Penguji :
dr. Yetty Movieta N, Sp. A(K)
I.
IDENTITAS PENDERITA
Nama
: An. S
II.
Jenis kelamin
: Laki-laki
Pendidikan
:-
Alamat
Nama Ayah
: Tn. P
Umur
: 42 tahun
Pendidikan
: SD
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Tukang bangunan
Alamat
Nama Ibu
: Ny. S
Umur
: 41 tahun
Pendidikan
: SD
Agama
: Islam
Pekerjaan
Alamat
Masuk RS
: 10 Februari 2016
No CM
: C545013
ANAMNESIS
Telah dilakukan alloanamnesis dengan ayah pasien pada tanggal 11 Februari 2016
pukul 14.00 WIB di Bangsal Anak C1L1 RS Dr. Kariadi Semarang.
Keluhan utama
: Hendak kemoterapi
Morbili
Diare
Pertusis
Disentri Basiler
Varisela
Disentri Amuba
Difteri
Tifus Abdominalis
Malaria
Cacingan
Tetanus
Operasi
Angina
Gegar otak
Pneumoni
Patah tulang
Bronkhitis
Reaksi obat
Demam
Kejangdemam
berdarah dengue
Campak
Riwayat operasi hernia inguinalis dextra November 2015 di RSDK.
Umur
-
yang belum mandiri. Pasien adalah anak ketiga. Biaya pengobatan menggunakan
JKN non PBI.
Kesan : Sosial ekonomi kurang
Riwayat Makan dan Minum Anak
Kesan
Riwayat Imunisasi
Kesan
: -0,17 SD
HAZ
: -1,88 SD
WHZ
: 1,15 SD
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 11 Februari 2016, pukul 14.00 WIB di
Bangsal Anak C1L1 RS Dr. Kariadi.
Kesan umum : Composmentis, anak aktif
TANDA VITAL
Umur
: 2 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Berat Badan
: 11,2 kg
Panjang Badan
: 81 cm
Suhu
: 36,8 C
Frekuensi nadi
: 110x /menit
Frekuensi napas
: 24x /menit
Tekanan darah
: 90/60 mmHg
Keadaan tubuh
Anemi
Sianotik
Ikterik
Turgor
Tonus
Rambut
Kulit
Edema
Serebral
Dispnu
: (+)
: (-)
: (-)
: Kembali cepat
: Normotonus
: Hitam, Rontok (+)
: Ruam (-), ptechiae (-), purpura (-), kering (-)
: (-)
: Kejang (-)
: (-)
Kepala
Lingkar Kepala
Ubun ubun
Mata
: Mesosefal
: Menutup
: Conjungtiva palpebra pucat (+/+), cowong (-/-),pupil isokor
Toraks
Paru paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Jantung
Batas kiri
Batas kanan
Aktifitas
Thrill
Irama
Suara mitral
Suara mitral
Suara aorta
Suara aorta
Suara pulmonal
Suara pulmonal
Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi
Hepar
Lien
(M2)
(A1)
(A2)
(P1)
(P2)
M1>M2
A1<A2
P1<P2
: -0,17 SD
HAZ
: -1,88 SD
WHZ
: 1,15 SD
Cairan
Energi
Protein
1080 cc
480
300
600
1380
127 %
1280 kkal
81,6
1170
420
1671
130%
15,7 gram
46,5
25,2
71,7
456%
Pemeriksaan Laboraturium :
Hematologi
- Hemoglobin
- Hematokrit
- Eritrosit
- MCH
- MCV
- MCHC
- Leukosit
- Trombosit
- RDW
-Ureum
-Kreatini
Hasil
Nilai Rujukan
8 g/dL (L)
23,3 % (L)
3,22 x 106 /uL (L)
24,9 pg
72,6 fL (L)
34,3 g/dL
17,9 x 103/uL (H)
132.000/uL (L)
18 % (H)
17 mg/dL
0,5 mg/dL
10,50-15,00
36-44
3-5,4
23,00-31,00
77-101
29,00-36,00
5-13,5
150.000-400.000
11,60-14,80
15-39
0,60-1,30
Kesan: Hb di bawah normal, Ht di bawah normal, eritrosit di bawah normal, leukosit di atas
normal, trombosit di bawah normal, MCV di bawah normal.
DAFTAR MASALAH
No
1
2
Masalah aktif
Lemas
Tanggal
11/02/2016
No
1
Pucat
11/02/2016
Masalah pasif
Sosial ekonomi kurang
Tanggal
11/02/2016
Pendidikan orangtua
11/02/2016
rendah
3
Splenomegali
11/02/2016
Anemia normositik
11/02/2016
hipokromik
5
Leukositosis
11/02/2016
Trombositopenia
11/02/2016
11/02/2016
minggu ke 13
ASSESMENT
1.
2.
:S :O :-
Ip Tx
:
Infus D5 NS 480/20/5 tpm
PO : Dexamethasone
6-MP
MTX
Injeksi : MTX intratechal
Vincristine
Ip Mx
:
Keadaan umum
Tanda vital
Persiapan kemoterapi
Ip Ex
:
-
:S :O :-
Ip Tx
:
Diet nasi 3x, Susu 3 x 200 ml
Ip Mx
:
Keadaan umum
Tanda vital
Berat badan
Akseptabilitas diet
Ip Ex
:
- Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai status gizi pasien dan diet
yang diberikan serta perlunya monitoring akseptabilitas diet oleh
orangtua.