Referat ortopedi

Anatomi dan Fisiologi Vertebra

Columna vertebralis terdiri atas 33
vertebra yaitu sebagai berikut :
1. 7 vertebra cervicalis
2. 12 vertebra thoracicus
3. 5 vertebra lumbalis
4. 5 vertebra sacralis
5. 4 vertebra coccygis

Fungsi columna vertebralis

1. Menyangga berat kepala dan batang
tubuh
2. Memungkinkan pergerakan kepala
dan batang tubuh
3. Melindungi medulla spinalis
4. Memungkinkan keluarnya nervus
spinalis dari canalis spinalis
5. Tempat untuk perlekatan otot otot

Columna Vertebralis

 Vertebra yang khas terdiri dari corpus vertebra dan arcus

vertebra.
Corpus vertebra adalah bagian ventral yang memberi
kekuatan pada columna vertebralis dan menanggung berat
tubuh.
Arcus vertebra adalah bagian dorsal vertebra yang terdiri
dari pediculus arcus vertebra dan lamina arcus vertebra.
Incisura vertebralis superior dan inferior pada vertebra yang
berdekatan membentuk sebuah foramen intervertebrale.
Foramen vertebra berurutan pada columna vertebralis yang
utuh membentuk canalis vertebralis yang berisi medulla
spinalis, meninges, jaringan lemak, saraf, dan pembuluh

Vertebra lumbal

Ligamentum columna vertebralis dan Discus

Intervertebralis

Discus Intervertebralis
Sendi sendi corpus vertebra
termasuk jenis sendi kondral
sekunder (simfisis) yang dirancang
untuk menanggung beban dan
kekuatan. Permukaan vertebra
vertebra berdekatan memperoleh
hubungan melalui sebuah diskus
intervertebralis dan ligamentum

Discus intervertebralis
1. Annulus fibrosus
Terdiri atas jaringan fibrokartilago, di
dalamnya serabut serabut kolagen tersusun
dalam lamel lamel yang konsentris,
2. Nucleus pulposus
Pada anak anak dan remaja terdiri dari zat
gelatin yang banyak mengandung air, sedikit
serabut kolagen, dan sedikit tulang rawan.

Susunan Saraf Spinal

Di sepanjang medulla spinalis melekat 31
pasang nervus spinalis melalui radix anterior
atau motorik dan radix posterior atau sensorik.
Masing masing radix melekat pada medulla
spinalis melalui sederetan radices (radix kecil),
yang terdapat di sepanjang segmen medulla
spinalis yang sesuai.
Setiap radix mempunyai sebuah ganglion radix
posterior, yang axon sel selnya memberikan
serabut serabut saraf perifer dan pusat

Medulla Spinalis

Saraf Spinal

Gerak columna vertebralis

Gerakan columna vertebralis berbeda
beda sesuai dengan daerah columna
vertebralis dan sifat individu. Kebebasan
gerak columna vertebralis terutama
dihasilkan oleh pemampatan dan kelenturan
discus intervertebralis
1. Fleksio dan ekstensio
2. Lateraloflexio
3. Rotasio
4. sirkumdiksio

KYPHOSIS IN THE ELDERLY

Di akibatkan oleh degenerasi diskus
intervertebralis yang secara
berangsur-angsur menyebabkan
bungkuk.
Ruang diskus menyempit dan
vertebra sedikit tertekan. Tidak
banyak rasa nyeri kecuali jika
terdapat osteoarthritis dari sendisendi permukaan.

Osteoporotic Kyphosis
Osteoporosis postmenopausal dapat
menyebabkan satu atau lebih fraktur
kompresi vertebra torakal.
Pasien biasanya berusia 60-70 thn
Keluhan utama yang paling sering
adalah nyeri lumbosakral, yang
merupakan akibat kompensasi lordosis
lumbal pada tulang belakang yang
menua dan menderita osteoarthritis.

 Osteoporosis senilis menyerang baik

pria maupun wanita.
Pasien biasanya lebih dari 75 tahun,
seringlumpuh oleh beberapa
penyakit lain, dan kurang olahraga.
Mereka mengeluh sakit punggung,
dan deformitas tulang belakang
mungkin terlihat. Sinar-X
mengungkapkan beberapa fraktur
pada tulang belakang.

