NOTA KESEPAHAMAN

( MEMORANDUM OF UNDERSTANDING )

ANTARA
PUSKESMAS BALEREJO
KABUPATEN MADIUN
DENGAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NUSANTARA
BALEREJO MADIUN

TENTANG
KERJASAMA PRAKTIK KERJA INDUSTRI
DALAM RANGKA PENINGKATAN PENGETAHUAN DAN
KETERAMPILAN FARMASI

TAHUN 2015

NOTA KESEPAHAMAN
( MEMORANDUM OF UNDERSTANDING )
ANTARA
PUSKESMAS BALEREJO KABUPATEN MADIUN
DENGAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NUSANTARA
BALEREJO MADIUN
NOMOR : 063/C.13//SMK-NSTR-12/XII/2015

TENTANG
KERJASAMA PRAKTIK KERJA INDUSTRI
DALAM RANGKA PENINGKATAN PENGETAHUAN DAN
KETERAMPILAN FARMASI

Pada hari ini Senin, tanggal Sepuluh bulan Desember tahun Dua Ribu Lima Belas,
kami yang bertandatangan di bawah ini :

1.

Nama
Jabatan
Alamat

: A.Agus Widodo, SKM.MMkes.

: Kepala PUSKESMAS BALEREJO Kabupaten Madiun
: Jl. Raya Madiun Surabaya No.82 Desa Balerejo,
Kecamatan Balerejo Kabupaten Madiun

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PUSKESMAS BALEREJO
Kabupaten Madiun, yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2.

Nama
Jabatan
Alamat

: EDI SUMARYOTO, ST.

: Kepala SMK NUSANTARA Balerejo Madiun
: Jl. Raya Madiun Surabaya No. 123 Desa Balerejo
Kecamatan Balerejo Kabupaten Madiun

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama SMK NUSANTARA Balerejo
Madiun yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
1

Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama

Praktik Kerja Industri ( Prakerin ) dalam rangka Peningkatan Pengetahuan
dan Ketrampilan Kefarmasian di PUSKESMAS BALEREJO Kabupaten
Madiun, yang didasarkan kepada :
1. Undang undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang Undang Nomor 128 Tahun 2004 tentang Kebijakan dasar
Puskesmas
3. Undang Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan
Nasional
4. Undang Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
5. Peraturan pemerintah Nomor 60 Tahun 1999 tentang Pendidikan Tinggi.
6. Keputusan Dirjen Dikti Depdiknas Nomor 108/DIKTI/Kep/2001 tentang
Pedoman Pembukaan Program Studi dan / atau Jurusan berdasarkan
Kepmendiknas Nomor 234/U/2000
7. Peraturan Daerah Kabupaten Madiun Nomor 2 Tahun 2008 tentang
8.

Urusan Pemerintah Yang Menjadi Kewenangan Kabupaten Madiun

Peraturan Daerah Kabupaten Madiun Nomor 10 Tahun 2008 tentang

Organisasi Perangkat Daerah Kabupaten Madiun

9. Peraturan Daerah Kabupaten Madiun Nomor 6 Tahun 2009 Tentang
Retribusi

Pelayanan

Kesehatan

Di

Rumah

Sakit

Umum

Daerah

Kabupaten Madiun
10. Keputusan Bupati Madiun Nomor : 188.45/696/402.031/2009 tentang
Penetapan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Madiun Sebagai
Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) Dengan Status Penuh

Perjanjian tersebut ditetapkan serta dilaksanakan dengan ketentuan sebagai

berikut :
BAB I
Pasal 1
KETENTUAN UMUM
Yang dimaksud dalam naskah kerjasama ini :
1. PUSKESMAS BALEREJO Kabupaten Madiun adalah Unit pelaksana
Teknis (UPT) dari Dinas Kesehatan Kabupaten yang bertanggung jawab
menyelengggarakan pembangunan kesehatan di satu atau
wilayah

kecamatan

Balerejo.

Puskesmas

memiliki

sebagian

tujuan

untuk

mendukung tercapainnya tujuan pembangunan kesehatan nasional, yakni

meningkatkan kesadaran, kemauan, dan kemampuan hidup sehat bagi
setiap orang yang bertempat tinggal di wilayah kerja puskesmas,
selanjutnya disebut Puskesmas.

