NRM

:
Nama
:
TanggalLahir
:
JenisKelamin
:
(Mohondiisiatautempelkanstikerjikaada)

Tanggal kunjungan:........................

20........Pukul:........

UnitKerja:..

PENGKAJIAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN

(dilengkapidalamwaktu2jampertamapasienmasukruangrawatjalan/cluster)
ALASANKUNJUNGAN

RIWAYAT

PSIKOSOSIAL:

Hubungan pasiendengan anggotakeluarga

Baik

Tidak baik

Takut

Marah

StatusPsikologis:
Tenang

Cemas

Kecenderungan bunuhdiridilaporkan
PEMERIKSAAN

ke

Sedih

Lain-lain,sebutkan.............................................

FISIK&SKRININGGIZI:

TD : .........../.........mmHg

Nadi: .........x/mnt

TB:..........Cm

BB:..

Pernafasan :...........x/mnt

Suhu:.........C

.................Kg

BerdasarkanMalnutritionScreeningTool/(MST)
Parameter
1. Apakahpasienmengalamipenurunan
BByangtidakdiinginkandalam6bulanterakhir?
a. Tidakadapenurunan beratbadan
b. Tidakyakin/tidaktahu/terasabajulebihlonggar
c. Jikaya,berapapenurunan
beratbadantersebut
1-5
kg
6-10 kg
11-15kg
15 kg
2. Apakahasupanmakanberkurang
karenatidaknafsumakan?
a. Tidak
b. Ya

Skor
0
2

2
3
4
0
1
---------------.

Totalskor:
3. Pasiendengan diagnosiskhusus Ya
Tidak
(DM/Kemoterapi/Hemodialisa/Geriatri/
Immunitasmenurun/lain-lainsebutkan..)
(Bilaskor2danataupasiendengandiagnosis/
kondisikhususdilaporkankedokterpemeriksa)
STATUSFUNGSIONAL
Mandiri

Perlubantuan,sebutkan...................................................................................................................

Ketergantungan total,dilaporkankedokterpukul......................

SKRININGRISIKOCEDERA
a.

Perhatikan cara

/JATUH:

berjalan pasien saat akan duduk di kursi.

(sempoyongan /limbung)?
b.

Apakahpasienmemegangpinggiran
Ya

Hasil:

Ya

Apakah pasien tampak tidak seimbang

Tidak

kursiataumejaataubendalainsebagaipenopang

saatakanduduk?

Tidak

TidakBerisiko(tidakditemukanadanb)

RisikoTinggi(adanbditemukan)

RisikoRendah (ditemukanaataub)
Diberitahukan kedokter

Ya,pukul..

Tidak

SKRININGNYERI
Tidakadanyeri

:
Nyerikronis

Nyeriakut

Skalanyeri:.Lokasi:.
Durasi:Frekuensi:

..

Nyerihilang,bila:
Minumobat

Mendengarmusik

Istirahat

Berubahposisi/tidur

Lainlain,sebutkan:..
Diberitahukan kedokter:
Ya,pukul.
DAFTAR MASALAHKEPERAWATAN

Tidak

MASALAHKEPERAWATAN

TUJUAN/ TARGETTERUKUR

Tanggal ........................20........Pukul............
Perawatyangmelakukanpengkajian

(..........................................................)
diisinamalengkapbeserta
gelar