Terapi
Pengobatan berupa simtomatik. Istirahat dan
penggunaan penyangga tulang belakang
hanya memperburuk osteoporosis tersebut.
Baru-baru ini,fraktur kompresi dapat diterapi
oleh injeksi transpedicular dari metakrilat atau
pasta pengganti bone graft untuk
menghentikan deformitas lebih lanjut
danmengendalikan rasa sakit ('vertebroplasti')
atau untuk memperbaiki baji deformitas dan
mempertahankan koreksi ('kyphoplasty').

Osteoporosis kyphosis,
osteoporosis pascamenupause
sering mengakibatkan tekanan dari
badan vertebra toraks dan
meningkat secara bertahap dalam
kyphosis toraks alami.

INTERVERTEBRAL DISC
DEGENERATION
Nyeri punggung lumbar adalah salah
satu penyebab paling umum
penyakit kronis di masyarakat barat,
dan di sebagian besar kasus nyeri
punggung yang terkait dengan
degenerasi diskus intervertebralis di
tulang lumbal bagian bawah

Gambaran Klinis
degenerasi diskus itu sendiri
biasanya asimtomatik.
Ketika gejala seperti sakit punggung
kronis atau nyeri punggung pada
saat kerja berat mungkin karena efek
sekunder dari diskus yang kolaps

Gambaran X-Ray
Pada gambaran X-ray tampak
penyempitan ruang (spasi) diskus
dan marginal osteofit.
Perubahan sekunder lainnya seperti
displasi vertebral dan osteoarthritis
Facet Joint mungkin juga menjadi
jelas terlihat, sehingga semakin sulit
untuk menganggap gejala pasien
untuk setiap kelainan tertentu.

Fitur khas x-ray

(A) penyempitan ruang intervertebralis dan anterior Osteofit'.
(B) Fitur lainnya adalah sedikit retrolisthesis dan area gelap (kosong)
di ruang disk
(C) yang juga menunjukkan osteoarthritis hipertrofik dari sendi facet.
(D) Dalam lanjutan kasus ada juga tanda-tanda ditandai osteoarthritis.

Gambaran MRI
Perubahan yang paling jelas di MRI adalah bulging
dari annulus fibrosus di kedua proyeksi sagital dan
aksial. Gambaran ini telah digunakan untuk
menghasilkan klasifikasi melalui nilai I sampai V dari
tingkat keparahan
Perubahan sekunder yang signifikan, jelas timbul
dari loading karakteristik degenerasi diskus yang
berubah digambarkan oleh Modic et al. (1989).
Edema, infiltrasi lemak dari sumsum dan fibrosis di
tulang subchondral berdekatan dengan tulang
belakang end-plate menghasilkan berbagai
karakteristik pencitraan yang sekarang membentuk
dasar dari klasifikasi Modic

Gambaran MRI

Jenis perubahan Modic vertebral

Gambaran proyeksi Sagittal
T1 dan T2 (a, b) Tipe 1, (c, d) Tipe 2
dan (e, f) Tipe 3 perubahan Modic di
endplates vertebra lumbalis.

Tipe 1 menunjukkan edema, tapi ini

mungkin juga terjadi infeksi dan
penyakit metastasis.
Tipe 2 menunjukkan perubahan lemak
Tipe 3 adalah karena sclerosis tulang.

Pengobatan
Degenerasi lumbar disc asimtomatik
(sering ditemukan selama pemeriksaan
x-ray untuk kondisi lain) tidak selalu
menjadi pertanda gejala onset kedepan
dan tidak memerlukan pengobatan.
Fitur sekunder degenerasi disk, seperti
displasi vertebral dan osteoarthritis
sendi facet mungkin perlu pengobatan
operatif.

