BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 IDENTITAS PENDERITA

Nama

Tn. A

Umur

38 tahun

Jenis Kelamin

Laki-laki

Alamat

Pekalongan

Agama

Islam

Suku

Jawa

Masuk RSDK

25 April 2016

No. CM

C528388

3.2 DATA DASAR

3.2.1 Anamnesis
Autoanamnesis dengan pasien di Poli Radioterapi RSDK tanggal 25April 2016
-

Keluhan Utama

Riwayat Penyakit sekarang :

: hendak menjalani pengobatan radioterapi eksternal

2 tahun yang lalu pasien mengeluh nyeri saat buang air besar. Nyeri dirasakan pada
daerah anus dan dirasakan hilang timbul, timbul terutama saat buang air besar, nyeri dirasakan
tidak menjalar . Darah (+) merah segar menempel pada tinja, kentut (+), demam (-), mual (-),
muntah (-), perut kembung (-), lemah (-), letih (-), lesu (-), diare (-). Nyeri tidak mengganggu
aktivitas.

31

32

1 tahun yang lalu pasien merasa nyeri semakin berat saat buang air besar dan
beraktivitas sehingga pasien memutuskan berhenti bekerja. Darah segar (+) menetes saat buang
air besar, lendir (+), diare (+), lemah (+), letih (+), lesu (+), BB turun (+) (dilihat dari celana
pasien yang terasa semakin longggar), makan rendah serat (+), mual (-), muntah (-). Di RSUP
dr.Kariadi dilakukan pemeriksaan CT scan dan dikatakan tumor rektum stadium IV, sehingga
direncanakan operasi pembuatan saluran tinja pada dinding perut kanan.Saat ini pasien sudah
melakukan kemoterapi sebanyak 12x dan operasi colostomi, serta hendak melanjutkan untuk
program radioterapi.
-

Riwayat penyakit dahulu

Tidak ada riwayat keganasan sebelumnya

Riwayat merokok disangkal

Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat kencing manis disangkal

Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada riwayat keganasan pada keluarga

Riwayat hipertensi (-)

Riwayat kencing manis (-)

- Riwayat

Sosial Ekonomi

Pasien dulu bekerja sebagai supir, dengan Istri yang bekerja sebagai wiraswasta.. Pembiayaan
pengobatan menggunakan BPJS non PBI.
Kesan sosial ekonomi kurang

33

3.2.2 PEMERIKSAAN FISIK

3.2.2.1 Status Praesens (25April 2016)
Keadaan Umum

: Tampak baik

Kesadaran

: GCS: E4M6V5

Tanda Vital
Tensi

: 130/90 mmHg

Nadi

: 80x/menit

RR

: 20 kali/menit

Suhu

: 36,5 0C

TB

: 160 cm

BB saat ini

: 51 kg

BMI

: 19,9

3.2.2.2 Status Internus

Kepala

: mesosefal

Mata

: jejas (-), conjunctiva palpebra anemis (-/-), sklera iterik (-/-)

Telinga

: discharge (-/-), kurang pendengaran (-/-)

Hidung

: discharge (-/-), obstruksi (-), epistaksis (-)

Tenggorok

: T1-1, hiperemis (-)

Leher

: deviasi trakhea (-), peningkatan JVP (-), kaku kuduk (-)

Thorax

Jantung

: ictus cordis tak tampak

Pa

: ictus cordis teraba di SIC V 2 cm linea midclavicularis sinistra

34

Pe

: konfigurasi jantung dalam batas normal

Au

: bunyi jantung I-II normal, bising (-), gallop (-)

Paru
I

: Hemithoraks kanan sama dengan hemithoraks kiri saat statis dan dinamis

Pa

: stem fremitus hemithoraks kanan sama dengan hemithoraks kiri

Pe

: sonor seluruh lapangan paru

Au

: suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)

Abdomen
I

:
: datar, terlihat scar bekas operasi, tampak kolostomi pada regio lumbalis
sinistra

Au

: Bising usus (+) Normal , 10x/menit

Pe

: timpani, pekak sisi (+)N, pekak alih (-), nyeri ketok tidak dapat dinilai

Pa

: supel, nyeri tekan (+) disekitar kolostomi, hepar/lien tak teraba

Ekstremitas
Motorik
Gerak
Kekuatan
Tonus
Trofi
RF
RP
Klonus
3.2.2.3 Status Lokalis

