BADAN NARKOTIKA NASIONAL

REPUBLIK INDONESIA

BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA

PROVINSI JAWA TIMUR

BNNP JATIM

Jl. Ngagel Madya V / 22, RT 04 / RW 01 Kel. Barata Jaya, Kec. Gubeng, Surabaya
Telepon : 031 5023947 Fax : 031 5043311, Sms Center : 0857 3037 6272
Email : bnnp.jatim.2013@gmail.com / bnnp.jatim@hotmail.co.id

ASESMEN HUKUM II
Nomor

Perihal

PENANGANAN TERSANGKA DAN/ATAU TERDAKWA PECANDU NARKOTIKA

DAN KORBAN PENYALAHGUNAAN NARKOTIKA DALAM RANGKA
REHABILITASI
Tanggal Asesmen

Nama

Alamat

Telp / HP

Status Perkawinan

Riwayat Pendidikan

Informasi Data
Tersangka

1. Pernah

melakukan

tindak pidana :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Narkotika
Psikotropika
Pencurian
Perampokan
Pembunuhan
Pengananiyaan
Pemerkosaan
dll

Keterangan

...
..
..
..
..
..
..
..
..
..

2. Pernah dilakukan
penahanan

a. Tempat
b. Tanggal
c. Tanggal Surat
Penangkapan
d. Tanggal Surat
Penahanan
e. Putusan Pengadilan
f. Kejahatan yang
dilakukan
g. Berapa kali
h. Lokasi TKP

....
....
....
....
....
....
....
....
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....
....
....
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....
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....
....
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....
....

Catatan : .........................................................................................................
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Surabaya,
2015

Tim Hukum Tim Asesmen Terpadu

Anggota

Anggota

Anggota

Anggota

(....)

(....)

(....)

(....)

NIP/NRP: ..................

NIP/NRP: ..................

NIP/NRP: ..................

NIP/NRP: ..................

*Ket: Coret yang tidak perlu