1. Subjektif :
2 hari sebelumnya pasien mengeluh BAB cair, ampas (+), lendir (-), darah (-), 5x
sehari. Demam (-). Pasien berobat ke poli dan diberi obat Loperamid 2-1-1, Zinc 1x1,
Oralit.
1 hari sebelumnya, pada malam hari, pasien dibawa ke Layanan 24 jam puskesmas
karena lemas dan hampir pingsan. BAB masih cair, ampas (+), lendir (-), darah (-), 67x sehari. Pasien mengeluh sering muntah dan jarang minum karena mual. Demam
(-). Pasien diperbolehkan pulang dan ditambahkan obat Cotrimoxazole 2x1 dan
Omeprazole 2x1.
Pasien datang dengan keluhan lemas dan muntah setiap makan atau minum sejak tadi
pagi. BAB masih cair, ampas (+), lendir (-), darah (-), 5x sejak tadi pagi. Demam (-).
BAK sedikit, warna kuning pekat. Pasien makan sehari-hari dengan membeli
makanan di warteg.
Nafsu makan menurun semenjak sakit dan pasien jarang minum karena mual.
2. Objektif :
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran
: CM
Nadi
Suhu
: 36,80 C
Status Internus
Kulit
Thoraks
o Paru
Inspeksi : Gerakan nafas simetris kiri dan kanan
Palpasi
Perkusi
Perkusi
Perkusi
: Timpani
setengah padat), kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya lebih dari 200 g atau 200
ml/24 jam. Menurut WHO (1980) diare adalah buang air besar encer atau cair lebih dari tiga
kali sehari. Buang air besar encer tersebut dapat/tanpa disertai lendir dan darah.
Diare akut adalah diare yang onset gejalanya tiba-tiba dan berlangsung kurang dari 14 hari.
Menurut World
Gastroenterology
Organization
global
guidelines 2005,
diare
akut
didefinisikan sebagai pasase tinja yang cair/lembek dengan jumlah lebih banyak dari normal,
berlangsung kurang dari 14 hari. Sedang diare kronik yaitu diare yang berlangsung lebih dari
14 hari. Diare dapat disebabkan infeksi maupun non infeksi. Dari penyebab diare yang
terbanyak adalah diare infeksi. Diare infeksi dapat disebabkan virus, bakteri, dan parasit.
Etiologi(1,2)
Lebih dari 90% diare akut disebabkan karena infeksi, sedangkan sekitar 10% karena sebabsebab lain antara lain obat-obatan, bahan-bahan toksik, iskemik dan sebagainya.
Diare akut karena infeksi dapat ditimbulkan oleh:
1. Bakteri
Escherichia coli, Salmonella typhi, Salmonella paratyphi A/B/C, Salmonella spp,
Shigella dysentriae, Shigella flexneri, Vibrio cholerae 01 dan 0139, Vibrio cholera
non 01, Vibrio parachemolyticus, Clostridium perfringens, Campylobacter
(Helicobacter) jejuni, Staphlyllococcus spp, Streptococcus spp, Yersinia intestinalis,
Coccidosis.
2. Parasit
Protozoa: Entamoeba hystolitica, Giardia lamblia, Trichomonas hominis, Isospora
sp. Cacing: A. lumbricoides, A. duodenale, N. americanus, T. trichiura, O.
vermicularis, T. saginata, T. sollium.
3. Virus
Rotavirus, Adenovirus, Norwalk virus.
Pola mikro organisme penyebab diare akut berbeda-beda berdasarkan umur, tempat dan
waktu. Di negara maju penyebab paling sering Norwalk virus, Helicobacter jejuni,
Salmonella sp, Clostridium difficile, sedangkan penyebab paling sering di negara
berkembang adalah Enterotoxicgenic Escherichia coli (ETEC), Rota virus dan V. cholerae.
Patofisiologi
3
Sebanyak sekitar 9-10 liter cairan memasuki saluran cerna setiap harinya, berasal dari luar
(diet) dan dari dalam tubuh kita (sekresi cairan lambung, empedu dan sebagainya). Sebagian
besar (75-85%) dari jumlah tersebut akan diresorbsi kembali di usus halus dan sisanya
sebanyak 1500 ml akan memasuki usus besar. Sejumlah 90% dari cairan tersebut di usus
besar akan diresorbsi, sehingga tersisa jumlah 150-250 ml cairan yang akan ikut membentuk
tinja.