ACUTE INTERVERTEBRAL DISC

PROLAPSE
Herniasi diskus akut (prolaps, pecah) jauh
lebih umum tetapi jauh lebih serius dari
pada degenerasi kronis.
Stres fisik (kombinasi fleksi dan kompresi)
adalah penyebab langsung, bahkan pada
L4 / 5 atau L5 / S1 (di mana stres adalah
yang paling parah) tampaknya tidak
mungkin bahwa diskus akan pecah kecuali
ada juga beberapa gangguan dari sifat
hidrofilik dari inti.

Gambaran Klinis
Prolaps diskus akut dapat terjadi pada semua
usia, tetapi jarang di usia sangat muda dan
sangat tua.
Pasien biasanya orang dewasa sehat yang
berusia 20-45 tahun. Gejala khas adalah sambil
mengangkat atau membungkuk ia memiliki
sakit punggung yang parah dan tidak dapat
diluruskan.
Pasien biasanya berdiri dengan sedikit ke satu
sisi ('Scoliosis siatik'). Kadang-kadang lutut pada
sisi yang sakit dibuat sedikit menekuk untuk
mengurangi ketegangan pada saraf skiatik

Gambaran Radiologi

Disc prolaps imaging

(A) Radiculogram di mana kesenjangan dalam media kontras
(panah) menunjukkan di mana disktelah menonjol.
(B) CT scan menunjukkan bagaimana tonjolan diskus dapat
menghambat foramen intervertebralis.
(C) MRI, aksial,menunjukkan hubungan tonjolan diskus ke
kantung dural dan foramen intervertebralis.

Diagnosis Banding
Sindroma yang timbul menyeluruh tak mungkin
keliru di diagnosis, tetapi bila serangan terjadi
berulang dan bila spondilosis lumbal pelan-pelan
menyusul, tanda-tandanya sering menjadi tidak
khas.
Ada dua diagnostik aforisme:
Nyeri sering berasal dari sakit punggung dan
dapat terjadi pada gangguan tulang belakang
lumbar lainnya.
Disc ruptur mempengaruhi paling banyak dua
tingkat neurologis; jika beberapa tingkatan yang
terlibat, diduga kompresi cauda equina atau
gangguan neurologis.

 Gangguan inflamasi seperti infeksi

atau ankylosing spondylitis,
menyebabkan kekakuan parah
Tumor tulang belakang menyebabkan
nyeri yang parah, ditandai otot kejang
dan nyeri sepanjang malam.
Tumor saraf seperti neurofibroma dari
cauda equina, dapat menyebabkan
'sciatica' tetapi rasa sakit terusmenerus. Pencitraan canggih akan
mengkonfirmasikan diagnosis.

Pengobatan
Istirahat, pada serangan akut pasien harus
tetap berbaring di tempat tidur, dengan
pinggul dan lutut sedikit ditekuk dan di traksi
10kg terhadap pelvis.
Reduksi, istirahat ditempat tidur secara terus
menerus dan traksi selama 2 minggu akan
mengurangi herniasi pada lebih dari 90%
kasus.
Kemonukleolisis, diisolusi nukleus pulposus
dengan injeksi perkutan dengan enzim
proteolitik
Operasi

 Tiga jenis operasi yang masih

dipergunakan:
- Laminektomi sebagian dan disektomi
- Mikrodisektomi
- Disektomi perkutaneus
Rehabilitasi, Setelah pemulihan dari
robekan diskus akut, pasien diajarkan
latihan isometrik dan bagaimana
cara berbaring, duduk, membungkuk
dan mengangkat dengan sedikit
ketegangan.

Araknoiditis
Nyeri punggung yang tersebar dan gejala
samar-samar pada tungkai misalnya keram,
panas atau iritabilitas kadang-kadang muncul
setelah mielografi, injeksi epidural atau
operasi diskus.
Mungkin terdapat juga gangguan fungsi
sfingter dan impotensi pada pria. Pasien
banyak mengeluh dan banyak yang dianggap
neurotik.
Terapi biasanya tak bermanfaat. Injeksi
kortikosteroid hanya meringankan untuk
sementara, dan pembedahan neurolisis dapat
membuat keadaan menjadi lebih buruk.

