LAPORAN KASUS INFEKSI

BAYI LAKI-LAKI USIA 18 BULAN DENGAN SUSPEK MENINGOENCEPHALITIS,

IMBALANCE ELEKTROLIT, OBSERVASI MIKROSEFAL, PROLONGED FEVER,
PASCA DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI, BRONKOPNEUMONIA, ANEMIA
NORMOSITIK NORMOKROMIK, GLOBAL DEVELOPMENTAL DELAYED, GIZI
BURUK MARASMUS, HIPOTIROID KONGENITAL

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior

Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :
Diaz Ananta P.M.
Priska Harsanti D.
Normarida S.
Veryne Ayu P.
Irwan Arif

Penguji:
dr. Tun Paksi Sareharto, Msi.Med, Sp.A

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2016
IDENTITAS

 Nama penderita

: An. MF

Umur/tgl. Lahir

: 18 bulan/19 Mei 2014

Jenis kelamin

:laki-laki

Pendidikan

:-

Alamat

: Jl. Pulir Pegundan RT 03/RW 05, Pegundan Petarukan,

Pemalang Jawa Tengah

Orang tua
Nama ayah

: Tn. K

Umur

: 30 tahun

Pendidikan

: Lulus SD

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Buruh

Alamat

:Jl. Pulir Pegundan RT 03/RW 05, Pegundan Petarukan,

Pemalang Jawa Tengah

Nama ibu

: Ny. W

Umur

:23 tahun

Pendidikan

: Lulus SD

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Jl. Pulir Pegundan RT 03/RW 05, Pegundan Petarukan,

Pemalang Jawa Tengah

M.R.S

: 27 Januari 2016

DATA DASAR
Anamnesis tanggal

:Alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 28 Januari

2016 pukul 10.00 di C1L1 RSDK

Keluhan utama

: Kejang disertai demam

Riwayat penyakit sekarang :

Selama 14 hari sebelum masuk rumah sakit pasien demam tinggi, terus-menerus, turun bila
diberi obat sirup penurun panas, kejang (-),batuk (-), pilek (-), keluar cairan dari telinga (-),
bintik-bintik merah (-), BAK rewel (-), muntah (-), disertai diare 6 kali/24 jam, cair, ampas
(+), warna kuning, lendir (-), darah (-), menyemprot (-), tiap BAB sekitar 1/8 gelas
belimbing, mata cowong (-), masih mau makan minum, seperti kehausan (+) kemudian
pasien dibawa ke bidan dan diberi obat oral puyer tetapi orang tua pasien tidak tau nama
obatnya. Selama 4 hari diare belum sembuh.
9 hari sebelum masuk Rumah Sakit, pasien masih demam tinggi, terus-menerus, kejang (-),
batuk (-), pilek (-), keluar cairan dari telinga (-), bintik-bintik merah (-), BAK rewel (-),
muntah (-), diare (+), sesak (-), nafas cepat (+) kemudian pasien dibawa ke RSI Pemalang. Di
RSI Pemalang diare mengalami perbaikan namun demam masih tinggi, dan terus-menerus.
Hari ke-3 di RSI Pemalang, pasien mengalami kejang 1x, sebelum kejang anak sadar, saat
kejang tidak sadar, setelah kejang pasien sadar, mata mendelik keatas, tangan dan kaki kaku,.
Kejang berlangsung selama 10 menit, diberi obat pemutus kejang. Kemudian pasien dirujuk
ke RS Budi Rahayu karena beberapa waktu setelah kejang pasien mengalami penurunan
kesadaran.
Di RS Budi Rahayu pasien dirawat di ICU selama 3 hari, demam tinggi masih, namun
kesadaran mengalami perbaikan kemudian pasien dipindah ke ruang biasa. Dilakukan
pemeriksaan lab 20 Januari 2016 yaitu cek darah rutin dengan hasil trombosit turun 97.000,
IgM dan IgG Dengue positif, IgM Salmonella typhii +5. Di ruang biasa pasien mengalami
kejang lagi, berlangsung selama 5 menit, sifat kejang sama seperti sebelumnya, diberi obat
pemutus kejang. Beberapa waktu setelah kejang pasien mengalami penurunan kesadaran lagi
kemudian di rujuk ke RSDK.
Sejak lahir pasien perut pasien sudah ada penonjolan di umbilical, sering menjulurkan lidah
jika tidur, perut sering kembung, dan kulit selalu nampak kering.
Riwayat penyakit yang lalu
Umur
Morbili
Pertusis
Varisela
Difteri
Malaria
Tetanus
Angina

Umur
Diare
Disentri basiler
Disentri amuba
Tifus abdominalis
Cacingan
Operasi
Gegar otak