2. SMK NUSANTARA Balerejo Madiun merupakan lembaga pendidikan

Setingkat Sekolah Menengah Kejuruan, yang mempunyai fungsi mendidik
calon tenaga kesehatan pada bidang kefarmasian, selanjutnya disebut
SMK NUSANTARA Balerejo Madiun.
3. Kepala PUSKESMAS BALEREJO Kabupaten Madiun adalah pejabat
tertinggi pada PUSKESMAS BALEREJO Kabupaten Madiun yang
bertanggung

jawab

atas

pengelolaan

PUSKESMAS

BALEREJO

Kabupaten Madiun dalam pelayanan kesehatan, pendidikan dan penelitian

selanjutnya disebut Kepala Puskesmas Balerejo.
4. Kepala Sekolah SMK NUSANTARA Balerejo Madiun adalah pimpinan
yang berwenang dan bertanggungj jawab penuh atas penyelenggaraan
dan pengelolaan kegiatan pendidikan, selanjutnya disebut Kepala SMK
NUSANTARA
5. Siswa adalah peserta didik SMK NUSANTARA Balerejo Madiun, yang
selanjutnya disebut siswa.

BAB II
Pasal 2
TUJUAN
Kerjasama ini bertujuan untuk :
1. Meningkatkan penyelenggaraan pendidikan calon tenaga kesehatan
dengan

program

yang

berorientasi

kepada

masyarakat

serta

meningkatkan pengabdian SMK NUSANTARA Balerejo Madiun kepada

masyarakat.
2. Meningkatkan

pengetahuan,

ketrampilan

dan

pengabdian

SMK

NUSANTARA Balerejo Madiun kepada masyarakat.

3. Meningkatkan mutu pelayanan kefarmasian di Puskesmas.

BAB III
PEMBAGIAN TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG
Pasal 3
PEMBAGIAN TUGAS
(1) Pihak PERTAMA mempunyai tugas menyediakan lahan praktik kerja
Industri bagi siswa di Puskesmas.
(2) Pihak KEDUA mempunyai tugas menyelenggarakan kegiatan pendidikan
di SMK NUSANTARA Balerejo Madiun.
3

Pasal 4
TANGGUNG JAWAB
(1) Pihak PERTAMA mempunyai wewenang untuk :
a. Menetapkan fasilitas puskesmas yang dapat dipergunakan untuk
praktik kefarmasian siswa di puskesmas.
b. Menetapkan tenaga puskesmas untuk
pengajaran

dan

pembimbingan

siswa

melaksanakan
praktik

tugas

kefarmasian

di

puskesmas.
c. Mengatur para siswa dalam tugas praktik kefarmasian sesuai
peraturan yang berlaku
d. Memberikan rekomendasi nilai hasil evaluasi kegiatan praktik
(2) Pihak KEDUA mempunyai wewenang :
a. Meminta untuk mengikut sertakan siswa dalam pelayanan kesehatan
di puskesmas.
b. Meminta tenaga pengajar dan pembimbing praktik kefarmasian di
puskesmas.
c. Merencanakan, mengarahkan dan mengawasi pelaksanaan siswa
praktik kefarmasian di puskesmas.
d. Menetapkan persyaratan dan metode penilaian praktik kefarmasian di
puskesmas.
e. Membuat sertifikat kegiatan praktik siswa sesuai ketentuan, yang
akan ditanda tangani oleh pihak PERTAMA dan KEDUA

BAB IV
HAK DAN KEWAJIBAN
Pasal 6
HAK
(1) Pihak PERTAMA mempunyai hak :
a. Mengatur waktu dan jumlah siswa yang melaksanakan praktik
kefarmasian di Puskesmas, serta memberikan sanksi akhir bersama
pihak KEDUA
b. Menghentikan sementara kegiatan siswa bila terjadi perilaku siswa
yang merugikan penderita atau pelayanan puskesmas.
c. Mengembalikan siswa kepada pihak KEDUA apabila

yang

bersangkutan terbukti melanggar disiplin dan ketentuan / peraturan

puskesmas.
4

d. Untuk menyetujui atau tidak menyetujui kegiatan penelitian yang

dilaksanakan siswa di puskesmas.
e. Menerima dan memberikan evaluasi kemampuan siswa selama
praktik kefarmasian di puskesmas.
(2) Pihak KEDUA mempunyai hak :
a. Mengatur penjadwalan siswa praktik kefarmasian sesuai kemampuan
dan kapasitas puskesmas
b. Untuk memanfaatkan penderita yang dirawat dan fasilitas puskesmas
untuk kepentingan praktik kefarmasian siswa sesuai kesepakatan dan
aturan yang berlaku di puskesmas dengan bimbingan instruktur.
c. Untuk menerima dan memberikan hasil evaluasi kemampuan siswa
selama praktik kefarmasian di puskesmas.
d. Untuk meminta kepada Kepala Puskesmas agar siswa yang praktik
kefarmasian di rumah sakit mendapat bimbingan dari instruktur sesuai
tujuan praktik.