FACET JOINT DYSFUNCTION

(SPONDILOSIS LUMBAL)
Pada degenerasi diskus, dan terutama
setelah prolaps yang berulang, mungkin
terdapat pemipihan berangsur-angsur dari
diskus dan pergeseran sendi-sendi
permukaan posterior.
Pergerakan yang terganggu pada saat fleksi
dan ekstensi merupakan suatu jenis gerakan
ketidakstabilan segmen, walau sedikit
disertai perubahan morfologis, sering
menimbulkan gejala ketidakmampuan pada
pasien.

Gambaran Klinis
Pasien biasanya diatas 40 tahun dan sehat.
Nyeri sering terasa di punggung dan
bokong. Pergerakan lumbal terbatas dan
mungkin terasa sangat nyeri.
Nyeri punggung dapat terasa sebentarsebentar dan berhubungan dengan musim
atau kerja keras, berdiri atau berjalan
terlalu lama, atau duduk dengan posisi
yang sama selama perjalanan panjang
Rasa sakit ini biasanya sembuh jika
penderita berbaring.

Pencitraan
X-Ray
Sinar-X mungkin terlihat benar-benar normal.
Namun, dibanyak kasus terdapat degenerasi
cakram intervertebralis dari yang ringan
sampai parah, terutama dari ruang diskus
yang menyempit dan osteofit marginal.
CT dan MRI
Penyelidikan ini dapat mengungkapkan
tanda-tanda degenerasi diskus serta fitur
awal OA pada sendi facet(Hilangnya ruang
tulang rawan artikular dan melengkung lebih
dari permukaan sendi).

Disfungsi sendi Facet

fitur X-ray dari spondylosis dan disfungsi sendi facet:
(A) Penyempitan ruang disk dan sedikit retrolisthesis di L4 / 5,
dengan dua traksi kecil di perbatasan anterior berdekatan tulang
belakang.
(B) Penyempitan ruang disk pada L3 / 4 dan bidang subchondral
sclerosis di vertebra yang berdekatan tubuh

Terapi
Terapi fisik, fisioterapi konvensional, termasuk
spinal 'mobilisasi', sering mengurangi rasa sakit
setidaknya untuk sementara.
Terapi obat, analgesik ringan mungkin
diperlukan untuk kontrol nyeri.
Spine support, sebuah penyangga lumbar
lembut dapat memberikan bantuan dalam
beberapa kasus.
Modifikasi aktivitas, Salah satu yang paling
penting aspek pengobatan adalah modifikasi
dari kegiatan sehari-hari (Membungkuk,
mengangkat, memanjat, dll) dan kegiatan
khusus berkaitan dengan bekerja.

SPONDYLOLISTHESIS
'Spondylolisthesis' berarti pergeseran
tulang belakang ke arah depan.
Pergeseran ini hampir selalu antara
L4 dan L5, atau antara L5 dan tulang
sacrum.

Klasifikasi
Displastik (20%)
defek permukaan sakrum posterior karena
kongenital
Litik atau istmik (50%)
jenis yang biasa ditemui, ada defek pada pars
interartikularis (spondilolisis), atau robekan
berulang dan penyembuhan dapat mengakibatkan
perpanjangan pars
Degeneratif (25%)
perubahan degeneratif pada sendi-sendi permukaan
dan diskus memungkinkanpergeseran ke depan
(hampir selalu pada L4/5) meskipun lamina utuh.

 Pasca trauma
fraktur yang tidak lazim mungkin
mengakibatkan tidak stabilnya tulang
belakang lumbal
Patologi
destruksi tulang (TB atau neoplasma)
dapat mengakibatkan pergeseran vertebra
Pasca operasi
terkadang penghilangan tulang dengan
operasi mengakibatkan ketidakstabilan
progresif

Tampilan klinis
Spondylolysis, dan bahkan spondylolisthesis
ditandai dengan baik,bisa ditemukan secara
kebetulan selama rutin pemeriksaan x-ray.
Pasien berusia lebih dari 50 biasanya wanita dengan
spondylolisthesis degeneratif. Mereka selalu
memiliki sakit punggung, beberapa memiliki nyeri
panggul dan beberapa muncul karena stenosis
tulang belakang.
Pada pemeriksaan bokong terlihat datar, sakrum
tampaknya meluas ke pinggang dan melintang
lipatan pinggang terlihat. Tulang belakang lumbar di
depan sakrum dan terlihat terlalu pendek.
Terkadang terdapat scoliosis.

