Berkas Portfolio

Kasus Medis

No. ID dan Nama Peserta

No. ID dan Nama Wahana

: dr. Tiara Sirinding Mangiwa

: RSUD Kabupaten Bekasi

Topik

: Autoimun Anemia Hemolitik

Tanggal (kasus): 2 Januari 2015

No. RM
: 543241
Nama Pasien : Nn.SF
Tanggal Presentasi: 21 April 2015
Nama Pendamping: dr. Ryan Ramdhan
Tempat Presentasi : Ruang Komite Medik RSUD Kabupaten Bekasi
Objektif Presentasi :
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus Bayi Anak
Remaja Dewasa
Lansia
Bumil
Deskripsi : Pasien datang dengan hasil lab terlampir dari RSUD Kota bekasi dengan
keluhan lemas badan dan pusing sejak 2 minggu lalu. Os mengatakan lebih cepat lelah bila
beraktivitas sehari-hari, harus lebih sering istirahat. Lebih cepat mengatuk. Os juga tampak
jadi lebih pucat dan agak kuning. 1.5 bulan yang lalu os pernah dirawat di RSUD Kota
Bekasi, ditransfusi darah. HB naik dari yang awalnya 3 sampai jadi 9. Kemudian os boleh
pulang. Tapi 2 minggu lalu os jadi lemas lagi Os juga merasa berdebar-debar. Detak jantung
terasa lebih cepat. Keadaan umum tampak pucat, nadi 120 x/menit, konjungtiva tampak
anemis, sklera tampak ikterik, frenulum tampak ikterik, buji jantung terdapat murmur
sistolik grade II/VI max di apex, penjalaran + ke axila sinistra, hepar 2cm BAC, tumpul,
kenyal, permukaan rata. Lien schufner 3/8, GDT anemia normokrom normositik dengan
polikromasi, hb 3.7, Eritrosit 0.8 juta, HT 8.3%, bilirubin total 5,2. Hasil combtest
ditemukan adanya faktor complement (C3) dan irregular antibody (IgG) pada eritrosit dan
serum, autokontrol positif, dan inkompetibel cross match.
Tujuan : Mendiagnosis penyakit autoimun anemia hemolitik dan penanganannya serta
mengetahui komplikasi dan prognosis penyakit.
Bahan Bahasan : Tinjauan Pustaka
Riset
Kasus
Audit
Presentasi dan
Cara Membahas : Diskusi
Email Pos
diskusi
Data Pasien
Nama : Nn. SF
No. Register : 543241
Nama RS : RSUD
Umur : 25 tahun
Terdaftar Sejak: 2 Januari 2015
Kabupaten Bekasi
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Gambaran klinis:
Pasien datang dengan hasil lab terlampir dari RSUD Kota bekasi. Keluhan lemas

Berkas Portfolio
Kasus Medis

badan dan pusing sejak 2 minggu lalu. Os mengatakan lebih cepat lelah bila
beraktivitas sehari-hari, harus lebih sering istirahat. Lebih cepat mengatuk. Os juga
tampak jadi lebih pucat dan agak kuning. Mual -, muntah -, muntah darah -, batuk
darah -, menstruasi lancar 3-5 hari, volume tidak bertambah, saat ini sedang tidak
menstruasi. Riwayat perdarahan lainnya -. Keluhan tambahan: Os merasa berdebardebar. Detak jantung terasa lebih cepat.
2. Riwayat Penyakit
1.5 bulan yang lalu os pernah dirawat di RSUD Kota Bekasi, ditransfusi darah. HB
naik dari yang awalnya 3 sampai jadi 9. Kemudian os boleh pulang. Tapi 2 minggu
lalu os jadi lemas lagi.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang memiliki penyakit yang sama dengan pasien.
4. Lain-lain:
Pemeriksaan Fisik (2 Januari 2014):
Kesadaran

: Compos Mentis

GCS

: E4V5M6 (15)

Keadaan Umum

: Tampak pucat

Kesan sakit

: Sakit ringan

Tanda-tanda vital : TD
RR

: 100/60mmHg

N: 120 x/menit

: 20 x/menit

S: 36.30 C

Kepala

: B/U simetris

Mata

: RC direk indirek +/+

Sklera ikterik +/+

Konjungtiva anemis +/+

pupil bulat isokor 4mm

Hidung

: PCH -/-

Mulut

: Frenulum ikterik +

Leher

: KGB tidak teraba membesar, JVP 5+0 cmH2O

Pulmo

: B/P simetris, VBS ki = ka, Ronchi -/- , Wheezing -/-

Cor

: Bunyi Jantung S1 S2, murmur sistolik grade II/VI max di apex,

penjalaran + ke axila sinistra

Berkas Portfolio
Kasus Medis

Abdomen

: Datar, bising usus normal, soepel

Hepar 2cm BAC, tumpul, kenyal, permukaan rata. NTlien schufner 3/8, nyeri tekan -