Superior
+/+
555/555
N/N
Eutrofi/Eutrofi
++/++
-/-

Inferior
+/+
555/555
N/N
Eutrofi/Eutrofi
++/++
-/-/-

Rectal toucher: Tonus sphincter ani cukup, teraba tumor 7 cm dari regio anal, konsistensi
keras, fixed, batas tidak tegas, nyeri tekan (+), darah (+)

3.3 PEMERIKSAAN PENUNJANG

35

3.3.1 Laboratorium (tanggal 21April 2016)

Hematologi
Parameter
Hb
Ht
Eritrosit
MCH
MCV
MCHC
Leukosit
Trombosit
RDW
MPV

Hasil
11.8 mg/dL
33,7
3,82
30,8
88,4
34,9
8,49
320
14,7
5,61

Rujukan
13,00-16,00 (g/dL)
40-54 (%)
4,4-5,9 (10^6/l)
27,00-32,00 (pg)
76-96 (fL)
29,00-36,00 (g/dL)
3,8-10,6 (10^3/L)
150-400 (10^3/L)
11,60-14,80 (%)
4,00-11,00 (fL)

Keterangan
L
L
L

3.3.2 Pemeriksaan Histopatologi/sitologi (RSUP dr. Kariadi)

Hasil pemeriksaan pada tanggal 6 April 2015
Makroskopis :
Tiga potong jaringan, ukuran 1,7x0,5x0,3cm, 0,7x0,6x0,3cm, 0,9x0,5x0,3 cm, warna putih
kemerahan, padat kenyal
Mikroskopis :
Sediaan biopsi rectum menunjukkan jaringan tersusun atas kelenjar-kelenjar yang dilapisi epitel
kolumner selapis sampai berlapis, dengan stroma jaringan ikat fibrous sembab, hiperemis
bersebukan limfosit, histiosit, leukosit PMN. Diantaranya tampak kelompok-kelompok sel tumor
epithelial berinti bulat oval, pleiomorfik, hiperkromatik, kromatinkasar, N/C ratio meningkat,
yang membentuk struktur kelenjar
Kesimpulan : sesuai dengan gambaran Adenocarsinoma Recti well differentiated.

36

3.3.3 Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan X Foto Polos abdomen 2 posisi (AP Supine - LLD) 24 November 2015
Klinis : ileus obstruksi letak rendah ec adenocarcinoma rectum, apakah sigmoid masih
mengembang untuk menentukan letak colostomi

37

Preperitoneal fat line kanan kiri baik

Psoas dan kontur ginjal kanan kiri superposisi dengan udara usus

38

Tak tampak opasitas patologis pada cavum abdomen dan cavum pelvis
Jumlah udara usus meningkat
Tampak dilatasi usus
Masih tampak udara pada cavum pelvis dengan colon sigmoid masih tampak
mengembang
Tampak fecal material
Tak tampak free air
Pada proyeksi LLD tampak multiple air fluid level pendek pendek
Kesan
Sesuai gambaran ileus obstruksi letak rendah
Pemeriksaan X foto thorax AP (24 november 2015)
Klinis : pre op laparotomi ec ileus obstruksi

Cor :
CTR <50%
Bentuk dan letak normal
Pulmo :
Corakan bronkovaskuler meningkat
Tampak bercak pada lapangan bawah paru kiri
Hemidiafragma kanan setinggi costa 11 posterior

39

Sinus costophrenicus kanan kiri baik

Kesan :
Cor tak membesar
Infiltrat pada lapangan bawah paru kiri
MSCT scan abdomen dengan kontras (6 April 2015)

40

41

42

Klinis : Tumor Rectum 1/3 Tengah Curiga Ganas, Mohon Evaluasi Resectibilitas Dan Staging

Pada daerah recto-sigmoid tampak penebalan circumferensial asimetris ireguler pada