Sinar-x - spondylolisthesis
(A) Ada celah di pars interarticularis dari L5, yang memungkinkan bagian anterior dari vertebra
tergelincir ke depan. Dalam hal ini celah mudah dilihat di lateral x-ray, tetapi biasanya lebih baik
dilihat pada tampilan miring
(B). Dalam spondylolisthesis degeneratif tidak ada celah dalam pars - diskus merosot dan
mengikis sendi facet menyebabkan satu vertebra meluncur ke depan di sisi lain
(C). Tidak ada cacat pars; dehidrasi diskus menyebabkan tergelincir, biasanya pada L4 / 5.

Prognosis
Spondylolisthesis displastik muncul
pada usia dini,sering terjadi slip parah dan
risiko komplikasi neurologis.
Spondylolisthesis Litik (isthmic)
dengan pergeseran kurang dari 10 %
biasanya asimptomatik, tidak berkembang
setelah dewasa.
Spondylolisthesis degeneratif jarang
terjadi sebelum usia 50, berkembang
lambat dan jarang melebihi 30 %.

Terapi
Pengobatan konservatif, mirip dengan terapi
untuk ketidakstabilan segmental (disfungsi
sendi permukaan) cocok untuk sebagian
besar pasien.
Pengobatan operatif diindikasikan:
(1)jika gejalanya mengganggu secara signifikan
dan sangat mempengaruhi pekerjaan dan
kegiatan rekreasi
(2)jika slip lebih dari 50 % dan terus
bertambah;
(3)jika kompresi neurologis yang bermakna.

Spinal stenosis
Kanal vertebra lumbar
normalnya berbentuk
bulat atau oval
Pada sebagian kecil kasus
kanal L5 adalah trefoilshaped dan lebih sempit
dari biasanya, namun
masih cukup lebar untuk
memungkinkan bagian
bebas dari akar saraf
melalui foramina
intervertebralis

 Penyebab stenosis tulang belakang adalah:

(1)Kongenital vertebral displasia (misalnya
pada achondroplasia atau
hypochondroplasia);
(2)Protrusi diskus kronis dan peri-discal
fibrosis atau pengerasan;
(3)Pergeseran dan hipertrofi, atau
osteoarthritis, dari apophyseal sendi
(Facet);
(4)Hipertrofi, perlipatan, atau pengerasan
dari ligamentum flavum;
(5)Penebalan tulang karena Penyakit Paget;
(6)Spondylolisthesis

Tampilan klinis
Pasien biasanya seorang pria berusia di
atas 50, mengeluh sakit, berat, mati rasa
dan parestesia dipaha dan kaki; muncul
setelah berdiri tegak atau berjalan selama
5-10 menit, dan secara konsisten berkurang
dengan duduk, jongkok atau bersandar di
dinding untuk flexi tulang belakang.
Pasien kadang-kadang memiliki riwayat
prolaps diskus, nyeri punggung kronis atau
operasi tulang belakang.

Pencitraan
Sinar-X biasanya akan menunjukkan
fitur degenerasi diskus dan
osteoarthritis proliferatif atau
spondylolisthesis degeneratif.
Pengukuran kanal tulang belakang
bisa dilakukan pada film polos, tetapi
informasi lebih akurat diperoleh dari
myelography, CT dan MRI.

Spinal stenosis MRI

pada proyeksi sagital dan aksial menunjukkan stenosis
tulang belakang melingkar di L4 / 5 pada wanita paruh
baya dengan osteoarthritis ditandai dari sendi facet.

Terapi
Tindakan konservatif, termasuk
instruksi postur di tulang belakang,
mungkin cukup.
Laminotomy besar dengan
flavectomy, facetectomy medial dan
discectomy dilakukan pada setiap
tingkat dan setiap sisi yang relevan.

TERIMA KASIH