Faktor-faktor faali yang menyebabkan diare sangat erat hubungannya satu sama lain,
misalnya saja, cairan intra luminal yang meningkat menyebabkan terangsangnya usus secara
mekanisme meningkatnya volume, sehingga motilitas usus meningkat. Sebaliknya bila waktu
henti makanan di usus terlalu cepat akan menyebabkan gangguan waktu penyentuhan
makanan dengan mukosa usus sehingga waktu penyerapan elektrolit, air dan zat-zat lain
terganggu.
Patogenesis
Dua hal umum yang patut diperhatikan pada keadaan diare akut karena infeksi adalah faktor
kausal (agent) dan faktor penjamu (host). Faktor penjamu adalah kemampuan tubuh untuk
mempertahankan diri terhadap organisme yang dapat menimbulkan diare akut, terdiri atas
faktor-faktor daya tangkis atau lingkungan intern traktus intestinalis seperti keasaman
lambung, motilitas usus, imunitas dan juga mencakup lingkungan mikroflora usus, sekresi
mukosa, dan enzim pencernaan.
Faktor kausal yang mempengaruhi patogenesis antara lain adalah daya lekat dan penetrasi
yang dapat merusak sel mukosa, kemampan memproduksi toksin yang mempengaruhi sekresi
cairan di usus halus. Kuman tersebut dapat membentuk koloni-koloni yang juga dapat
menginduksi diare.
Patogenesis diare yang disebabkan infeksi bakteri diklasifikasikan menjadi:
1. Infeksi Non-Invasi
Diare yang disebabkan oleh bakteri non invasif disebut juga diare sekretorik atau watery
diarrhea. Pada diare tipe ini disebabkan oleh bakteri yang memproduksi enterotoksin yang
bersifat tidak merusak mukosa. Bakteri non invasi misalnya V. cholera non 01, V. cholera 01
atau 0139, Enterotoksigenik E. coli (ETEC), C. perfringens, Stap. aureus, B. cereus,
4
Aeromonas spp., V. cholera eltor mengeluarkan toksin yang terikat pada mukosa usus halus
15-30 menit sesudah diproduksi dan enterotoksin ini mengakibatkan kegiatan yang
berlebihan Nikotinamid Adenin Dinukleotid pada dinding sel usus, sehingga meningkatkan
kadar adenosin 3,5-siklik mono phospat (siklik AMP) dalam sel yang menyebabkan sekresi
aktif anion klorida kedalam lumen usus yang diikuti oleh air, ion bikarbonat, kation natrium
dan kalium.
Namun demikian mekanisme absorbsi ion Na melalui mekanisme pimpa Na tidak terganggi,
karena itu keluarnya ion Cl (disertai ion HCO3, H2O, Na+ dan K+) dapat dikompensasi oleh
meningkatnya absorbsi ion Na (diiringi oleh H 2O, K+, HCO3, dan Cl). Kompensasi ini dapat
dicapai dengan pemberian larutan glukosa yang diabsorbsi secara aktif oleh dinding sel usus.
Glukosa tersebut diserap bersama air, sekaligus diiringi oleh ion Na +, K+, Cl dan HCO3.
Inilah dasar terapi oralit per oral pada kolera.
Secara klinis dapat ditemukan diare berupa air seperti cucian beras dan keluar secara deras
dan banyak (voluminous). Keadaan ini disebut sebagai diare sekretorik isotonik voluminial
(watery diarrhea).
ETEC mengeluarkan 2 macam enterotoksin ialah labile toxin (LT) dan stable toxin (ST). LT
bekerja secara cepat terhadap mukosa usus halus tetapi hanya memberikan stimulasi yang
terbatas terhadap enzim adenilat siklase. Dengan demikian jelas bahwa diare yang
disebabkan E. coli lebih ringan dibandingkan diare yang disebabkan V. cholerae.
Clostridium perfringens (tipe A) yang sering menyebabkan keracunan makanan
menghasilkan enterotoksin yang bekerja mirip enterotoksin kolera yang menyebabkan diare
yang singkat dan dahsyat.
