Presentasi Kasus

EPISTAKSIS ANTERIOR

Presentator : dr. Hermawan Surya D

Moderator : dr. Agrina Nurlisyari

Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher

Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada/ RS DR.SardjitoYogyakarta
2016

PENDAHULUAN
1

Epistaksis merupakan masalah yang

sering

terjadi

mulai

dari

Perdarahan

hidung

diawali

oleh

hanya

pecahnya pembuluh darah di dalam selaput

ditemukannya berkas darah sampai bekuan

mukosa hidung. 80% perdarahan berasal

darah pada perdarahan masif yang dapat

dari

mengancam jiwa.1

Pleksus kiesselbach terletak di septum nasi

Epistaksis anterior

pleksus

area).

anterior

dalam hidung bagian anterior.2 Epistaksis

mukokutaneus merupakan tempat pembuluh

sering

atau

darah yang kaya akan anastomosis, 90%

Kebanyakan

daerah septum anterior divaskuarisasi oleh

ringan dan dapat berhenti sendiri tanpa

pleksus kiesselbach. Penyebab epistaksis

memerlukan bantuan medis, tetapi epistaksis

multifaktor, epistaksis dapat ditimbulkan

yang berat walaupun jarang merupakan

oleh sebab-sebab lokal, kelainan sistemik

masalah kedaruratan yang dapat berakibat

maupun idiopatik.6,7

manifestasi

merupakan

penyakit

gejala

lain.

fatal bila tidak segera ditangani.3

kasus

belakang

(little

adalah terjadinya suatu perdarahan dari

sekali

di

kiesselbach

persambungan

Orang yang berusia menengah dan

Epistaksis merupakan salah satu

lanjut, terlihat adanya perubahan progresif

kegawatdaruratan

dari otot pembuluh darah tunika media

sehingga

lebih

sering dijumpai di IGD, dimana setiap

menjadi

dokter harus siap menangani kasus tersebut.

tersebut bervariasi dari fibrosis interstitial

Beberapa

Amerika,

sampai perubahan yang komplit menjadi

menyatakan

jaringan parut. Perubahan tersebut dapat

insidensi epistaksis rata-rata sebesar 7-14%. 4

menyebabkan gagalnya kontraksi pembuluh

Sekitar 60% penduduk dunia pasti pernah

darah karena hilangnya otot tunika media

mengalami epistaksis, terutama epistaksis

sehingga menyebabkan perdarahan yang

anterior setidaknya sekali dalam periode

banyak dan lama. Pada orang yang lebih

hidupnya

yang

muda, pemeriksaan di lokasi perdarahan

medis.5

setelah terjadinya epistaksis memperlihatkan

Epistaksis anterior umumnya sering terjadi

area yang tipis dan lemah. Kelemahan

pada masa anak-anak tetapi jarang pada

dinding pembuluh darah ini disebabkan oleh

anak dibawah usia 2 tahun.1

iskemia lokal atau trauma.1

penelitian

Skandinavia

dan

dan

membutuhkan

di

Inggris

hanya

6%

pertolongan

jaringan

kolagen.

Perubahan

Gambaran

klinis

yang

perlu

terutama

mengalir

ke

tenggorokan

diperhatikan pada pasien dengan epistaksis

(posterior) atau keluar dari hidung depan

adalah 1) adanya perdarahan berasal dari

(anterior),

anterior atau posterior, 2) perkiraan jumlah

frekwensinya,

perdarahannya, 3) perdarahan yang timbul

sebelumnya, riwayat gangguan perdarahan

apakah terus menerus atau intermitten, 4)

dalam keluarga, hipertensi, diabetes melitus,

hemoptisis atau hematemesis, 5) anxietas

penyakit hati, gangguan koagulasi trauma

biasanya

hidung yang belum lama terjadi dan

timbul

pada

pasien

dengan

perdarahannya banyak.8
epistaksis

riwayat

Tiga
anterior

perdarahan

dan

perdarahan

konsumsi obat-obatan.8

epistaksis, 6) Shock dapat terjadi bila

Pasien

lamanya

akan

prinsip

utama

dalam

penanganan epistaksis yaitu menghentikan

terlihat adanya perdarahan dari hidung

perdarahan,

dengan jumlah perdarahan yang bervariasi,

mencegah

bisa sedikit atau banyak sehingga bisa

Penatalaksanaan epistaksis dibagi dalam

membahayakan. Perdarahan dapat keluar

penatalaksanaan

dari anterior atau posterior (post nasal),

penatalaksanaan definitif. Penatalaksanaan

dimana darah bisa ditelan atau diludahkan

akut adalah upaya untuk mengidentifikasi

pasien. Sifat perdarahan bisa terus menerus

sumber

(continuous) atau hilang timbul (internitten).

