cowper and Littre glands
Metastatic tumours and tumours extending from other organs
Klasifikasi TNM karsinoma renal pelvis dan ureter4
T Primary tumour
TX Primary tumour cannot be assessed
T0 No evidence of primary tumour
Ta Non-invasive papillary carcinoma
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumour invades subepithelial connective tissue
T2 Tumour invades muscularis
T3
(Renal pelvis)
Tumour invades beyond muscularis into peripelvic fat
or renal parenchyma
(Ureter)
Tumour invades beyond muscularis into periureteric fat
T4 Tumour invades adjacent organs or through the kidney into perKepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah
RSUD Ciawi
Periode 9 November 2015 16 Januari 2016

26

Tumor Saluran Kemih Bagian Atas

Novia Nathania Beatrice (406148100)

Melinda R. Kong (406148015)

inephric fat
N Regional lymph nodes
NX Regional lymph nodes cannot be assessed
N0 No regional lymph node metastasis
N1 Metastasis in a single lymph node 2 cm or less in greatest dimension
N2 Metastasis in a single lymph node more than 2 cm but not more than
5 cm in greatest dimension, or multiple lymph nodes, none more
than 5 cm in greatest dimension
N3 Metastasis in a lymph node more than 5 cm in greatest dimension
M Distant metastasis
MX Distant metastasis cannot be assessed
M0 No distant metastasis
M1 Distant metastasis
Stage Grouping
Stage 0a Ta N0 M0
Stage 0is Tis N0 M0
Stage I T1 N0 M0
Stage II T2 N0 M0
Stage III T3 N0 M0
Stage IV T4 N0 M0
Any T N1, N2, N3 M0
Any T Any N M1

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah

RSUD Ciawi
Periode 9 November 2015 16 Januari 2016

27

Tumor Saluran Kemih Bagian Atas

Novia Nathania Beatrice (406148100)

Melinda R. Kong (406148015)

Tumor Jinak Ureter

1 Polip Fibroepitel
Polip fibroepitel adalah salah satu tumor jinak mesenkim yang paling
umum menyerang ureter pada dewasa dan anak. Polip ini bisa bersifat
kongenital dan tumbuh lambat, bisa juga bersifat didapat akibat iritasi kronik
urotelial, seperti batu ginjal atau infeksi.
Tanda dan gejalanya adalah hematuria dan obstruksi renal. Diagnosis
menggunakan CT scan atau cystoscopic. Endoskopi dengan eksisi laser
menjadi tawaran tatalaksana yang efektif dan konservatif saat diagnosis sudah
jelas.

Cystoscopic view of the fibroepithelial polyp protruding from the right

ureteral orifice and extending toward the posterior bladder wall.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah

RSUD Ciawi
Periode 9 November 2015 16 Januari 2016

28

Tumor Saluran Kemih Bagian Atas

Novia Nathania Beatrice (406148100)

Melinda R. Kong (406148015)

Gross appearance of the fibroepithelial polyp completely excised from the

proximal ureter. Site of connection to the ureteral wall after laser resection and
the portion of the polyp extending into the bladder are identified.
2

Inverted Papiloma
Inverted papilloma adalah tumor yang permukaan sel epitelnya
tumbuh ke bawah masuk dalam jaringan pendukung. Tumor ini bisa terjadi di
hidung atau traktus urinarius (kandung kemih, pelvis renalis, ureter, uretra).
Jika terjadi di hidung atau sinus, gejalanya mirip dengan gejala yang
ditimbulkan sinusitis. Jika terjadi di traktus urinarius, bisa menyebabkan
hematuria.
Diagnosis: diagnosis pasti inverted papilloma adalah dengan
pemeriksaan histologi. Namun, MRI bisa menunjukan gambarain hipointens
dan hiperintens yang tersusun akibat gambaran epitel skuamosa yang
menginvasi ke dalam stroma (Convoluted Cerebriform Pattern).

Uncommonly, growth of papillary tumor is purely endophytic

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah

RSUD Ciawi
Periode 9 November 2015 16 Januari 2016

29

Tumor Saluran Kemih Bagian Atas

Novia Nathania Beatrice (406148100)

Melinda R. Kong (406148015)

Tumor Ganas Ureter

1 Karsinoma Sel Transisional
Hampir semua tumor ureter adalah karsinoma sel transisional. Kira
kira dua pertiga terdapat pada bagian distal ureter. Faktor risiko: penyebab
karsinoma sel transisional masih belum jelas. Asap rokok dan paparan dari
industri kimia merupakan faktor risiko yang jelas.
Keluhan utamanya : hematuria dan nyeri. Pada pielografi intravena
(IVP) terlihat tanda khas, yakni obstruksi, defek isian, dan dilatasi ureter di
sebelah proksimal obstruksi.
Diagnosis:
a pemeriksaan urin
b pemeriksaan darah

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah

RSUD Ciawi
Periode 9 November 2015 16 Januari 2016

30

Tumor Saluran Kemih Bagian Atas

Novia Nathania Beatrice (406148100)

Melinda R. Kong (406148015)

c CT-scan
d Cystoscopy
e Ureteroscopy
Penatalaksanaan:
Tumor multipel atau tumor berderajat tingginefroureterektomi
Tumor distal ureterreseksi parsial ureter dan muaranya di kandung
2

kemih serta neoureterovesikostomi

Limfoma Maligna
Limfoma yang melibatkan ureter umumnya merupakan hasil dari
ekstensi langsung atau kompresi ekstrinsik dari limfadenopati retroperitoneal
yang besar. Kadangkala limfoma primer dari kandung kemih bisa meluas dan
menyerang distal ureter.

Computed tomography reveals paraaortic lymph nodes swelling (A) and

thickened wall of the left ureter (B).

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah

RSUD Ciawi
Periode 9 November 2015 16 Januari 2016

31

Tumor Saluran Kemih Bagian Atas

Novia Nathania Beatrice (406148100)

Melinda R. Kong (406148015)

DAFTAR PUSTAKA
1. Kumar P, Clark M, editor. Kumar&Clarks Clinical Medicine. 7 th edition.
Edinburg: Saunders Elsevier. 2009
2. Guyton AC, Hall JE. Textbook of Medical Physiology. 11 th edition.
Philadelphia: Saunders Elsevier. 2006
3. Junqueira LC, Carneiro J. Basic Histology. Jakarta: EGC. 1989.
4. WHO. Pathology and Genetics of Tumours of the Urinary System and Male
Genital Organs. IARC Press: Lyon. 2004
5. De Jong W. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. EGC. Jakarta
6. Hardjowijoto S, Djuwantoro D, Rahardjo EO, Djatisoesanto W. 2005.
Management of Wilms Tumor in Department of Urology Soetomo Hospital :
report of 70 cases. Jurnal Ilmu Bedah Indonesia vol. 33 no. 1 :1-5
7. Tongaonkar HB, Qureshi SS, Kurkure PA, Muckaden MA, Arora B, Yuvaraja
TB. 2007. Wilms tumor: An update. Indian Journal of Urology. 458-465
8. Rasad S. 2005. Radiologi Diagnostik. Edisi 2. Balai Penerbit FK UI: Jakarta
9. Sachdeva K, MD, Makhoul I, MD, Renal Cell Carcinoma,
http://www.emedicine.com.2003

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah

RSUD Ciawi
Periode 9 November 2015 16 Januari 2016

32