2. Infeksi Invasif
Diare yang disebabkan bakteri enterovasif disebut sebagai diare Inflamatori. Bakteri invasif
misalnya: Enteroinvasive E. coli (EIEC), Salmonella spp., Shigella spp., C. jejuni, V.
parahaemolyticus, Yersinia, C. perfringens tipe C, Entamoeba histolytica, P. shigelloides, C.
difficile, Campylobacter spp. Diare terjadi disebabkan kerusakan dinding usus berupa
nekrosis dan ulserasi. Sifat diarena sekretorik eksudatif. Cairan diare dapat bercampur dengan
lendir dan darah. Walau demikian infeksi oleh kuman-kuman ini dapat juga bermanifestasi
sebagai suatu diare sekretorik. Pada pemerksaan tinja biasanya didapatkan sel-sel eritrosit
5
dan leukosit.
Pada pasien tidak didapatkan darah pada feses yang menandakan bahwa terjadi infeksi non
invasif. Dari gejala yang dialami pasien, kemungkinan infeksi yang terjadi adalah infeksi dari
ETEC.
Manifestasi Klinis
Penularan diare akut karena infeksi melalui transmisi fekal oral langsung dari penderita diare
atau melalui makanan/minuman yang terkontaminasi bakteri patogen yang berasal dari tinja
manusia/hewan atau bahan muntahan penderita. Dalam hal ini pasien mungkin tertular dari
makanan yang dibelinya di warteg.
Diare akut karena infeksi bakteri yang mengandung/produksi toksin akan menyebabkan diare
sekretorik (watery diarrhea) dengan gejala-gejala: mual, muntah, dengan atau tanpa demam
yang umumnya ringan disertai atau tanpa nyeri/kejang perut, dengan feses lembek/cair.
Umumnya gejala diare sekretorik timbul dalam beberapa jam setelah makan atau minuman
yang terkontaminasi.
Diare sekretorik yang berlangsung beberapa waktu tanpa penanggulangan medis yang
adekuat dapat menyebabkan kematian karena kekurangan cairan yang mengakibatkan
renjatan hipovolemik atau karena gangguan biokimiawi berupa asidosis metabolik yang
lanjut. Karena kehilangan cairan seseorang akan merasa haus, berat badan berkurang, mata
menjadi cekung, lidah kering, tulang pipi menonjol, turgor kulit turun, serta suara menjadi
serak. Keluhan dan gejala ini disebabkan deplesi air yang isotonik.
Bakteri yang invasif akan menyebabkan diare yang disebut sebagai diare inflamasi dengan
gejala mual, muntah dan demama yang tinggi, disertai nyeri perut, tenesmus, diare disertai
darah dan lendir.
Pada diare akut karena infeksi, dugaan terhadap bakteri penyebab dapat diperkirakan
berdasarkan anamnesis makanan atau minuman dalam beberapa jam atau hari terakhir, dan
anamnesis/observasi bentuk diare. ( Lihat tabel 1)
Yersinia dapat menginvasi mukosa ileum terminalis dan kolon bagian proksimal, dengan
nyeri abdomen disertai nyeri tekan di regio titik Mc.Burney dengan gejala seperti apendisitis
akut.
Diare akut karena infeksi dapat disertai gejala-gejala sistemik lainnya seperti Reiters
syndrome (arthritis, uretritis, dan konjungtivitis) yang dapat disebabkan oleh Salmonella,
Campylobacter, Shigella, dan Yersinia. Shigella dapat menyebabkan hemolytic-uremic
6
syndrome. Diare akut dapat juga sebagai gejala utama beberapa infeksi sistemik antara lain
hepatitis virus akut, listeriosis, legionellosis, dan toksik renjatan sindrom.
Tabel 1. Epidemi Diare Akut
Sarana
Air
Makanan
Unggas
Sapi, juice buah yg tidak
dipasteurisasi
Babi
Sea food dan kerang
Bakteri Patogen
Vibrio cholerae, Norwalk agent, Giardia, Cryptospordium (termasuk
makanan yang dicuci dengan air tersebut).
Salmonella, Campylobacter, dan Shigella spp.