regio sigmoid dengan tebal maksimal 1,58 cm, sampai anus (sepanjang 18,8cm)
disertai penyempetan lumen pada level tersebut dan fat strandingdisekitarnya pasca
injeksi kontras tampak enhancement inhomogen. Penebalan tampak menempel dan sulit
dipisahkan dengan prostat dan aspek poterioinferior vesika urinaria.
Tampak multiple limfadenopati pada perirectal(ukuran 0,51 x 0,72 cm), presacral
space, mesentrial(1,08x1,06 cm) dan inguinal kanan kiri
Hepar ukuran membesar ringan (Mild clavicula craniocaudal 14,1cm), tepi reguler,
sudut tajam. Tampak lesi hipodens soliter, bentuk bulat, batas tegas, tepi reguler pada
segmen 8 (diameter 2,07cm) vena porta dan hepatika tak melebar
Duktus biliaris intra-ekstrahepatal tak melebar
Vesika fellea tak tampak membesar, dinding tak menebal, tak tampak batu
Lien ukuran tak membesar, parenkim homogen, tak tampak nodul
Pankreas ukuran normal, parenkim homogen, duktus pankreatikus tak melebar.
Ginjal kanan ukuran dan bentuk normal, PCS tak melebar, tak tampak batu atau massa
Ginjal kiri ukuran dan bentuk normal, PCS tak melebar, tak tampak batu atau massa
Aorta tak melebar. tampak multipel limfadenopati paraaorta (ukuran terbesar 2,38 x
1,29 cm)
Prostat ukuran tak membesar tampak menempel dengan rectum
Vesika urinaria dinding tidak menebal permukaan sebagian reguler. Tak tampak batu tak
tampak cairan bebas intra abdomen
Pada bone window, tak tampak lesi titik, sklerotik maupun destruksi pada tulang

REGIO THORAKS YANG TERVISUALISASI

Tak tampak infiltrat/nodul/atelektasis

Tak tampak efusi pleura

Kesan :
Penebalan circumferensial asimetris ireguler pada regio sigmoid dengan tebal maksimal 1,58
cm, sampai anus(sepanjang 18,8cm) disertai penyempetan lumen pada level tersebut dan fat
strandingdisekitarnya serta tampak menempel dan sulit dipisahkan dengan prostat dan aspek
poterioinferior vesika urinaria. Terdapat multiple limfadenopati pada perirectal, presacral space,
mesentrial, inguinal kanan kiri dan parairta ukuran terbesar 2,38 x 1,29 cm pada paraaorta.
Mild hepatomegali dengan nodul hipodens soliter pada segmen 8 (diameter 2,07cm)
Massa Rectum T4bN2M1a
Tak nampak gambaran metastasis pada tulang yang terlihat

43

MSCT scanabdomen dengankontras (29 Juli 2015)

44

45

46

47

Klinis : CA COLON STD III, METASTASE HEPAR

Tampak penebalan sirkumferensial asimetris (CT Number 26-45 HU) pada rectosigmoid
dengan tebal maksimal 1,4cm sepanjang 4,7 cm disertai penyempitan lumen setinggi
level tersebut tampak infiltrasi ke perirectal tissue. Tak tampak klasifikasi. Pada injeksi
kontras tampak enhancement (CT Number post kontras 42-68 HU)
Hepar ukuran dan bentuk normal, tepi reguler, sudut lancip. Tampak multipel nodul
dengan ukuran bervariasi pada segmen 8 (ukuran terbesar 0,8x0,8cm) vena porta dan
hepatika tak melebar

48

Duktus biliaris intra-ekstrahepatal tak melebar

Vesika fellea tak tampak membesar, dinding tak menebal, tak tampak batu
Lien ukuran normal, parenkim homogen, tak tampak nodul
Pankreas ukuran normal, parenkim homogen, duktus pankreatikus tak melebar.
Ginjal kanan ukuran dan bentuk normal, PCS tak melebar, tak tampak batu atau massa
Ginjal kiri ukuran dan bentuk normal, PCS tak melebar, tak tampak batu atau massa
Aorta tak melebar. tampak multipel limfadenopati paraaorta (ukuran terbesar 2,38 x
1,29 cm)
Prostat ukuran tak membesar tampak menempel dengan rectum
Vesika urinaria dinding tidak menebal permukaan sebagian reguler. Tak tampak batu tak
tampak cairan bebas intra abdomen
Tak tampak cairan bebas intraabdomen
Tak tampak lesi titik maupun destruksi pada tulang yang terlihat
Pada lapangan paru yang terlihat
Tak tampak efusi pleura
Tak tampak infiltrat, nodul maupun atelektasis

Kesan :

Massa intraluminer pada rectosigmoid dengan tebal maksimal 1,4 cm sepanjang 4,7
cm disertai penyempitan lumen setinggi level tersebut dan infiltrasi ke perirectal tissue
Multiple limfa denopati pada paraaorta kanan kiri sampai parailiaca kiri (ukuran terbesar
1,5cm)
Multiple nodul dengan ukuran bervariasi pada segmen 8 (ukuran terbesar 0,8x0,8cm)
Cenderung gambaran metastasis
T3N10M1b

