ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S
DENGAN MIOMA UTERI (HISTERECTOMY)
DI RUANG IBS RUMAH SAKIT PANTIWILASA CITARUM SEMARANG

A. Asuhan Keperawatan Pre Operasi,intra operasi dan post operasi di Kamar Bedah
Tanggal pengkajian

: 18 Januari 2013

Jam

: 19.00 WIB

Ruang

: IBS

Praktikan

: Deni Ristanto

Nim

: P.17420110042

1. Identitas Pasien
Nama

: Ny. S

Umur

: 43 Tahun

Nomor RM

: 208952

Jenis Kelamin

: Perempuan

Suku/bangsa

: Jawa / Indonesia

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Status

: Sudah kawin

Pekerjaan

: Swasta

Alamat

: Mutiara 2 Semarang

Diagnosa Medis

: Mioma Uteri

Jenis Anestesi

: Spinal

Kamar Operasi

: OK 2

Tanggal

: 18 Januari 2013

Penanggung Jawab
Nama

: Tn. P

Umur

: 49 Tahun

Agama

: Islam

Suku / bangsa

: Jawa / Indonesia

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Swasta

Alamat

: Mutiara 2 Semarang

Hubungan dengan klien

: Suami

2. Pengkajian Pre Operasi

a. Status fisiologis
Tingkat kesadran composmentis
b. Status psikososial
Data subjektif :
1). Klien mengatakan takut menghadapi operasi.
Data Objektif :
1). Klien tampak gelisah
2). Klien tampak bingung
3). Kulit teraba dingin
4). Nadi : 100 x/menit
5). RR : 20 x/menit

c. Diagnosa Keperawatan

Cemas berhubungan dengan lingkungan kamar operasi dan kurangnya

pengetahuan tentang prosedur operasi.
d. Intervensi Pre Operasi
No Tanggal/j
.
am
1.

18
Januari
2013
19.00
WIB

Diagnosa

Tujuan

Intervensi

Cemas
berhubungan
dengan
lingkungan
kamar operasi
dan kurangnya
pengetahuan
tentang
prosedur
operasi.

Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama
1x5 menit, pasien
diharapkan :

1. Kaji tingkat kecemasan

dan adanya

1. Tingkat
kecemasan
menurun
2. Koping adekuat
3. Mampu
mendemonstrasik
an teknik untuk
mengurangi
cemas
4. Klien
mengatakan siap
dioperasi
5. Nadi tidak
meningkat
selama persiapan
operasi

e. Implementasi Pre Operasi

3

2. Demonstrasikan tehnik
untuk mengontrol
kecemasan
3. Jelaskan mengapa
tindakan operasi
dilakukan
4. Orientasikan klien
tentang kamar operasi
5. Gunakan sentuhan
terapeutik dan
dampingi klien
6. Beri kesempatan klien
untuk berdoa

TTD

No Tanggal/j
.
am
1.

18
Januari
2013
19.00
WIB

Diagnosa

Implementasi

Cemas
berhubungan
dengan
lingkungan
kamar operasi
dan kurangnya
pengetahuan
tentang
prosedur
operasi.

1. Mengkaji tingkat
kecemasan dan
adanya

Respon
1. Subjektif :
Klien mengatakan takut
menghadapi operasi.
Objektif :
Klien tampak gelisah
Klien tampak bingung
Kulit teraba dingin
Nadi : 100 x/menit
RR : 20 x/menit
2. Subjektif :

19.03
WIB

2. Mendemonstrasik
an tehnik untuk
mengontrol
kecemasan

Klien mengatakan akan

mencoba melakukan
cara nafas dalam dan
distraksi yang diajarkan
oleh perawat.
Objektif :
Klien terlihat rileks
Klien mampu
melakukan cara nafas
dalam dan distraksi

19.05
WIB

3. Menjelaskan
mengapa
tindakan operasi
dilakukan

3. Subjektif :
Klien mengatakan siap
dioperasi
Objektif :
Klien terlihat rileks
Nadi : 95 x/menit

3. Pengkajian Intra Operasi

4

TTD

a. Status Fisiologis
Tingkat kesadaran composmentis
b. Status psikososial
Data Subjektif : Data Objektif :
1)

Dilakukan operasi

2)

Ditemukan sayatan 10 cm

3)

Luka tampak merah dan keluar darah 20 cc

4)

Dilakukan penghentian perdarahan menggunakan coter

5)

Luka dijahit kemudian diolesi betadine dan di balut dengan kassa steril

6)

Luka tampak bersih dan tidak ditemukan rembesan darah pada balutan

c. Diagnosa keperawatan
Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tindakan invasif

d. Intervensi Intra Operasi

No Tanggal/j
.
am
1.

18
Januari
2013
19.10
WIB

Diagnosa
Resiko tinggi
infeksi
berhubungan
dengan
tindakan
invasif

Tujuan

Intervensi

Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama
1x50 menit
diharapkan klien
terbebas dari infeksi:

1. Kontrol resiko infeksi :

Identifikasi faktor
resiko infeksi, kaji
tanda-tanda infeksi,
ukur tanda-tanda vital
terutama suhu intra
operasi

1. Tidak ditemukan
tanda-tanda
infeksi seperti
kalor, rubor,
dolor, tumor
2. Suhu tubuh klien
dalam batas
normal (>36,6C
37,50 C)
3. Tempat insisi
bebas dari :
nyeri tekan, bau
busuk, hangat,
drainage
purulent
4. tepi luka bertaut

e. Implementasi Intra Operasi

2. Pertahankan tehnik
steril dalam tindakan
3. Laksanakan cuci
tangan sesuai protokal
sebelum dan sesudah
tindakan, patuhi
kebijakan untuk
pakaian diruang OK,
gunakan sarung tangan
steril dan masker saat
tindakan
4. Bersihkan dan
disinfeksi kulit pada
area yang dioperasi

TTD

No Tanggal/j
.
am
1.

