MEMINTA PERSETUJUAN

PENGAMBILAN SPESIMEN
PEMERIKSAAN
DAFTAR
KABUPATEN BANYUMAS

No

TILIK

No. Dokumen : (No. SPO)

No. Revisi
:
Tanggal Terbit :
Halaman
:

Unit

: .............................................

Nama Petugas

: .............................................

Tanggal Pelaksanaan

: .............................................

Kegiatan

Ya

1.
2.

Apakah :
Petugas menyiapkan informed consent?
Petugas menjelaskan maksud dan tujuan

3.

kepada pasien?
Petugas meminta pasien untuk menanda

Tidak

Tidak
Berlaku

tangani informed consent?

JUMLAH
CR : %.

Purwokerto,
Pelaksana / Auditor

( ..............................................)