perdarahan

tersebut,

Kadang kala pasien juga mengeluhkan

penatalaksanaan

definitif

adanya hemoptisis atau hematemesis dan

mengetahui

biasanya datang dengan keadaan cemas.

tersebut. 7,8

Bahkan pada kasus perdarahan yang hebat

mencegah

berulangnya

perdarahan

terutama

harus

akut

dan

penyebab

dan

epistaksis.

keadaan

Penanganan

bisa terjadi syok. 8,9

komplikasi,

dan

menghentikan
sedangkan
adalah
dari

untuk

epistaksis

epistaksis,

yang

diperhatikan

adalah

Penegakan diagnosis pada kasus

perkiraan jumlah dan kecepatan perdarahan.

epistaksis lebih ditekankan pada kelainan

Pemeriksaan tanda-tanda vital, hematokrit,

atau penyakit yang mendasari, untuk itu

hemoglobin harus cepat dilakukan untuk

perlu anamnesis yang teliti, pemeriksaan

mengevaluasi kondisi pasien.8

fisik dan pemeriksaan penunjang. Pada

Prognosis epistaksis secara umum

anamnesis perlu ditanyakan apakah darah

baik namun bervariasi. Dengan terapi yang

3

adekuat dan kontrol penyakit yang teratur.,

cahaya (+). Pada pemeriksaan rhinoskopi

sebagian besar pasien tidak mengalami

anterior tampak darah keluar dari septum

perdarahan ulang. Pada beberapa penderita,

nasi sebelah kiri, letak keluar perdarahan

epistaksis dapat sembuh spontan tanpa

sulit dinilai, pada pemeriksaan rhinoskopi

pengobatan. Hanya sedikit penderita yang

posterior tidak tampak perdarahan dari

memerlukan

dinding posterior rongga hidung. Pada

pengobatan

yang

lebih

agresif.6,7

pemeriksaan orofaring dalam batas normal.

LAPORAN KASUS

Pasien mengaku sudah dua kali

mempunyai riwayat mimisan dalam 3 bulan

Seorang laki-laki usia 24 tahun

terakhir. Riwayat mimisan 3 bulan lalu

datang ke IGD RS. Sardjito dengan keluhan

pasien mengaku keluar darah dari hidung

utama keluar darah dari hidung sebelah kiri.

kiri setelah mengorek hidung kirinya dan

Keluhan dirasakan sejak 1 jam sebelum

berhenti

masuk rumah sakit setelah pasien mengorek-

dengan

pengobatan.

ngorek hidung kirinya. Darah yang keluar

sendirinya
Pasien

tanpa

menyangkal

mempunyai riwayat gangguan pembekuan

sedikit tapi terus menerus dan pasien

darah, hipertensi, diabetes melitus. Pasien di

menekan dan menyumpal hidung kirinya

diagnosa dengan epistaksis anterior.

dengan tissue tapi darah masih tetap

mengalir keluar. Pasien tidak merasakan ada

Pada

pasien

tersebut

dilakukan

darah yang tertelan, hidung tersumbat atau

tampon adrenalin selama 5 menit, kemudian

nyeri pada hidung. Sebelum perdarahan

dilepas. Diobservasi selama 15 menit,

pasien tidak demam, batuk dan pilek.

setelah

Pemeriksaan

tanda-tanda

vital

15

menit

tidak

tampak

lagi

perdarahan. Pasien diperbolehkan pulang

pasien, tekanan darah 120/80 mmHg, nadi

dan

diberikan edukasi untuk sementara

84x/menit, respirasi 20x/menit, suhu 36.50C,

tidak

mengorek-ngorek

keadaan umum pasien baik, tenang dan

Permasalahan

stabil.

rekurensi.