Enterohemoragic escherichia coli
Seharusnya pada pasien dilakukan pemeriksaan darah dan feses, namun karena tekanan
darah pasien rendah dan pasien merasa lemas, pasien langsung dirujuk ke RS dan akan
dilakukan pemeriksaan darah dan feses di RS.
Diagnosis
Diare akut karena infeksi dapat ditegakkan diagnostik etiologi bila anamnesis, manifestasi
klinis dan pemeriksaan penunjang menyokongya.
Beberapa petunjuk anamnesis yang mungkin dapat membantu diagnosis:
1. Bentuk feses (watery diarrhea atau inflammatory diare)
2. Makanan dan minuman 6-24 jam terakhir yang dimakan/minum oleh penderita.
3. Adakah orang lain sekitarnya menderita hal serupa, yang mungkin oleh karena
keracunan makanan atau pencemaran sumber air.
4. Dimana tempat tinggal penderita.
7
Kebutuhan cairan:
BJ Plasma 1.025 x BB (Kg) x 4 ml
0.001
Skor
Rasa haus/muntah
Suara serak
Kesadaran apatis
Ekstremitas dingin
Sianosis
2
9
-1
-2
Dalam kelompok ini tergolong kodein fosfat, loperamid HCl serta kombinasi difenoksilat dan
atropin sulfat (lomotil). Penggunaan kodein adalah 15-60mg 3x sehari, loperamid 2 4 mg/ 3
4x sehari dan lomotil 5mg 3 4 x sehari. Efek kelompok obat tersebut meliputi
penghambatan propulsi, peningkatan absorbsi cairan sehingga dapat memperbaiki konsistensi
feses dan mengurangi frekwensi diare.Bila diberikan dengan cara yang benar obat ini cukup
aman dan dapat mengurangi frekwensi defekasi sampai 80%. Bila diare akut dengan gejala
demam dan sindrom disentri obat ini tidak dianjurkan.
c. Kelompok absorbent
Arang aktif, attapulgit aktif, bismut subsalisilat, pektin, kaolin, atau smektit diberikan atas
dasar argumentasi bahwa zat ini dapat menyeap bahan infeksius atau toksin-toksin. Melalui
efek tersebut maka sel mukosa usus terhindar kontak langsung dengan zat-zat yang dapat
merangsang sekresi elektrolit.
d. Zat Hidrofilik
Ekstrak tumbuh-tumbuhan yang berasal dari Plantago oveta, Psyllium,
Karaya (Strerculia), Ispraghulla, Coptidis dan Catechu dapat membentuk kolloid dengan
cairan dalam lumen usus dan akan mengurangi frekwensi dan konsistensi feses tetapi tidak
dapat mengurangi kehilangan cairan dan elektrolit. Pemakaiannya adalah 5-10 cc/ 2x sehari
dilarutkan dalam air atau diberikan dalam bentuk kapsul atau tablet.
Probiotik
Kelompok probiotik yang terdiri dari Lactobacillus dan Bifidobacteria atau Saccharomyces
boulardii, bila mengalami peningkatan jumlahnya di saluran cerna akan memiliki efek yang
positif karena berkompetisi untuk nutrisi dan reseptor saluran cerna. Syarat penggunaan dan
keberhasilan mengurangi/menghilangkan diare harus diberikan dalam jumlah yang adekuat.
3. Memberikan terapi definitif
Pemberian antibotik secara empiris jarang diindikasikan pada diare akut infeksi, karena 40%
kasus diare infeksi sembuh kurang dari 3 hari tanpa pemberian anti biotik. Pemberian
antibiotik di indikasikan pada: pasien dengan gejala dan tanda diare infeksi seperti demam,
feses berdarah, leukosit pada feses, mengurangi ekskresi dan kontaminasi lingkungan,
persisten atau penyelamatan jiwa pada diare infeksi, diare pada pelancong, dan pasien
11
12
Konsultasi: dalam kasus ini pasien dirujuk ke RS untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut
karena sudah didapatkan tanda dehidrasi ringan pada pasien.
Kegiatan
Kontrol
Periode
Setelah pulang perawatan di
RS
Nasihat
Setiap kunjungan
13