Pneunomoni
Bronkhitis
Demam berdarah dengue

Patah tulang
Reaksi obat

Riwayat keluarga
Riwayat kejang demam keluarga (-)
Riwayat demam berdarah (-)
Riwayat typhoid (-)
Riwayat sosial ekonomi
Ayah bekerja sebagai buruh dan ibu seorang ibu rumah tangga, membiayai 1 anak yang
belum mandiri.
Penghasilan sebulan 1.500.000 juta.
Pasien merupakan anak pertama, belum bersaudara.
Anak tinggal bersama ayah dan ibu.
Biaya pengobatan menggunakan BPJS kelas 3.
Kesan : sosial ekonomi kurang
DATA KHUSUS
Riwayat perinatal

Prenatal
ANC 4x di Bidan (+) dan spOG (+), imunisasi TT 2x (+), tablet besi (+), riwayat
penyakit selama kehamilan (-), perdarahan (-), hipertensi (-)
Natal
Lahir bayi laki-laki dari G1P0A0 dari ibu usia 23 tahun dengan usia kehamilan 36
minggu, lahir secara spontan, lahir langsung menangis (+), kuning (-), biru(-). BBL

2800 gram, PBL = 47 cm.

Postnatal
Rutin dibawa ke bidan untuk imunisasi

Riwayat makan dan minum

0-2 bulan : ASI 2-3 jam sekali ad libitum
2-4 bulan : ASI 6 jam sekali + susu SGM 2x sehari @100 cc + bubur milna dihaluskan
2x/hari 3 sendok makan sering habis + pisang

4-9 bulan : ASI 6 jam sekali + susu SGM 2x sehari @100 cc + bubur nasi + lauk 2x/hari 3
sendok makan sering habis + pisang/apel
9-sekarang : SI 6 jam sekali + susu SGM 2x sehari @100 cc + nasi tim + lauk 2x/hari 5
sendok makan sering habis + pisang/apel
Total kalori per hari = 647 kkal . %AKG = 68%
Kesan : ASI eksklusif (-), kualitas kurang, kuantitas kurang.
Riwayat imunisasi dasar dan ulang
Berapa kali
1. BCG
1x
2. Difteri
3x
3. Tetanus
3x
4. Pertusis
3x
5. Polio
4x
6. Hepatitis B
3x
7. Campak
1x
8. Parotitis
9. Rubella
10. Hemofilus influenza type B
11. Tifusabdominalis
12. Cacar air
13. Lain lain
Kesan
: Imunisasi dasar lengkap sesuai usia.

Riwayat perkeemabangan dan pertumbuhan anak

Perkembangan
Anak bisa berbicara 1-2 kata, bukan kalimat
Berjalan masih merambat
KPSP : 6
Kesan : penyimpangan
Longitudinal
BBL

: 2,8 gr

BB bulan lalu : 9,5 kg

BB saat ini

: 9 kg

PBL

: 47 cm

Umur
1 bulan (scar +)
2, 3, 4 bulan
2, 3, 4 bulan
2, 3, 4 bulan
0, 2, 3, 4 bulan
2, 3, 4 bulan
9 bulan
-

PB saat ini

: 73 cm

Cross sectional
WAZ : -2,12 SD
HAZ : 0,16 SD
WHZ : -3,12 SD
HL

: -2,80

MUAC : NA
Kesan : BB kurang, gizi buruk, perawakan normal
Riwayat keluarga berencana orangtua
KB suntik 3 bulanan sejak umur bayi 40 hari
PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal

: 28 Januari 2016 pukul 10.00 di C1L1 RSDK

Kesan umum : tampak lemah, terpasang NGT, sesak (-), sianosis (-)
TANDA VITAL
Umur

: 18 bulan

Umur koreksi : 18 bulan 9 hari

Jenis kelamin : laki-laki
BB

: 9 kg

PB

: 73 cm

Suhu

: 38,4oC

Frekuensi nadi : 104x/menit

Frekuensi pernapasan : 40x/menit
Tekanan darah : sulit dilakukan
Keadaan tubuh

Anemi
Sianotik
Ikterik
Turgor
Tonus

: (-)
: (-)
: (-)
: Kembali cepat
: Normotonus

Rambut
Kulit
Edema
Serebral
Dispnu

: Hitam, Rontok (+)

: kering (+), ruam (-), ptechiae (-), purpura (-), kering (+)
: (-)
: Kejang (-)
: (-)

Kepala

Lingkar Kepala
Ubun ubun
Mata

(+/+), ikterik (-)

Telinga
: Discharge (-)
Hidung
: Discharge (-), epistaksis (-), saddle nose (-)
Bibir
: Sianosis (-)
Mukosa
: Kering (-)
Mulut
: Sianosis (-), gusi berdarah (-)
Lidah
: Makroglossi (+), atrofi papil (-)
Gigi Geligi
: Karies (-)
Tenggorok
: Faring hiperemis (-)
Leher
: Pembesaran nnll leher (-), kaku kuduk (-)
Tekanan Vena
: Tidak dilakukan

: Mikrosefal, LK 44 cm
: Menutup
: Conjungtiva palpebra pucat (-/-), cowong (-/-),pupil isokor

Toraks
Paru paru

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)

: Stem fremitus kanan = kiri
: Sonor di seluruh lapangan paru
: Suara dasar vesikuler (+/+) (+/+)
Suara tambahan hantaran (+/+) (+/+) minimal