Dari

pemeriksaan

fisik

telinga

didapatkan aurikula dextra dan sinistra

dalam batas normal, dari
otoskopi

didapatkan

pemeriksaan

membran

timpani

dextra dan sinistra intak dengan reflex

4

pada

rongga

kasus

ini

hidung.
adalah

DISKUSI

Prinsip

jalan nafas : pastikan jalan nafas tidak

anterior ditegakkan berdasarkan anamnesa,

tersumbat atau bebas, posisikan pasien

yaitu adanya keluhan keluar darah dari

duduk dan menunduk

hidung sebelah kiri kurang lebih 1 jam

hidungnya.

Pasien

mengorektidak

batukkan

ngorek

pemeriksaan

fisik,

pemeriksaan rhinoskopi anterior

pada

yang

pasang jalur infus intravena bila terdapat

tampak

posterior

darah

mengganggu sirkulasi darah tubuh, pastikan

gangguan sirkulasi.9
Penatalaksanaan epistaksis anterior

letak keluar perdarahan sulit dinilai. Pada

rhinoskopi

keluarkan

sirkulasi : pastikan proses perdarahan tidak

darah keluar dari septum nasi sebelah kiri,

pemeriksaan

atau

mengalir ke belakang tenggorokan, 3)

mengeluhkan

adanya darah yang mengalir di tenggorokan.

Dari

2) pernafasan :

pastikan proses bernafas dapat berlangsung,

sebelum pasien datang ke ugd. Sebelumnya

mengaku

penatalaksanaan

epistaksis yang pertama adalah menjaga 1)

Pada pasien ini diagnosis epistaksis

pasien

dari

pada pasien ini adalah dengan diberikan

tidak

tampon kassa dan adrenalin (1:10.000)

tampak adanya perdarahan dari dinding

selama

posterior rongga hidung.

menit,

kemudian

diambil.

Diobservasi selama 15 menit, karena sudah

Epistaksis anterior sering berasal dari

tidak

terjadi

perdarahan

pasien

depan septum yang kaya akan anastomosis

diperbolehkan pulang dan diberikan edukasi

dari cabang-cabang arteri sfenopalatina,

untuk

arteri etmoid anterior, arteri labialis superior

manipulasi lain di hidung.

dan arteri palatina mayor yang disebut

epistaksis

cedera oleh trauma, sehingga sering menjadi

atau

ringan

perdarahan

dapat

dihentikan dengan cara duduk, kepala

sumber epistaksis pada anak. Pasien dengan

ditegakkan kemudian cuping hidung ditekan

epistaksis anterior akan terlihat adanya

dengan jari kearah septum selama 15 menit.

perdarahan yang keluar dari hidung dengan

Setelah

jumlah perdarahan yang bervariasi, bisa

profus

ngorek

disesuaikan dengan keadaan pasien. Pada

kiesselbach letaknya superfisial dan mudah

atau

mengorek-

Penatalaksanaan epistaksis anterior

plexus kiesselbach (littles area). Plexus

sedikit

tidak

menentukan

lokasi

perdarahan,

dilakukan pemasangan tampon adrenalin

sehingga

dan lidokain serta bantuan alat penghisap

membahayakan.8
5

untuk membersihkan bekuan darah bila

tampon anterior ini sampai 2 x 24 jam,

darah banyak dan sumber perdarahan sulit

kemudian dievaluasi apakah masih ada

dinilai.7,9

perdarahan. Jika sudah tidak ada bisa

Penggunaan
oxymetazoline

dekongestan

bisa

dilepas.

jenis

digunakan

lebih

masih

terdapat

terdapat

perdarahan

perlu

dipertimbangkan intervensi tindakan bedah,

spesifik

seperti ligasi, septoplasti dan embolisasi.2

mempengaruhi reseptor alfa 1 dan sebagian

alfa 2.10

Pada kasus yang tidak responsif

dengan kauter, tampon anterior maupun

Pada epistaksis anterior jika sumber

posterior, perdarahan rekuren atau berat

perdarahan dapat dilihat dengan jelas dapat

yang mengancam jiwa bila dengan terapi

dilakukan kaustik dengan larutan nitras

medis

argenti 20%-30% (asam trikloroasetat 10%)

atau

masih

x 24 jam. Jika dalam evaluasi selanjutnya

dengan hipertensi, hal ini dikarenakan sifat

yang

jika

perdarahan, diberikan tampon lagi sampai 2

sebagai

pengganti adrenalin terutama pada pasien

oxymetazoline

Tetapi

dengan

elektrokauter.

menggunakan

dilakukan

Tindakan

tindakan

pembedahan

dilakukan untuk meligasi arteri maksilaris,

arteri karotis eksterna dan arteri ethmoid.12

terlebih dahulu. Tindakan kauterisasi dapat

dengan

bisa

pembedahan.

