LABELISASI SAMPEL

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DAFTAR
TILIK
KABUPATEN BANYUMAS

No. Dokumen : (No. SPO)

No. Revisi
:
Tanggal Terbit :
Halaman
:

Unit

: .............................................

Nama Petugas

: .............................................

Tanggal Pelaksanaan

: .............................................

No

Kegiatan

Ya

1.

Apakah :
Petugas menemptkan label pada wadah yang

2.

akan digunakan?
Petugas menulis pada label menulis nama

Tidak

Tidak
Berlaku

pasien, alamat, dan nomor register?

JUMLAH
CR : %.

Purwokerto,
Pelaksana / Auditor

( ..............................................)