Jantung

Batas kiri
Batas kanan
Aktifitas
Thrill
Irama
:
Suara mitral
Suara mitral
Suara aorta
Suara aorta
Suara pulmonal
Suara pulmonal

Abdomen

: SIC IV 2 cm linea midclavicula sinistra

: SIC IV linea parasternal dextra
: Bunyi jantung I-II murni, bising (-), gallop (-)
: (-)
(M1)
(M2)
(A1)
(A2)
(P1)
(P2)

M1>M2
A1<A2
P1<P2

Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi
Hepar
Lien

: Cembung, venektasi (-), hernia umbilicalis (+)

: Bising usus (+) normal
:Supel, Nyeri tekan (-)
: Timpani, pekak sisi (+) N, pekak alih (-)
: Hepatomegali (-)
: (S0)

Kelenjar getah bening

: Pembesaran limfonodi (-)

Alat Kelamin

: Laki-laki, fimosis (-)

Anggota Gerak

Ekstremitas
Edema
Sianosis
Edema
Cap.refill

Inferior
-/-/-/<2/<2

Refleks fisiologis
+
+

Superior
-/-/-/<2/<2

+
+

Refleks patologis
+

(B

(B

ab

ab

in

in

sk

sk

y)

y)

Status Antropometri

WAZ
: -2,12
HAZ
: 0,16
BMI for Age : -3,12

Kesan : BB kurang, gizi buruk, perawakan normal

KEBUTUHAN 24 JAM

JenisPemberian
Kebutuhan 24 jam
Infus D5 1/2 NS 480/20/5tpm
Diet biasa
Susu1 x 200cc
Total
AKG%

Cairan
900 cc
480 cc
300 cc
200 cc
980 cc
108 %

Kalori
1140 kkal
81,6 kkal
1170 kkal
65 kkal
1316,6 kkal
115 %

Protein
14,75 gram
46,5 gram
2,8 gram
49,3 gram
345 %

LAIN LAIN
Pemeriksaan laboratorium: Tanggal 28 Januari 2016 (RSUP Dr.Kariadi)
Darah
Hb
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
Leukosit
GDS
Albumin
Ureum
Kreatinin
Calcium
Natrium
Kalium
Chlorida

9,29 g/dl
3.380.000
27,6 %
395.000
8.030
117
4,1
19
0,5 (L)
2,0 (L)
130 (L)
4,5
101

DAFTAR MASALAH
No
1

Problem Aktif
Demam tinggi > 38C

Tanggal
29/01/2016

14 hari 15,18

(+) (20 Januari 2016)

Pasca kejang 2x

IgM Salmonella thypii

29/01/2016

KPSP 6 22
WAZ -2,12 ; WHZ

29/01/2016
29/01/2016

-3,2 23
5

Lingkar

Tanggal
20/01/2016

20/01/2016

(+) (20 Januari 2016)

15
3
4

Problem Pasif
IgM dan IgG Dengue

kepala

44

29/01/2016

Sosial ekonomi kurang

Tingkat pendidikan
dan pengetahuan
orangtua tentang
kesehatan rendah

29/01/2016
29/01/2016

6
7

cm, HC -2,80 17
Kulit kering 24
Hernia umbilicalis

29/01/2016
29/01/2016

8
9

24
Makroglosia 24
Suara hantaran (+/+)

29/01/2016
29/01/2016

10

(+/+) minimal 20
Reflek fisiologis +

29/01/2016

11

15
Reflek patologis +

29/01/2016

12

15
Natrium

(L),

29/01/2016

13
14

calcium 2,0 (L) 16

Hb 9,29 21
Riwayat diare akut

29/01/2016

15

tanpa dehidrasi 19
Suspek

29/01/2016

16

meningoencephalitis
Imbalance elektrolit

29/01/2016

130

(Hiponatremia

130,

17
18
19

Hipokalsemia 2,0)
Obs. Mikrosefal
Prolonged Fever
Pasca diare akut

20
21

tanpa tanda dehidrasi

Bronkopneumonia
Anemia normositik

22

normokromik
Global Development

29/01/2016
29/01/2016
29/01/2016

29/01/2016

Delay (motorik kasar,

bahasa)
Gizi buruk marasmus
Suspek
Hipotiroid

23
24

29/01/2016
29/01/2016

Kongenital

Diagnosis Banding

Pasca Kejang penurunan kesadaran

DD/ Non struktural

DD/ - Infeksi DD/

-Non infeksi DD/

Meningoencephalitis

Encephalitis

- Encephalopathy
- Imbalance elektrolit

DD/ Struktural

Imbalance elektrolit (Hiponatremia (130 mmol/L), Hipokalsemia (2,0 mmol/L))

Bronkopneumonia
Anemia normositik normokromik
Obs. Mikrosefal DD/ Sekunder et causa infeksi TORCH
Prolonged fever DD/
- ISK
- Infeksi TORCH
Pasca diare akut tanpa dehidrasi
Global Developmental Delayed
Gizi buruk marasmus