Punggung

: Nyeri ketok CVA -/-

Ekstremitas

: Akral hangat, pucat, CRT < 2

Oedem (pitting) -

Pemeriksaan Penunjang:
RSUD Kota Bekasi (23/12/14)
Darah Rutin
Hb
3.8

GDT
Eritrosit

Leukosit
Trombosit
HT

9.300
208.000
11.8%

Retikulosit HE
Leukosit

Eritrosit

1.11 juta

Trombosit

Index Eritrosit
MCV
MCH
MCHC

105.6
34.1
32.2

Kesan:

Normositik, normokrom,
polikromasi +
26.7 pg
Kesan jumlah & morf normal
Blast:0, promielosit:0,
Mielosit:0, Metamielosit:0,
Basofil:0, Eosinofil:3, Batang:0,
Segmen:61, Limfosit:31,
Monosit:5.
Kesan jumlah cukup &
morfologi normal
Anemia normositik normokrom
akibat perdarahan? Adakah
riwayat perdarahan?

RSUD Kab. Bekasi (02/01/15)

Hb
3.7
Leuko
8.900
Eritrosit
0.8 juta
HT
8.3%
TC
183.000
GDS
116

Protein total
Albumin/Glob
Bilirubin total
SGOT/SGPT
UR/CR
Gol Darah

6.8
3.7 / 3.1
5.2
21 / 12
14 / 0.7
B Rh +

Hasil Coombs Test:

Golongan darah
Sel Darah Merah

B Rh +
Ditemukan adanya faktor complement (C3) dan irregular

Serum

antibody (IgG) yang disensitisasi invivo

Ditemukan irregular antibody yang bebas dalam serum os

Berkas Portfolio
Kasus Medis

Auto Kontrol
Crossmatch (gol B)
Catatan

Positif
Incompatible Mayor, Minor, dan Auto Control
Melihat hasil crossmatch yang incompatible, darah yang
diminta belum dapat kami berikan. Apabila darah tersebut
tetap dibutuhkan mohon disertakan memo persetujuan
dari dokter yang merawat, dan setiap minta darah copy
surat ini harus selalu disertakan

Hasil Pembelajaran:
1. Mendiagnosis jenis penyakit anemia dan penyebabnya
2. Mengetahui dan mengerti langkah penatalaksanaan awal penyakit
Autoimun Anemina Hemolitik (AIAH)
3. Menetapkan pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk penegakan
4.
5.
6.
7.
8.

diagnosis penyakit AIAH.

Mengerti pathogenesis, patofisiologi dan perjalanan penyakit AIAH
Mengetahui diagnosis banding penyakit AIAH.
Mengetahui pengobatan tambahan dan prognosis dari penyakit AIAH.
Mengetahui komplikasi penyakit AIAH.
Mengetahui prognosis dari penyakit AIAH.

1. Subjective
Pasien datang dengan hasil lab terlampir dari RSUD Kota bekasi. Keluhan

Berkas Portfolio
Kasus Medis

lemas badan dan pusing sejak 2 minggu lalu. Os mengatakan lebih cepat lelah
bila beraktivitas sehari-hari, harus lebih sering istirahat. Lebih cepat mengatuk.
Os juga tampak jadi lebih pucat dan agak kuning. Mual -, muntah -, muntah
darah -, batuk darah -, menstruasi lancar 3-5 hari, volume tidak bertambah, saat
ini

sedang

tidak

menstruasi.

Riwayat

perdarahan

lainnya

-.

RPD: 1.5 bulan yang lalu os pernah dirawat di RSUD Kota Bekasi, ditransfusi
darah. HB naik dari yang awalnya 3 sampai jadi 9. Kemudian os boleh pulang.
Tapi 2 minggu lalu os jadi lemas lagi.
RPK: di keluarga tidak ada yang menderita seperti ini.
Pada pasien dengan keluhan lemas badan, pusing, cepat lelah cepat mengantuk ada
beberapa hal yang harus dipikirkan, salah 1 nya anemia. Hal ini juga ditunjang dengan
keluhan rasa berdebar-debar pada dada karena kompensasi jantung pada pasien
anemia. Pada pasien dengan anemia harus dipikirkan beberapa penyebabnya, misalnya
defisiensi besi, perdarahan kronis, autoimun. Kulit yang lebih kuning menunjukkan
bahwa adanya pemecahan eritrosit yang mendukung ke arah diagnosis anemia
hemolitik.