Pasal 7
KEWAJIBAN
(1) Pihak PERTAMA berkewajiban :
a. Menyediakan lahan praktik kefarmasian di rumah sakit sesuai
kesepakatan bersama
b. Menyediakan tenaga pengajar dan pembimbing praktik kefarmasian
di rumah sakit sesuai kesepakatan bersama
c. Menugaskan kepada tenaga rumah sakit yang ditunjuk sebagai
pengajar atau pembimbing praktik kefarmasian untuk memberikan
bimbingan dan pengalaman praktik kepada siswa menyangkut aspek
pengetahuan, sikap dan ketrampilan professional sesuai kurikulum
yang ditentukan
(2) Pihak KEDUA berkewajiban :
a. Mematuhi semua ketentuan dan prosedur praktik kefarmasian baik
bersifat teknis maupun administratif yang berlaku di puskesmas.
b. Membekali siswa untuk siap praktik kerja kefarmasian di puskesmas.
c. Menyediakan alat pendidikan yang diperlukan oleh siswa di
puskesmas dan mengganti setiap kerusakan sarana puskesmas yang
diakibatkan oleh kegiatan praktik kefarmasian siswa
d. Mengadakan supervisi dan monitoring kegiatan praktik kefarmasian
siswa di puskesmas.
e. Meminta persetujuan Kepala puskesmas untuk melaksanakan,
menginformasikan dan mempublikasikan hasil penelitian siswa di
puskesmas.
f. Membayar biaya praktik kefarmasian siswa di puskesmas yang
besarnya sesuai ketentuan yang berlaku.
g. Ikut meningkatkan kemampuan SDM puskesmas sesuai kemampuan
dan kesempatan yang ada.
5

h. Menyusun jadwal praktik kefarmasian bersama pihak puskesmas.

BAB V
PEMBIAYAAN
Pasal8
(1) Biaya yang timbul akibat adanya kerjasama ini menjadi tanggungan Pihak
KEDUA yang besarnya ditentukan dengan kesepakatan bersama
(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1 ) diatas digunakan secara
langsung untuk biaya pelaksanaan selama praktik kefarmasian siswa di
puskesmas.
BAB VI
LAIN-LAIN / PENUTUP
Pasal 9
(1) Perjanjian kerjasama ini untuk jangka waktu 2 ( dua ) tahun terhitung mulai
tanggal ditanda tangani
(2) Hal-dal yang belum diatur dalam naskah kerjasama ini akan dirundingkan
kembali oleh kedua belah pihak dan akan ditetapkan dalam petunjukpetunjuk pelaksanaan tersendiri
(3) Perjanjian ini bisa diperpanjang, bila dianggap perlu dan disepakati
bersama oleh kedua belah pihak
(4) Pelaksanaan, perubahan dan penyempurnaan naskah kerjasama selalu
disesuaikan dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku
(5) Perubahan dan penyempurnaan naskah kerjasama dapat dilaksanakan
dengan persetujuan kedua belah pihak

Pasal 10
(1) Perselisihan

yang

mungkin

timbul

dalam

pelaksanaan

perjanjian

kerjasama ini sedapat mungkin akan diselesaikan oleh kedua belah pihak
secara musyawarah
(2) Apabila dalam penyelesaian perselisihan tidak dapat diselesaikan secara
musyawarah maka kedua belah pihak akan menyelesaikan perselisihan
tersebut melalui jalur hukum yang berlaku
(3) Tempat kedudukan penyelesaian sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
adalah Pengadilan Negeri Kabupaten Madiun.

Pihak Kedua,

Pihak Pertama,
6

KEPALA

KEPALA

SMK NUSANTARA

PUSKESMAS BALEREJO

BALEREJO MADIUN

KABUPATEN MADIUN

EDI SUMARYOTO, ST.

Agus Widodo, SKM. MMKes

NIP. 19591232 198403 1 083