Assesment / Diagnosis kerja

Suspek meningoencephalitis
Imbalance elektrolit (Hiponatremia, Hipokalsemia)
Bronkopneumonia
Anemia normositik normokromik
Obs. Mikrosefal
Prolonged Fever
Pasca diare akut tanpa dehidrasi
Global Developmental Delayed
-Motorik kasar
-Bicara

Gizi buruk marasmus

Suspek Hipotiroid Kongenital

INITIAL PLANS
1.Assesment : Suspek Meningoencephalitis
Initial

Dx

:S=O = Lumbal pungsi

Rx
:

o
o

O2 nasal 2L/menit
Inj. Ceftriaxon 900 mg/24 jam
Mx
: keadaan umum, tanda vital, kejang berulang
Ex
:
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit pasien dan

serangkaian pemeriksaan penunjang yang ada

o Menjelaskan kepada keluarga agar oksigen tidak dilepas
o Menjelaskan kepada pasien dan keluarga untuk minum obat teratur
2.Assesment : Imbalance elektrolit (Hiponatremia 130 meq, Hipokalsemia 2,0 meq)
Initial

Dx

:S=O= Rx
:
o Infus D5 NS 480/20/5 tpm + NaCl 3% 4 meq (73ml)
o Inj. Ca gluconas 4,5 ml/12 jam ad aqua intravena pelan
Mx
: Keadaan umum, tanda vital, evaluasi kadar elektrolit
Ex
: -Mencegah anak agar tidak dehidrasi dengan memberikan cukup
cairan
-Hipokalsemi bisa menyebabkan kejang, sehingga perlu dikoreksi
-Pasien akan dilakukan pemeriksaan kadar elektrolit uang pasca koreksi

3.Assesment : Obs. Mikrosefal

Initial

Dx

:S=O = MSCT Kepala

Rx
:Mx
: Evaluasi lingkar kepala, perkembangan
Ex
: Mikrosefal bisa disebabkan oleh infeksi TORCH

4.Assesment : Prolonged Fever

Initial

Dx

:S=O = Urin rutin dan kultur darah

Rx
:
o Paracetamol syrup 120 mg/6 jam (Bila t> 38C) PO
Mx
: Keadaan umum, tanda vital
Ex
: -Demam yang tinggi bisa mengakibatkan timbulnya kejang berulang.

-Keluarga harus meminumkan obat penurun panas pada pasien selama demam
masih ada.
5.Assesment : Pasca diare akut tanpa dehidrasi
Initial

Dx

:S=O=
o

Rx
:
Zinc 20 mg/24 jam PO
Mx
: Keadaan umum, tanda vital, BAB
Ex
: -Keluarga harus terus memantau tentang jumlah dan frekuensi BAB
anak
-Keluarga harus mengerti tentang tanda-tanda dehidrasi pada anak
-Keluarga harus mengerti tentang perilaku hidup bersih untuk mencegah
infeksi pada anak terutama diare

6.Assesment : Global Developmental Delayed

Initial

Dx

:S=O = Denver II
Rx
: Konsul Rehabilitasi Medik
Mx
: Perkembangan anak
Ex
: -Perkembangan anak yang terlamabat bisa disebabkan oleh ukuran
otak yang lebih kecil
-Pasien memerlukan fisioterapi dari rehabilitasi medik agar perkembangannya
bisa lebih baik
-Kontrol perkembangan rutin

7.Assesment : Gizi buruk marasmus

Initial

Dx

o
o
o
o

:S=O = Pemeriksaan antropometri

Rx
:
Vitamin A 200.000 IU (single dose)
Asam folat 5 mg (hari ke-1)
Asam folat 1 mg/hari hari berikutnya
F-75 1170/ml/hari
Mx
: Akseptabilitas diet, kenaikan berat badan
Ex
: -Memantau kenaikan berat badan

-Mencari tahu penyebab

-Keluarga harus memahami cara pemberian makanan yang tepat
8.Assesment : Suspek Hipotiroid Kongenital
Initial

Dx

:S=O = FT3, FT4, TSH

Rx
: Euthyrax
Mx
: Keadaan umum, tanda vital, evaluasi kadar FT3, FT4, TSH 2 minggu

lagi
Ex

: Menjelaskan pada keluarga bahwa pasien mengalami kelainan

hormon tiroid sejak lahir dan harus meminum obat pengganti hormon tiroid
seumur hidup.

9. Assesment : Bronkopneumonia
Initial

Dx

Rx

:S=O=: Inj. Ceftriaxon IV 900 mg/24 jam

Mx
: Keadaan umum, tanda vital.
Ex
: Menjelaskan pada keluarga bahwa pasien mengalami infeksi saluran
pernapasan dan paru-paru.

