MENERIMA SPESIMEN

DAFTAR
TILIK
KABUPATEN BANYUMAS

No. Dokumen : (No. SPO)

No. Revisi
:
Tanggal Terbit :
Halaman
:

Unit

: .............................................

Nama Petugas

: .............................................

Tanggal Pelaksanaan

: .............................................

No

Kegiatan

1.
2.
3.
4.

Apakah :
Petugas menyiapkan alat dan bahan?
Petugas menyiapkan register laboratorium?
Petugas mempersilahkan pasien duduk?
Petugas memberitahukan pasien untuk

5.

pengambilan spesimen?
Petugas menaruh spesimen sesuai no urut

6.

pasien yang datang?

Petugas mencatat identitas

7.

Ya

pada

Tidak

Tidak
Berlaku

buku

register?
Pasien diberitahu waktu pengambilan hasil?
JUMLAH
CR : %.

Purwokerto,
Pelaksana / Auditor

( ..............................................)