KULIAH KERJA NYATA

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS

No
:
13/SOP/KKN
Tanggal
: 08-032013
Mengganti No : Tanggal
:-

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
No. BP
No Reg KKN
Jurusan
Fakultas

:
:
:
:
:

..
..
..
..
..

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam
KKN PPM Unand Tahun 2013 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan

Nama Kegiatan

Tanggal Pelaksanaan

Tempat Kegiatan

Koordinator mahasiswa / keagamaan

olahraga /
seremonial / artikel
ekstrakurikuler *)

/
/

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

, . 2013
Diperiksa oleh DPL

Nama lengkap

Diketahui oleh Kepala

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Nama lengkap

Dibuat oleh

Nama lengkap

Ket: *) Pilih salah satu

Khusus kegiatan menulis artikel/berita harus dilampirkan kliping korannya