10.Assesment : Anemia normositik normokromik

Initial

Dx

Rx

:S=O=: Transfusi PRC 90 ml

Mx
: Darah rutin (Hb)
Ex
: Menjelaskan pada keluarga bahwa pasien menderita anemia sehingga
perlu diberikan transfusi darah.
Menjelaskan kemungkinan komplikasi transfusi darah

PROGRESS NOTE
Tanggal
28/01/201

Problem
S: Pasca kejang penurunan kesadaran

Terapi dan program

O2 nasal kanul 2lpm

O: Apatis

Infus D5 NS480/20/5 tpm + NaCl 3%

HR : 104x/menit, RR: 42x/menit,

4meq (73 ml)

SpO2: 94%, t: 38,4 C

Inj. Ceftriaxon IV 900 mg/24 jam

Kepala : UUB menutup. LK 44 cm

Inj. Ca Gluconas 4,5 ml/12 jam ad aqua

Mata : Pupil isokor +/+, RC +/+

IV pelan

Hidung: Nafas cuping (-)

Paracetamol syr 120 mg/6 jam (bila t 38

Thorax: Simetris, tidak ada retraksi

C) PO

Cor: BJ I-II normal, bising (-), gallop (-)

Zinc 20 mg/24jam PO

Pulmo: SD Vesikuler (+/+) (+/+)

Diet 8 x 150 ml Entrakid

SD Hantaran (+/+) (+/+) minimal

Ronkhi (-/-) (-/-)

Evaluasi KU, TV, kejang berulang

Abdomen: cembung, hernia umbilicalis

Cek urin rutin, kultur darah, MSCT

(+), hepar tak teraba, lien S0.

kepala dengan kontras

Genital: Laki-laki, fimosis (-)

Usul : Lumbal pungsi, konsul mata,

Ekstremitas: RF (+/+) (+/+)

konsul anestesi, konsul respirologi,

RP: (+/+)

konsul THT, konsul Rehabilitasi Medik.

Clonus: (-/-)
Tonus: Hipertonus

Jawaban konsul :

A:

-Mata :

-Pasca kejang penurunan kesadaran

Tanda-tanda peningkatan TIK (-)

Dd/ Non struktural

Papil edema (-)

Dd/ Infeksi dd/ Meningoenchephalitis

Encephalitis
Non infeksi
Dd/ Enchephalopathy
Imbalance elektrolit
Struktural

-THT :
Fokal infeksi THT (-)
-Anestesi :
Penalataksanaan anestesi GA/TIVA ASA
II
-Respirologi Anak :

-Imbalance elektrolit (Hiponatremia 130,

Bronkopneumonia perbaikan

Hipokalsemia 2,0)

lanjutkan antibiotic

-Obs. Mikrosefal dd/ infeksi TORCH

-Rehab Medik :

-Anemia normositik normokromik 9,2

Tatalaksana FT, ST, SW

-Prolonged fever
Dd/ ISK, Infeksi TORCH
-Global Development Delay
-Bronkopneumonia
29/01/201

-Pasca diare tanpa tanda dehidrasi

S: Demam (+), kejang (-)

O2 nasal kanul 2lpm

O: Apatis

Infus D5 NS480/20/5 tpm + NaCl 3%

HR : 104x/menit, RR: 42x/menit,

4meq (73 ml)

SpO2: 94%, t: 38,4 C

Inj. Ceftriaxon IV 900 mg/24 jam

Kepala : UUB menutup. LK 44 cm

Inj. Ca Gluconas 4,5 ml/12 jam ad aqua

Mata : Pupil isokor +/+, RC +/+

IV pelan

Hidung: Nafas cuping (-)

Inj. Diazepam 4,5 mg IV (bila kejang)

Thorax: Simetris, tidak ada retraksi

Paracetamol syr 120 mg/6 jam (bila t 38

Cor: BJ I-II normal, bising (-), gallop (-)

C) PO

Pulmo: SD Vesikuler (+/+) (+/+)

Zinc 20 mg/24jam PO

SD Hantaran (+/+) (+/+) minimal

Diet 8 x 150 ml Entrakid

Ronkhi (-/-) (-/-)

Abdomen: cembung, hernia umbilicalis

Evaluasi KU, TV, kejang berulang

(+), hepar tak teraba, lien S0.

Menunggu hasil urin rutin, kultur darah,

Genital: Laki-laki, fimosis (-)

MSCT kepala dengan kontras

Ekstremitas: RF (+/+) (+/+)

Rencana lumbal pungsi hari ini

RP: (+/+)
Clonus: (-/-)
Tonus: Hipertonus
A:
-Pasca kejang penurunan kesadaran
Dd/ Non struktural
Dd/ Infeksi dd/ Meningoenchephalitis
Encephalitis
Non infeksi
Dd/ Enchephalopathy
Imbalance elektrolit
Struktural
-Imbalance elektrolit (Hiponatremia 130,
Hipokalsemia 2,0)
-Obs. Mikrosefal dd/ infeksi TORCH
-Anemia normositik normokromik 9,2
-Prolonged fever
Dd/ ISK, Infeksi TORCH
-Global Development Delay
-Bronkopneumonia
30/01/201

- Pasca diare tanpa tanda dehidrasi

S: Demam (+), kejang (-), BAB cair (+)

