UPF ILMU PENYAKIT ANAK

STATUS PENDERITA
I. DATA PRIBADI
NAMA
UMUR/BB
JENIS KELAMIN
ALAMAT
NAMA AYAH :
UMUR
PENDIDIKAN
PEKERJAAN

:
:
:
:
NAMA IBU
:
UMUR
PENDIDIKAN
PEKERJAAN

:
:
:

:
:
:

II.
ANAMNESA
a. Keluhan utama
:
b. Riwayat penyakit sekarang :

c. Riwayat penyakit Dahulu :

1. Anamnesa antenatal
:

2. Anamnesa natal
- Umur kehamilan
- BB lahir
- Cara kelahiran
- Obat-obatan
- Keadaan saat lahir
- Resusitasi
- Pernafasan spontan
- Tangisan pertama

:
:
:
:
:
:
:
:
:

3. Anamnesa Neonatal
- APGAR SCORE
- Warna kulit
- Sianosis
- Pucat
- Kuning
- Menangis
- Kejang
- Lumpuh
- Perdarahan
- Gangguan minum

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

4. Penyakit lain yang perna diderita (umur saat sakit,jenis obat-obatan yang pernah
diberikan :
d. Riwayat Imunisasi

BCG
DPT
Polio
Hepatitis
Campak

:
:
:
:
:

e. Riwayat Tumbuh kembang dan gizi

Mengangkat kepala
:
Telungkup
:
Duduk sendiri
:
Merangkak
:
Berjalan dituntun
:
Jalan sendiri
:
Berbicara
:
f. Gizi dan Makanan
ASI
PASI
Makan

:
:
:

g. Anamnesa penyakit keluarga/saudara/ tetangga

h. Riwayat kepribadian

i. Anamnesa sosial ekonomi

III. PEMERIKSAAN FISIK PADA ANAK

a. Pemeriksaan umum
BB
Suhu
Nadi
Tensi
Kesan umum
RR

:
:
:
:
:
:

b. Kesadaran

c. Kulit
Anemi
Cyanosis
Lain-lain

:
:
:

d. Kepala
Rambut
UUB

:
:

Mata

Hidung

Icterus
Oedema

:
:

Mulut
Lidah
Gigi
Telinga

:
:
:
:

e. Tenggorokan
Hiperemi
Tonsil

:
:

f. Leher
Pembesaran KGB
Kaku kuduk

:
:

g. Paru-paru
Inspeksi

: Bentuk pergerakan
Simetris
Asimetris
Retraksi
Stridor inspirasi
Stridor expirasi

Palpasi

Perkusi

: Sonor
Hipersonor
Redup

Auskultasi

h. Jantung
Inspeksi
Palpasi
Auskultasi

: Ictus cordis
Pulsasi jantung
: Ictus cordis
Pulsasi jantung
: Suara jantung 1
Suara jantung 2
HR
Suara tambahan

i. Abdomen
Ascites
Bising usung
Turgor
Pembesaran hepar
Pembesaran limpa
Pembesaran ginjal
Lain-lain

:
:
:
:
:
:
:

j. Genetalia & anus

k. Extremitas
Atas
Bawah
Tulang
Tonus
Oedema
Acral

:
:
:
:
:
:

:
:
:
:
:

:
:
:

:
:
:
:
:
:
:
:

l. Neurologi
Kejang
Tremor/twitching
Parese/paralysis
Refleks fisiologis
Refleks pathologis
Meningeal sign

:
:
:
: KPR :
APR :
: Babinski
:
Oppenheim :
:

IV. PEMERIKSAAN LAB

Pemeriksaan darah

Pemeriksaan urine

Faeces

Radiologi

V. RESUME

VI. STATUS GIZI

VII.

DIAGNOSA

VIII.

DIAGNOSA BANDING: 1.
2.

IX.

RENCANA/PROGRAM PENGOBATAN

X.

USULAN PEMERIKSAAN LANJUTAN

XI.

PROGNOSA