Peraturan Bersama Menteri Agama dan Menteri Dalam Negeri RI No.

9 dan 8 Tahun 2006

IV Pasal 14 ayat 2.a)

(BAB

Daftar nama umat Hindu pengguna Pura Tirtha Amerta Loka di desa Mlancu,
Kec. Kandangan
NO
.

NAMA

SUMARMI

SUBATIN

DARMAMI

SRI WIJI

SRIYATIN

VIVI ANDRIANI

ENDANG ASTUTIK

SUPRIONO

SUTRIMO

10

JOKO SLAMET

11

NUROSO

12

SUMIAH

13

SAIDI

14

PURNI

15

SIDIK

16

SULIANI

17

PAINI

18

MIYATUN

19

JAMAL

20

NIKAH

21

JUMAR

22

SINDI RIMBA DIANTI

23

ALEX SUNARSO

24

FRENDIK SETIAWAN

25

HERIYANTO

26

RUDI PRASETYO

27

KLUMPUK

28

HARIANTO

ALAMAT
DSN. KWARINGAN DS.
MLANCU
DSN. KWARINGAN DS.
MLANCU
DSN. KWARINGAN DS.
MLANCU
DSN. KWARINGAN DS.
MLANCU
DSN. KWARINGAN DS.
MLANCU
DSN. KWARINGAN DS.
MLANCU
DSN. KWARINGAN DS.
MLANCU
DSN. KWARINGAN DS.
MLANCU
DSN. KWARINGAN DS.
MLANCU
DSN. KWARINGAN DS.
MLANCU
DSN. KWARINGAN DS.
MLANCU
DSN. KWARINGAN DS.
MLANCU
DSN. KWARINGAN DS.
MLANCU
DSN. KWARINGAN DS.
MLANCU
DSN. KWARINGAN DS.
MLANCU
DSN. KWARINGAN DS.
MLANCU
DSN. KWARINGAN DS.
MLANCU
DSN. KWARINGAN DS.
MLANCU
DSN. KWARINGAN DS.
MLANCU
DSN. KWARINGAN DS.
MLANCU
DSN. KWARINGAN DS.
MLANCU
DSN. KWARINGAN DS.
MLANCU
DSN. KWARINGAN DS.
MLANCU
DSN. MLANCU DS.
MLANCU
DSN. KWARINGAN DS.
MLANCU
DSN. MLANCU DS.
MLANCU
DSN. MLANCU DS.
MLANCU
DSN. KWARINGAN DS.
MLANCU

TANDA TANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.

29

SUHARTONO

30

PURWADIANTO

31

WIDARTI

32

SAMIRAN HARIANTO

33

SUPARTI

34

YULIATI

35

DAMIANTO

36

SULASMINI

37
38

SUMIATI
SUKADI

39

HARTO

40

RIYATI

DSN. KWARINGAN
MLANCU
DSN. KWARINGAN
MLANCU
DSN. KWARINGAN
MLANCU
DSN. KWARINGAN
MLANCU
DSN. KWARINGAN
MLANCU
DSN. KWARINGAN
MLANCU
DSN. KWARINGAN
MLANCU
DSN. KWARINGAN
MLANCU
DSN. KWARINGAN
MLANCU
DSN. KWARINGAN
MLANCU
DSN. KWARINGAN
MLANCU
DSN. KWARINGAN
MLANCU

DS.

29.

DS.
DS.

30.
31.

DS.
DS.

32.
33.

DS.
DS.

34.
35.

DS.
DS.

36.
37.

DS.
DS.
DS.

38.
39.
40.

NO
.