O2 nasal kanul 2lpm

4x, ampas (+),lendir (-)

Infus D5 NS480/20/5 tpm + NaCl 3%

O: Apatis

4meq (73 ml)

HR : 108x/menit, RR: 28x/menit,

Inj. Ceftriaxon IV 900 mg/24 jam

SpO2: 99%, t: 38,8 C

Inj. Ca Gluconas 4,5 ml/12 jam ad aqua

Kepala : UUB menutup. LK 44 cm

IV pelan

Mata : Pupil isokor +/+, RC +/+

Inj. Diazepam 4,5 mg IV (bila kejang)

Hidung: Nafas cuping (-)

Paracetamol syr 120 mg/6 jam (bila t 38

Thorax: Simetris, tidak ada retraksi

C) PO

Cor: BJ I-II normal, bising (-), gallop (-)

Zinc 20 mg/24jam PO

Pulmo: SD Vesikuler (+/+) (+/+)

Diet 8 x 150 ml Entrakid

SD Hantaran (+/+) (+/+) minimal

Ronkhi (-/-) (-/-)

Evaluasi KU, TV, kejang berulang

Abdomen: cembung, hernia umbilicalis

Menunggu hasil urin rutin, kultur darah

(+), hepar tak teraba, lien S0.

Cek lab elektrolit (Minggu,31/1/2016)

Genital: Laki-laki, fimosis (-)

Tunggu hasil pemeriksaan LCS

Ekstremitas: RF (+/+) (+/+)

RP: (+/+)
Clonus: (-/-)
Tonus: Hipertonus
MSCT kepala dengan kontras
-Tak tampak gambaran meningitis
maupun encephalitis
-Tak tampak kalsifikasi
-Tak tampak gambaran malformasi atau
kelainan lain
Lumbal pungsi
-Fisis jernih
-None jernih
-Pandih 4% jernih
-Pandih 6% jernih
-Pandih 8% jernih
A:
-Pasca kejang penurunan kesadaran
Dd/ Non struktural
Dd/ Infeksi dd/ Meningoenchephalitis
Encephalitis
Non infeksi
Dd/ Enchephalopathy
Imbalance elektrolit
Struktural

-Imbalance elektrolit (Hiponatremia 130,

Hipokalsemia 2,0)
-Obs. Mikrosefal dd/ infeksi TORCH
-Anemia normositik normokromik 9,2
-Prolonged fever
Dd/ ISK, Infeksi TORCH
-Global Development Delay
-Bronkopneumonia
31/01/201

-Pasca diare tanpa tanda dehidrasi

S: Demam (+), kejang (-), BAB cair (+)

O2 nasal kanul 2lpm

2x, ampas (+),lendir (-)

Infus D5 NS480/20/5 tpm + NaCl 3%

O: Apatis

4meq (73 ml)

HR : 106x/menit, RR: 28x/menit,

Inj. Ceftriaxon IV 900 mg/24 jam

SpO2: 99%, t: 37,7 C

Inj. Ca Gluconas 4,5 ml/12 jam ad aqua

Kepala : UUB menutup. LK 44 cm

IV pelan

Mata : Pupil isokor +/+, RC +/+

Inj. Diazepam 4,5 mg IV (bila kejang)

Hidung: Nafas cuping (-)

Paracetamol syr 120 mg/6 jam (bila t 38

Thorax: Simetris, tidak ada retraksi

C) PO

Cor: BJ I-II normal, bising (-), gallop (-)

Zinc 20 mg/24jam PO

Pulmo: SD Vesikuler (+/+) (+/+)

Diet 8 x 150 ml Entrakid

SD Hantaran (+/+) (+/+) minimal

Ronkhi (-/-) (-/-)

Evaluasi KU, TV, kejang berulang

Abdomen: cembung, hernia umbilicalis

Menunggu hasil urin rutin, kultur darah

(+), hepar tak teraba, lien S0.

Cek lab elektrolit hari ini

Genital: Laki-laki, fimosis (-)

Usaha PRC 90 ml

Ekstremitas: RF (+/+) (+/+)

Konsul endokrinologi anak

RP: (+/+)
Clonus: (-/-)
Tonus: Hipertonus
MSCT kepala dengan kontras
-Tak tampak gambaran meningitis
maupun encephalitis
-Tak tampak kalsifikasi

-Tak tampak gambaran malformasi atau

kelainan lain
Lumbal pungsi :
-Fisik jernih
-None jernih
-Pandih 4% jernih
-Pandih 6% jernih
-Pandih 8% jernih
LCS :
-Fisik : Jernih
-Protein : 18,4
-Glukosa : 71 mg/dl
-PMN : 0
-MN : 0
-Eritrosit : 0
A:
-Pasca kejang penurunan kesadaran
Dd/ Non struktural
Dd/ Infeksi dd/ Meningoenchephalitis
Encephalitis
Non infeksi
Dd/ Enchephalopathy
Imbalance elektrolit
Struktural
-Imbalance elektrolit (Hiponatremia 130,
Hipokalsemia 2,0)
-Obs. Mikrosefal dd/ infeksi TORCH
-Anemia normositik normokromik 9,2
-Prolonged fever
Dd/ ISK, Infeksi TORCH