MSCT scan abdomen dengankontras (16 Februari 2016), dibandingkandengan MSCT scan
abdomen dengankontras (29 Juli 2015)

49

50

51

52

53

Klinis : CA Recti

Masih Tampak penebalan sirkumferensial asimetris (CT Number 39-55 HU) pada
rectosigmoid dengan ukuran relatif sama dengan sebelumnya (ukuran saat ini
tebalmaksimal 1,9cm sepanjang 5,2 cm sebelumnya tebal maksimal 1,4cm
sepanjang 4,7 cm) disertai penyempitan lumen setinggi level tersebut. Paska injeksi
kontras tampak enhancement inhomogen (CT Number post kontras 71-89 HU)

54

Masih tampak multiple limfadenopati pada paraaorta kanan kiri, parailiaca kanan kiri
(ukuran terbesar 1,5cm x 0,9 cm pada paraaorta kiri)
Hepar ukuran dan bentuk normal, tepi reguler, sudut lancip. Tampak 2 buah nodul
hipodens pada segmen 4 dan 8 (ukuran terbesar 0,9 x0,8cm) vena porta dan hepatika
tak melebar
Duktus biliaris intra-ekstrahepatal tak melebar
Vesika fellea tak tampak membesar, dinding tak menebal, tak tampak batu
Lien ukuran normal, parenkim homogen, tak tampak nodul
Pankreas ukuran normal, parenkim homogen, duktus pankreatikus tak melebar.
Ginjal kanan ukuran dan bentuk normal, PCS tak melebar, tak tampak batu atau massa
Ginjal kiri ukuran dan bentuk normal, PCS tak melebar, tak tampak batu atau massa
Aorta tak melebar.
Prostat ukuran tak membesar tampak menempel dengan rectum
Vesika urinaria dinding tidak menebal permukaan sebagian reguler. Tak tampak batu /
massa0
Tak tampak cairan bebas intraabdomen
Tak tampak lesi titik maupun destruksi pada tulang yang terlihat
Pada lapangan paru yang terlihat
Tampak 2 buah nodl pada segmen 8 paru kiri (ukuran terbesar 0,4 cm)tampak infiltrat
pada segmen 8 paru kiri tampak efusi pleura kiri

Kesan :

Masi tampak massa intraluminer pada rectosigmoid dengan ukuran relatif sama
dibandingkan sebelumnya (ukuran saat ini tebalmaksimal 1,9cm sepanjang 5,2 cm
sebelumnya tebal maksimal 1,4cm sepanjang 4,7 cm) disertai penyempitan lumen
setinggi level tersebut
Multiple limfadenopati pada paraaorta kanan kiri sampai parailiaca kanan kiri (ukuran
terbesar 1,5cm x 0,9 cm pada paraaorta kiri)
Multiple nodul dengan ukuran bervariasi pada segmen 4 dan 8 hepar (ukuran terbesar
0,9 x 0,8cm)Cenderung gambaran metastasis
Multiple nodul pada 8 paru kiri (ukuran terbesar 0,4 cm) disertai infiltrat pada segmen 8
paru kiri Cenderung gambaran metastasis
Efusi pleura kiri

55

3.4 Diagnosis
Adenokarsinoma berdiferensiasi baik at regio rektum T4aN2bM1 ( Hepar)
3.5 Terapi

Pembedahan
Pasien sudah dilakukan kolostomi sementara

Kemoterapi
Pasien sudah menjalani kemoterapi sebanyak 12x sejak Mei 2015

Radiasi
Pasien mendapatkan program untuk eksternal radiasi
Lapangan Radiasi
Whole pelvis AP/PA : 40:60, Anus masuk lapangan radiasi

56

Dosis Terapi
TTD : 5000 cGy
Fraksinasi 200 cGy, dilakukan seminggu 5 kali, kemudian evaluasi setelah pemberian
terapi 1000 cGy.
Setelah itu dilakukan pemantauan pada hilangnya gejala dan munculnya tanda tanda
perbaikan, efek samping radiasi, perbaikan keadaan umum, pemantauan penyebaran dan
perkembangan tumor, serta laboratorium darah terutama hemoglobin, hematokrit, leukosit, dan
trombosit. Saat ini pasien akan diberikan eksternal radiasi yang ke 1.