LEMBAR PERSETUJUAN PESERTA PENELITIAN

(Informed Concent)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Usia

Pekerjaan

Jenis Kelamin :

Laki-laki/ Perempuan

Alamat:
Setelah mendapatkan keterangan dan penjelasan secara lengkap tentang penelitian:
Judul : Hubungan Antara Mutu Pelayanan Kesehatan Dengan Tingkat Kepuasan Pasien
Rawat Jalan di Puskesmas Buduran Kabupaten Sidoarjo.
Nama Peneliti :
Intan Ayu P., S.Ked., Christopher Edwin, S.Ked., Harnisah, S.Ked.,
Elizabeth Kosasih., S. Ked.
Jenis Penelitian

: Analitik

Lokasi :

Puskesmas Budruran Kabupaten Sidoarjo

Institusi

Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya

maka dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan saya menandatangani dan menyatakan
bersedia untuk berpartisipasi sebagai peserta pada penelitian ini.

Sidoarjo,...... Agustus 2016

Peserta penelitian

Saksi :
1

........................................ ( tanda tangan )

(.......................................)

.......................................... ( tanda tangan )

( ......................................)