-Global Development Delay

-Bronkopneumonia
01/02/201

-Pasca diare tanpa tanda dehidrasi

S: Demam (+), kejang (-), BAB cair (+)

O2 nasal kanul 2lpm

4x, ampas (+),lendir (-)

Infus D5 NS480/20/5 tpm + NaCl 3%

O: Apatis

4meq (73 ml)

HR : 106x/menit, RR: 28x/menit,

Inj. Ceftriaxon IV 900 mg/24 jam

SpO2: 99%, t: 37,7 C

Inj. Ca Gluconas 4,5 ml/12 jam ad aqua

Kepala : UUB menutup. LK 44 cm

IV pelan

Mata : Pupil isokor +/+, RC +/+

Inj. Diazepam 4,5 mg IV (bila kejang)

Hidung: Nafas cuping (-)

Paracetamol syr 120 mg/6 jam (bila t 38

Thorax: Simetris, tidak ada retraksi

C) PO

Cor: BJ I-II normal, bising (-), gallop (-)

Zinc 20 mg/24jam PO

Pulmo: SD Vesikuler (+/+) (+/+)

Oralit 100 ml/diare

SD Hantaran (+/+) (+/+) minimal

Diet 8 x 150 ml Entrakid

Ronkhi (-/-) (-/-)

Abdomen: cembung, hernia umbilicalis

Evaluasi KU, TV, kejang berulang, tanda

(+), hepar tak teraba, lien S0.

dehidrasi

Genital: Laki-laki, fimosis (-)

Menunggu hasil kultur darah, kultur LCS

Ekstremitas: RF (+/+) (+/+)

Cek feses rutin

RP: (+/+)

Cek darah rutin evaluasi + elektrolit

Clonus: (-/-)

(3/2/2016)

Tonus: Hipertonus

Fisioterapi

MSCT kepala dengan kontras

-Tak tampak gambaran meningitis
maupun encephalitis
-Tak tampak kalsifikasi
-Tak tampak gambaran malformasi atau
kelainan lain
Lumbal pungsi :
-Fisik jernih
-None jernih

-Pandih 4% jernih
-Pandih 6% jernih
-Pandih 8% jernih
LCS :
-Fisik : Jernih
-Protein : 18,4
-Glukosa : 71 mg/dl
-PMN : 0
-MN : 0
-Eritrosit : 0
Lab Darah Rutin dan Elektrolit :
Hb : 7,4
Ht : 22,9
Leu : 9000
Tro : 279.000
Ca : 2,0
Na : 132
K : 4,1
Cl : 101
A:
-Pasca kejang penurunan kesadaran
Dd/ Non struktural
Dd/ Infeksi dd/ Meningoenchephalitis
Encephalitis
Non infeksi
Dd/ Enchephalopathy
Imbalance elektrolit
Struktural
-Imbalance elektrolit (Hiponatremia 132,
Hipokalsemia 2,0)

-Obs. Mikrosefal dd/ infeksi TORCH

-Anemia normositik normokromik 7,4
-Prolonged fever
Dd/ ISK, Infeksi TORCH
-Global Development Delay
-Bronkopneumonia
-Pasca diare tanpa tanda dehidrasi
02/02/201

-Susp. Hipotiroid Kongenital subklinis

S: Demam (+), kejang (-), BAB cair (+)

O2 nasal kanul 2lpm

4x, ampas (+),lendir (-)

Infus D5 NS480/20/5 tpm + NaCl 3%

O: Apatis

4meq (73 ml)

HR : 106x/menit, RR: 28x/menit,

Inj. Ceftriaxon IV 900 mg/24 jam

SpO2: 99%, t: 37,7 C

Inj. Ca Gluconas 4,5 ml/12 jam ad aqua

Kepala : UUB menutup. LK 44 cm

IV pelan

Mata : Pupil isokor +/+, RC +/+

Inj. Diazepam 4,5 mg IV (bila kejang)

Hidung: Nafas cuping (-)

Paracetamol syr 120 mg/6 jam (bila t 38

Thorax: Simetris, tidak ada retraksi

C) PO

Cor: BJ I-II normal, bising (-), gallop (-)

Zinc 20 mg/24jam PO

Pulmo: SD Vesikuler (+/+) (+/+)

Diet 8 x 150 ml Entrakid

SD Hantaran (+/+) (+/+) minimal

Ronkhi (-/-) (-/-)
Abdomen: cembung, hernia umbilicalis

Euthyrax 5-8 mcg/kgBB/hari 50

mcg/hari

(+), hepar tak teraba, lien S0.

