SURAT PERNYATAAN UNTUK MEMATUHI ETIKA KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap
Tempat/Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pendidikan
Asal Sekolah
Alamat Tempat Kerja
Alamat Rumah

: Minar Budini
:
: PEREMPUAN
: SMF
: Caraka Nusantara
: RS BELLA
: Perum Jati Unggul Blok A 17 No 8
Harapan Jaya

No.Telepon/HP
Email
No.Kartu Anggota PAFI
Terdaftar di PAFI Cabang
Sebagai

Bekasi Utara 17124

: 087877561484
: budiniminar@yahoo.co.id
:: BEKASI
: ANGGOTA

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan
Etika Kefarmasian apabila dikemudian hari ternyata terjadi sesuatu dan lain hal, maka saya
bersedia bertanggungjawab berdasarkan peraturan yang berlaku.
Demikian Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bekasi , 22 Maret 2016

Materai 6000

Minar Budini

MOHON DIPERHATIKAN !!!!

Pengisian Titi mangsa yang diatas materai agar disi sesuai dengan Kota/Ibu
Kota Asal Pemohon , (conton Bandung>>>>>> untuk pemohon asal ibu
kotanya diKTP Bandung)