18
Januari
2013
19.10
WIB

Diagnosa
Resiko tinggi
infeksi
berhubungan
dengan
tindakan
invasif

Implementasi
1. Mengontrol
resiko infeksi :
mengidentifikasi
faktor resiko
infeksi, mengkaji
tanda-tanda
infeksi,
mengukur tandatanda vital
terutama suhu
intra operasi

Respon
1. Subjektif : Objektif :
Turgor kembali kurang
dari 3 detik, luka
sayatan bersih, Warna
kulit cerah
Suhu 36,8C
Nadi : 90 x/menit
TD : 120/80 MmHg
RR : 20 x/menit

19.10
WIB

2. Mempertahankan
tehnik steril
dalam tindakan

4.Pengkajian post operasi

a. Status Fisiologis
7

2. Subjektif : Objektif :
Area meja operasi dan
daerah operasi steril

TTD

1). Tingkat kesadaran composmentis

b. Status Psikososial
Data Subjektif :
1). Klien mengatakan mengantuk dan kaki tidak bisa diangkat
Data Objektif :
1). RR : 23 x/menit
2). Nadi : 90x/menit
3). Luka tampak bersih dan tidak ditemukan rembesan darah pada balutan
c. Diagnosa keperawatan
Resiko Cidera berhubungan dengan tingkat kesadaran menurun akibat masih
adanya pengaruh obat anesthesi

d. Intervensi post operasi

No Tanggal/j
.
am
1.

18
Januari
2013
20.00
WIB

Diagnosa

Tujuan

Intervensi

Resiko Cidera
berhubungan
dengan tingkat
kesadaran
menurun
akibat masih
adanya
pengaruh obat
anesthesi

Meminimalkan
penyebab injury
dengan melakukan
tidakan keperawatan
1x24 jam, klien
dapat terbebas dari
cidera pasca
pemberian anesthesi:

1. Pencegahan jatuh
dengan memperhatikan
keselamatan klien :
pindah klien dari kamar
operasi keruang RR
dengan prinsip patient
safety dan berikan
posisi yang nyaman

1. Klien pulih dari

pengaruh
anesthesi

2. Identifikasi factor
resiko cidera pasca
operasi, pantau dan
catat kondisi klien
pasca anesthesi

2. Nilai Bromage
Score : 2
3. Tekanan darah
sabil : 120/80
MmHg
4. Pernapasan
adekuat
5. Mual dan muntah
terkontrol/tidak
terjadi
6. Klien tidak jatuh
dari bed
7. Klien dalam
posisi yang
nyaman

e. Implementasi post operasi

9

3. Pantau jalan napas,pola

napas, luka operasi dan
keadaan fisik klien

TTD

No Tanggal/j
.
am
1.

18
Januari
2013
20.00
WIB

Diagnosa

Implementasi

Resiko Cidera
berhubungan
dengan tingkat
kesadaran
menurun
akibat masih
adanya
pengaruh obat
anesthesi

1. Mencegahan
jatuh dengan
memperhatikan
keselamatan klien
: memindah klien
dari kamar
operasi keruang
RR dengan
prinsip patient
safety dan
memberikan
posisi yang
nyaman
2. Memantau jalan

napas, pola
napas, luka
operasi dan
keadaan fisik
klien

Respon

TTD

1. Data Subjektif :
Pasien mengatakan
lututnya tidak bisa
digerakan
Objektif :
Pasien terlihat tidak
bisa menggerakan lutut

2. Data Subjektif :Objektif :

Pernapasan adekuat
RR : 23x/menit
Luka sayatan bersih,
warna kulit cerah

Bromage Score (Spinal Anesthesi)

1. Gerakan penuh dari tungkai : 0
2. Tak mampu extensi tungkai : 1
3. Tak mampu fleksi lutut : 2
4. Tak mampu fleksi pergelangan kaki : 3
Bromage score post operasi : 2 (Pasien tak mampu fleksi lutut)

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal/Jam

Diagnosa keperawatan

Catatan perkembangan
10

TTD

18 Januari
2013
19.05 WIB

Cemas berhubungan dengan

lingkungan kamar operasi
dan kurangnya pengetahuan
tentang prosedur operasi.

S : Klien mengatakan lega dan tenang

Klien mengatakan berani dioperasi
O : Klien tampak tidak gelisah
Klien tampak lebih rileks
RR : 20 x/menit
Nadi : 90 x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Dampingi klien diruang persiapan
operasi untuk mengurangi rasa
cemas

20.00 WIB

Resiko tinggi infeksi

berhubungan dengan
tindakan invasif

S:O : Ditemukan sayatan 10 cm

Luka tampak merah dan keluar
darah 20 cc
Dilakukan penghentian perdarahan
menggunakan coter
Luka dijahit kemudian diolesi
betadine dan di balut dengan kassa
steril
Luka tampak bersih dan tidak
ditemukan rembesan darah pada
balutan
A : Masalah teratasi sebagian
P : Pertahankan tehnik steril selama
tindakan

20.05 WIB

S : Pasien mengatakan lututnya tidak

Resiko Cidera berhubungan
11

dengan tingkat kesadaran

menurun akibat masih
adanya pengaruh obat
anesthesi

bisa digerakan
O : Pasien terlihat tidak bisa
menggerakan lutut
A : Masalah teratasi sebagian
P : Pencegahan jatuh dengan
memperhatikan keselamatan klien
sampai petugas ruang menjemput
pasien.

12