Genital: Laki-laki, fimosis (-)

Evaluasi KU, TV, kejang berulang, tanda

Ekstremitas: RF (+/+) (+/+)

dehidrasi

RP: (+/+)

Menunggu hasil kultur darah dan LCS

Clonus: (-/-)

Tunggu hasil feses rutin

Tonus: Hipertonus

Cek darah rutin evaluasi + elektrolit

(3/2/2016)

MSCT kepala dengan kontras

Evaluasi fT4, TSH 2 minggu lagi

-Tak tampak gambaran meningitis

Fisioterapi

maupun encephalitis
-Tak tampak kalsifikasi
-Tak tampak gambaran malformasi atau

kelainan lain
Lumbal pungsi :
-Fisik jernih
-None jernih
-Pandih 4% jernih
-Pandih 6% jernih
-Pandih 8% jernih
LCS :
-Fisik : Jernih
-Protein :
-Glukosa : 71 mg/dl
-PMN : 0
-MN : 0
-Eritrosit : 0
Lab Darah Rutin dan Elektrolit :
Hb : 7,4
Ht : 22,9
Leu : 9000
Tro : 279.000
Ca : 2,0
Na : 132
K : 4,1
Cl : 101
Imunoserologi :
TSH : 13,16
fT4 : 23,56 (L)
A:
-Pasca kejang penurunan kesadaran

Dd/ Non struktural

Dd/ Infeksi dd/ Meningoenchephalitis
Encephalitis
Non infeksi
Dd/ Enchephalopathy
Imbalance elektrolit
Struktural
-Imbalance elektrolit (Hiponatremia 132,
Hipokalsemia 2,0)
-Obs. Mikrosefal dd/ infeksi TORCH
-Anemia normositik normokromik 7,4
-Prolonged fever
Dd/ ISK, Infeksi TORCH
-Global Development Delay
-Bronkopneumonia
-Pasca diare tanpa tanda dehidrasi
03/02/201

-Hipotiroid Kongenital
S: Demam (-), kejang (-), BAB cair (+)

Infus D5 NS480/20/5 tpm

4x, ampas (+),lendir (-)

Inj. Ceftriaxon IV 900 mg/24 jam

O: Apatis

Inj. Ca Gluconas 4,5 ml/12 jam ad aqua

HR : 106x/menit, RR: 28x/menit,

IV pelan

SpO2: 99%, t: 36,7 C

Inj. Diazepam 4,5 mg IV (bila kejang)

Kepala : UUB menutup. LK 44 cm

Paracetamol syr 120 mg/6 jam (bila t 38

Mata : Pupil isokor +/+, RC +/+

C) PO

Hidung: Nafas cuping (-)

Zinc 20 mg/24jam PO

Thorax: Simetris, tidak ada retraksi

Diet 8 x 150 ml Entrakid

Cor: BJ I-II normal, bising (-), gallop (-)

Pulmo: SD Vesikuler (+/+) (+/+)
SD Hantaran (+/+) (+/+) minimal

Euthyrax 5-8 mcg/kgBB/hari 50

mcg/hari

Ronkhi (-/-) (-/-)

Abdomen: cembung, hernia umbilicalis

Evaluasi KU, TV, kejang berulang, tanda

(+), hepar tak teraba, lien S0.

dehidrasi

Genital: Laki-laki, fimosis (-)

Cek lab darah rutin, elektrolit

Ekstremitas: RF (+/+) (+/+)

Tunggu hasil kultur LCS

RP: (+/+)

Evaluasi fT4, TSH 2 minggu lagi

Clonus: (-/-)

Fisioterapi

Tonus: Hipertonus
Boleh pulang
MSCT kepala dengan kontras
-Tak tampak gambaran meningitis
maupun encephalitis
-Tak tampak kalsifikasi
-Tak tampak gambaran malformasi atau
kelainan lain
Lumbal pungsi :
-Fisik jernih
-None jernih
-Pandih 4% jernih
-Pandih 6% jernih
-Pandih 8% jernih
LCS :
-Fisik : Jernih
-Protein :
-Glukosa : 71 mg/dl
-PMN : 0
-MN : 0
-Eritrosit : 0
Lab Darah Rutin dan Elektrolit :
Hb : 7,4
Ht : 22,9
Leu : 9000
Tro : 279.000
Ca : 2,0
Na : 132

K : 4,1
Cl : 101
Imunoserologi :
TSH : 13,16
fT4 : 23,56 (L)

Feses rutin :
Lemak (+)
Protein (+)
Leukosit 0-2
Bakteri (++)
Jamur (+), hifa (+)
Kultur darah:
Steril
A:
-Pasca kejang penurunan kesadaran
Dd/ Non struktural
Dd/ Infeksi dd/ Meningoenchephalitis
Encephalitis
Non infeksi
Dd/ Enchephalopathy
Imbalance elektrolit
Struktural
-Imbalance elektrolit (Hiponatremia 132,
Hipokalsemia 2,0)
-Obs. Mikrosefal dd/ infeksi TORCH
-Anemia normositik normokromik 7,4
-Prolonged fever
Dd/ ISK, Infeksi TORCH
-Global Development Delay

-Bronkopneumonia
-Pasca diare tanpa tanda dehidrasi
-Hipotiroid Kongenital