NAMA

41

SURATIN

42

RATEMIN

43

TUMIRAH

44

YATININGSIH

45

MADI

46

SUMIJAN

47

KARSI

48

SUGITO

49

ISWADI

50

BADRIYAH

51

KARMIN

52

SUTAMI

53

MISTIANI

54

SYUKUR PRIBADI

55

SAMINEM

56

JAMAL MURJIANTO

57

SUTINAH

58

ANA LESTARI

59

HENDRIK JUMADIANTO

60

TABRIANTO

61

SUPARMI

62

MARDIIONO

63

DWI PUJA YANTI

64

TUMIATI

65

WARI SUPRIADI

66

BUDI SETYO UTOMO

67

TUMIYATI

68

NARDI

69

SUJITO

70

TUKINAH

71

PARMIATI

ALAMAT
DSN. KWARINGAN DS.
MLANCU
DSN. KWARINGAN DS.
MLANCU
DSN. KWARINGAN DS.
MLANCU
DSN. KWARINGAN DS.
MLANCU
DSN. KWARINGAN DS.
MLANCU
DSN. KWARINGAN DS.
MLANCU
DSN. KWARINGAN DS.
MLANCU
DSN. KWARINGAN DS.
MLANCU
DSN. KWARINGAN DS.
MLANCU
DSN. KWARINGAN DS.
MLANCU
DSN. KWARINGAN DS.
MLANCU
DSN. KWARINGAN DS.
MLANCU
DSN. KWARINGAN DS.
MLANCU
DSN. KWARINGAN DS.
MLANCU
DSN. KWARINGAN DS.
MLANCU
DSN. KWARINGAN DS.
MLANCU
DSN. KWARINGAN DS.
MLANCU
DSN. MLANCU DS.
MLANCU
DSN. KWARINGAN DS.
MLANCU
DSN. KWARINGAN DS.
MLANCU
DSN. KWARINGAN DS.
MLANCU
DSN. KWARINGAN DS.
MLANCU
DSN. KWARINGAN DS.
MLANCU
DSN. KWARINGAN DS.
MLANCU
DSN. KWARINGAN DS.
MLANCU
DSN. KWARINGAN DS.
MLANCU
DSN. KWARINGAN DS.
MLANCU
DSN. KWARINGAN DS.
MLANCU
DSN. KWARINGAN DS.
MLANCU
DSN. KWARINGAN DS.
MLANCU
DSN. KWARINGAN DS.
MLANCU

TANDA TANGAN
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.

72

MAHMUDI

73

SUTIRIN

74

SUJIONO

75

TUKIMIN

76

SUTARNO

77

LASEMI

78

JUMIRAH

79

SAMSUL HADI

80

RUMINTEN

DSN. KWARINGAN
MLANCU
DSN. KWARINGAN
MLANCU
DSN. KWARINGAN
MLANCU
DSN. KWARINGAN
MLANCU
DSN. KWARINGAN
MLANCU
DSN. KWARINGAN
MLANCU
DSN. KWARINGAN
MLANCU
DSN. KWARINGAN
MLANCU
DSN. KWARINGAN
MLANCU

DS.
DS.

72.
73.

DS.
DS.

74.
75.

DS.
DS.

76.
77.

DS.
DS.
DS.

78.
79.
80.

NO
.

NAMA

81

RUMIASIH

82

YUK ANIS WINARI

83

RISWADI

84
85

SUWOKO
DJUWARNI

86

SUTIAH

87

SUMIATI

88
89
90

KASUWAN
YITNO
SUPRIANI

ALAMAT
DSN. KWARINGAN
MLANCU
DSN. KWARINGAN
MLANCU
DSN. KWARINGAN
MLANCU
DSN. KWARINGAN
MLANCU
DSN. KWARINGAN
MLANCU
DSN. KWARINGAN
MLANCU
DSN. KWARINGAN
MLANCU
DSN. KWARINGAN
MLANCU
DSN. KWARINGAN
MLANCU
DSN. KWARINGAN
MLANCU

DS.

TANDA TANGAN
81.

DS.
DS.

82.
83.

DS.
DS.

84.
85.

DS.
DS.

86.
87.

DS.
DS.
DS.

88.
89.
90.

KET. : FC KTP TERLAMPIR

Mengetahui/Menyetujui
Parisada Hindu Dharma Indonesia
Amerta Loka
Kecamatan Kandangan Kab. Kediri

DRS. KARTIKO, MPdH

Kediri,
Pemohon Ijin
Pengurus Pura Tirtha
Ketua,

YITNO
Mengetahui/Mengesahkan
KEPALA DESA MLANCU

MOH. MAHFUD, SH

Peraturan Bersama Menteri Agama dan Menteri Dalam Negeri RI No. 9 dan 8 Tahun 2006
IV Pasal 14 ayat 2.b)

(BAB

PERNYATAAN PERSETUJUAN LINGKUNGAN (Dukungan Masyarakat)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, masyarakat lingkungan DESA MLANCU,
Kec. KANDANGAN
Kabupaten KEDIRI, menyatakan dengan sesungguhnya demi menjaga kerukunan umat
beragama serta
Mematuhi peraturan perundang-undangan, bahwa tidak berkeberatan dan menyetujui
dengan adanya
Pendirian bangunan / IMB untuk rumah ibadat PURA TIRTHA AMERTA LOKA yang
terletak di desa
MLANCU, Kecamatan KANDANGAN, Kabupaten KEDIRI, sebagai berikut :
NO
.