2.

Objective
Hasil data anamnesis, pemeriksaan fisik, dan laboratorium sangat mendukung
diagnosis penyakit Anemia hemolitik autoimun. Pada kasus ini, diagnosis
ditegakkan berdasarkan:
Anamnesis: Lemas badan dan pusing sejak 2 minggu lalu. Os mengatakan

lebih cepat lelah bila beraktivitas sehari-hari, harus lebih sering istirahat.
Lebih cepat mengatuk. Os juga tampak jadi lebih pucat dan agak kuning.
Mual -, muntah -, muntah darah -, batuk darah -, menstruasi lancar 3-5 hari,
volume tidak bertambah, saat ini sedang tidak menstruasi. Riwayat
perdarahan lainnya -.
RPD: 1.5 bulan yang lalu os pernah dirawat di RSUD Kota Bekasi,
ditransfusi darah. HB naik dari yang awalnya 3 sampai jadi 9. Kemudian os
boleh pulang. Tapi 2 minggu lalu os jadi lemas lagi.
Pemeriksaan fisik: nadi: 120x/menit, konjungtiva anemis, sklera ikterik, kulit
tampak pucat kekuningan, frenulum ikterik, bunyi jantung terdengar murmur

Berkas Portfolio
Kasus Medis

grade III/VI maksimal di apex, penjalaran + ke axila, Hepatomegali 2cm,

Lien Schuffner 3/8
Laboratorium: Hb 3.8 g/dl, HT 11.8%, Eritrosit 1.11 jt/mm3, GDT terdapat
polikromasi, bilirubin total 5.8, Hasil Coombs Test: terdapat faktor
komplemen (C3) dan IgG pada sel darah merah, ditemukan iregular antibodi
yang bebas pada serum penderita, dan incompatible mayor minor dan
autokontrol pada crossmatch dengan golongan darah yang sama.
1. Assessment
Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang
pasien didiagnosis Autoimun Anemia Hemolitik (AIAH).
Pada penyakit AIAH, terjadi proses autoimun dimana terdapat auto antibodi
IgG dengan atau tanpa aktivasi komplemen (C3 dan C5) dalam tubuh yang
menempel di eritrosit, kemudian menempel pada FcR (Fagosit sel reseptor),
sehingga eritrosit difagosit oleh sel-sel yang mempunyai reseptor ini,
terutama di hepar dan lien, maka pada pemeriksaan klinis dapat ditemukan
hepatomegali dan splenomegali, dan juga dapat ditemukan ikterik pada kulit
dan mata dan peningkatan kadar bilirubin karena banyak eritrosit yang lisis.
Banyaknya eritrosit yang lisis menyebabkan jumlahnya berkurang dalam
tubuh, sehingga hemoglobin yang dapat membawa oksigen ke seluruh
jaringan tubuh pun berkurang. Hal ini menyebabkan pasien cepat lelah,
lemas, harus cepat beristirahat. Dan sebagai komplensasi nya, jantung
berdetak lebih cepat lagi untuk bisa mensuplai darah berisi hemobglobin
dengan O2 ke seluruh jaringan. Menyebabkan otot jantung hipertrofi dan
pembesaran jantung, sehingga ditemukan murmur pada pasien ini
Penatalaksanaan pada penderita AIAH diarahkan kepada:
1. Terapi simptomakik untuk anemianya
2. Perlambatan progresifitas penyakit ini
3. Mengurangi organ tempat penghancuran eritrosit.
4. Mengurangi aktivitas autoantibodi

Berkas Portfolio
Kasus Medis

2. Plan
a. Diagnosis: berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboraotrium
darah, diketahui bahwa ada anemia, sehingga pasien disarankan untuk
melakukan transfusi darah untuk mengatasi anemia yang diderita.
b. Pengobatan: Transfusi darah 2 labu / hari sampai hb mencapai 10. Injeksi
deksametason untuk mengurangi respon imun yang menjadi salah 1
patogenesis dari pemecahan eritrosit
c. Konsultasi: untuk selanjutnya, pasien harus rutin kontrol ke poli penyakit
dalam.