Sebelum

dilakukan kaustik diberi analgetik topikal

dilakukan

gagal

nasal

Kekambuhan

pada

endoskopi untuk melihat lebih jelas sumber

kemungkinan

perdarahan sehingga

menggosok dan mengorek hidungnya.

dapat dilakukan

kauterisasi dengan tepat.10,11

Bila dengan

kaustik

berlangsung,

perdarahan

masih

tampon

sering

epistaksis adalah 1) Trauma Minor seperti

mengorek-ngorek

Bila sumber perdarahan sulit untuk

dilakukan

pasien

ini

Dua faktor yang paling penting dari

diperlukan pemasangan tampon anterior.10

dievaluasi

disebabkan

pasein

hidung,

menggaruk

hidung, bersin, batuk atau mengejan. 2)

anterior.

Mukosa hidung yang rapuh seperti adanya

Tampon anterior rongga hidung berupa kasa

infeksi saluran nafas atas, inflamasi kronis

pita lebar 3 cm, pemasangan mulai dari atas

pengeringan mukosa.7,8

sampai bawah yang sebelumnya sudah

dilumasi dengan antibiotik. Pemasangan
tampon sampai konka inferior. Penggunaan
6

RINGKASAN

Otoloaryngology Online Journal Vol.

Telah dilaporkan pasien laki-laki usia 24

4 issue 4.2014.
6. S. Gailard et,al. Tranexamid acid for

tahun dengan diagnosis epistaksis anterior.

epistaxis in hereditary hemorrhagic

Pada pasien ini dilakukan pemasangan

teleangiectasis patients. Juornal of

tampon adrenalin dan diobservasi selama 15

menit, perdarahan dapat teratasi pasien

homeostasis, Europe. 2014.

7. Steve Caroll DOEM Basic Epistaxis.

diperbolehkan pulang dan diberi edukasi

Departement of Defense, the US

supaya

Army,

tidak

mengorek-ngorek

rongga

the

SAUSHEC

EM

Residency.2014.
8. Chethan Kumar,et.al. A clinic study

hidungnya.
DAFTAR PUSTAKA

Of Epistaxis, International Journal of

1. Schlosser,J,Rodney,

Clinical

Bleier,SB,

Otolaryngology
th

Head
edition.

&

and

Diagnostic

research

volume 2, Issue 4, Jul-Aug 2014.

9. Kalzi,AE (eds), Lea and Febiger

Epistaxis, In Baley BJ & Johnson JT,

Surgery-.

or

Neck

Manual of

Otolaryngology Head

Lippincott

anad Neck Therapeutic Philadelphia.

Williams & Wilkins. 2014.P: 501-7.

2. Krichener, J Lang dalam Buku Acuan

2004.
10. Henri Traboulsi,et.al. Changing trend

Modul Hidung Epistaksis, Kolegium

in

THT-KL 2008, hal.2.

3. A Soepardi Efiaty. Buku Ajar Ilmu

of Beirut Phase I, 6th floor Medical

Cebtre, Libanon 2015.
11. McGarry GW. Nasal endoscope in

Penerbit FKUI. Jakarta, 2015. Hlm

randomized

double

controlled

trial

posterior epistaxis, a preliminary

blind

evaluation.

of

The

Laryngology

management of reccurent nosebleeds

1991:105:428-431.

in children. Otolaryngology Head &

Neck Surgery. 2009.
5. Vikram,V,J et.al, Aetiology

epistaxis.

Neck Surgery, American University

Kepala & Leher edisi 7, Balai

of

Departement Otolaryngology Head &

Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok

131-7.
4. Calder,N,et,al.

management

and

management of epistaxis in Children,

journal
and

of

Otology