NAMA

ALAMAT

SOBIRIN

DSN. MLANCU DS. MLANCU

SUMIATI

DSN. MLANCU DS. MLANCU

SUPIATI

DSN. MLANCU DS. MLANCU

SUTARMI

DSN. MLANCU DS. MLANCU

ANDRI MEILANI

DSN. MLANCU DS. MLANCU

WINARTI

DSN. MLANCU DS. MLANCU

WAKIYEM

DSN. MLANCU DS. MLANCU

BASHORI

DSN. MLANCU DS. MLANCU

UMIYAWATI

DSN. MLANCU DS. MLANCU

10

PAINI B

DSN. MLANCU DS. MLANCU

11

SUJADI

DSN. MLANCU DS. MLANCU

12

WIWIN

DSN. MLANCU DS. MLANCU

13

SINAH

DSN. MLANCU DS. MLANCU

14

KASIMUN

DSN. MLANCU DS. MLANCU

15

LURI AROHMAN

DSN. MLANCU DS. MLANCU

16

SUWARNI

DSN. MLANCU DS. MLANCU

17

KASTIN

DSN. MLANCU DS. MLANCU

18

YAYUK RULIANI

DSN. MLANCU DS. MLANCU

19

DIMYANTO

DSN. MLANCU DS. MLANCU

20

AHMAD YUSUF

DSN. MLANCU DS. MLANCU

21

ARI RATNASARI

DSN. MLANCU DS. MLANCU

22

YATINI

DSN. MLANCU DS. MLANCU

23

SITI SUPARIYAH

DSN. MLANCU DS. MLANCU

24

SUDARMIATI

DSN. MLANCU DS. MLANCU

25

INDAYANI

DSN. MLANCU DS. MLANCU

26

SUHARDI

DSN. MLANCU DS. MLANCU

27

SUMINTO

DSN. MLANCU DS. MLANCU

28

KAREP BUDIMAN

DSN. MLANCU DS. MLANCU

29

SAMIRAN

DSN. MLANCU DS. MLANCU

30

AGUS SARONTO

DSN. MLANCU DS. MLANCU

31

LASEMI

DSN. MLANCU DS. MLANCU

32

SUCIPTO

DSN. MLANCU DS. MLANCU

33

WARSIMAN

DSN. MLANCU DS. MLANCU

TANDA TANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.

34

MISIYEM

DSN. MLANCU DS. MLANCU

35

NAIMAH

DSN. MLANCU DS. MLANCU

NO
.

NAMA
KASMADI

DSN. MLANCU DS. MLANCU

37

SAKIM

DSN. MLANCU DS. MLANCU

38

NUR KHOLIPAH

DSN. MLANCU DS. MLANCU

39

SITI ROHMIATUN

DSN. MLANCU DS. MLANCU

40

TUKIYEM

DSN. MLANCU DS. MLANCU

41

AMIRAH

DSN. MLANCU DS. MLANCU

42

WASIS SUSANTO

DSN. MLANCU DS. MLANCU

43

SUWARNO

DSN. MLANCU DS. MLANCU

44

SUJIONO

DSN. MLANCU DS. MLANCU

45

SULARNO
KHOMSATUN
KOMAIROH

DSN. MLANCU DS. MLANCU

48

SUDARJI
RAHMAD BUDI
SANTOSO

DSN. MLANCU DS. MLANCU

DSN. KWARINGAN DS.
MLANCU

49

MUJIATI RISA WIJAYANTI

DSN. MLANCU DS. MLANCU

50

ANJAR SUSANTO

DSN. MLANCU DS. MLANCU

51

SUBAKRI

DSN. MLANCU DS. MLANCU

52

SALIM

DSN. MLANCU DS. MLANCU

53

DAMIRAH

DSN. MLANCU DS. MLANCU

54

SUGIANTORO

DSN. MLANCU DS. MLANCU

55

SUKARDIYANTO

DSN. MLANCU DS. MLANCU

56

SULISTIMAH

DSN. MLANCU DS. MLANCU

57

TIMBUL SANTOSO

DSN. MLANCU DS. MLANCU

58

TRI MULYONO

DSN. MLANCU DS. MLANCU

59

MUNIK TRININGSIH

60

SUMINEM

DSN. MLANCU DS. MLANCU

DSN. KWARINGAN DS.
MLANCU

47

35.

ALAMAT

36

46

34.

DSN. MLANCU DS. MLANCU

TANDA TANGAN
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.

KET. : FC KTP TERLAMPIR

Mengetahui/Menyetujui,
Parisada Hindu Dharma Indonesia

Kediri,
Pemohon Ijin
Pengurus Pura Tirta Amerta

Kecamatan Kandangan Kab. Kediri

Ketua,

DRS. KARTIKO, MPdH

YITNO

Loka

Mengetahui/Menyetujui
KEPALA DESA MLANCU

MOH. MAHFUD, SH