Lampiran I.

: Surat Direktur
Nomor :050/
/Prog- Angg/Keu-RS/2015
Perihal :Usulan Rencana Program dan Kegiatan Tahun 2017
Sistematika penyusunan program sebagai berikut :
BAB 1. PENDAHULUAN
Pada bagian ini dijelaskan mengenai gambaran umum penyusunan program
kerja agar substansi pada bab-bab berikutnya dapat dipahami dengan baik.
1.1.

Latar Belakang
Latar
belakang
adalah
merupakan
justifikasi
atau
alasan
mengapaprogram tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan datadata sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.

1.2.

Tujuan Umum dan Tujuan Khusus

Tujuan disini adalah merupakan tujuan program. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan
secara rinci.
1.3.

Sasaran
Sasaran program adalah target per tahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan program

BAB II. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

a. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya program tersebut. Karena itu antara
tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
b. Penyusunan Indikator Mutu Unit Kerja (SPM/ Standar Pelayanan Minimal)
1. Standar Pelayanan Minimal (SPM) yang dilakukan diunit masing-masing
(Format terlampir)
2. Indikator mutu kunci adalah indikator mutu area klinis (Format terlampir)
3. Indikator Keselamatan Pasien
Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien dibudayakan
dengan menekankan untuk tidak takut melaporkan untuk dicari what &
why mya bukan whonya (perbaikan sistem untuk mencegah tidak
terjadinya insiden keselamatan pasien).
Insiden keselamatan pasien yang dilakukan pencatatan dan pelaporan
terdiri dari : kejadian sentinel, KTD,KNC,KPC.
4. Insiden Kecelakaan Kerja
Untuk meningkatkan perhatian, kesejahteraan, keselamatan dan
keamanan petugas/staff dalam bekerja maka dilakukan pencatatan dan
pelaporan insiden kecelakaan kerja sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan tim K3.
c. Indikator mutu area manejerial
Penilaian Kinerja Staff : adalah penilaian kinerja/ performance Appraisal dari
masing-masing stafsesuai profesi pada saat bertugas, dilakukan oleh
atasannya atau pejabat yang berwenang dengan menggunakan pedoman
penilaian kinerja.

d. Penilaian kinerja unit

Pencatatan dan penilaian kinerja unit dilihat dari : jumlah pemeriksaan
berdasarkan jenis dan status pasien.
e. Tabel rencana program dan kegiatan sesuai dengan tabel berikut:

Tabel
Rumusan Rencana Program dan Kegiatan Tahun 2017
dan Prakiraan Maju Tahun 2018
Rumah Sakit Umum Daerah Solok
Nama Unit : Komite PPI.

NO
Program/Kegiatan

(2)
1

Honorer
ketua,sekretaris ( 2
org )

Indikator
Kinerja
Program
/Kegiatan
(3)

Ketua dan
sekretaris

Rencana Tahun 2017 (Tahun Rencana)

Lokasi
(4)

Target
Capaian
Kinerja
(5)

PPI

Cairan enzymatik utk

desinfektan
Pelatihan PPI utk
seluruh pegawai

Seluruh
pegawai

Hepafilter
4
5

Seluruh
ruangan
ICU,
isolasi,ok,
paru
Seluruh
perawat
Seluruh
ruangan

Baju kerja dan sepatu

4x
pertemuan
utk
pegawai

Pengaadaan ATK

HVS, mag tlg, box

file, tinta hitam, tinta,
warna, cattrige
8

Ruangan isolasi

9
Studi banding
10

Jam utk perawat

11
Magang

Sumber
Dana

(6)

(7)

250x12 bln
175x12 bln
175x12 bln
2x30(hr)x1
8(R)x112
bln=12960
buah

Safety box

Kebutuhan
Dana/Pagu
Indikatif

Seluruh
ruangan
Rumah
sakit yg
Utk 5
telah
orang
terakredit
asi
Seluruh
perawat
Wasray,
gizi,
4 org msg
kamar

Prakiraan Maju Rencana Tahun

2018
Target
Catatan Penting
Kebutuhan
Capaian
Dana/ Pagu
Kinerja
Indikatif
(8)

(9)

(10)

BAB III. Cara melaksanakan Kegiatan

Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok
dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara bisa dengan membentuk tim,
melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
BAB V. SkeIdul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu melaksanakan langkahlangkah kegiatan program. Lama waktu tergantung rencana program tersebut
dilaksanakan.
Skedul (jadwal) dapat dibuat time tabel sebagai berikut :
No

KEGIATAN

BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1
0

1.

Pembentukan Tim

2.

Rapat Tim

X x X X X X X X X X

3.

Dst

1
1

1
2

BAB VI. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan, Analisis Kinerja Pelayanan dan Pelaporan
a. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah
1. Memuat kajian (review) terhadap hasil evaluasi pelaksanaan program Unit
tahun lalu (tahun n-2) dan perkiraan capaian tahun berjalan (tahun n-1).
2. Evaluasi dari skedul (jadwal) kegiatan. Skedul (jadwal) tersebut akan
dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga bila
dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal
maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu program secara
keseluruhan. Karena itu, yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan
(setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan
dan siapa yang melakukan.
b.

Analisis Kinerja Pelayanan

Berisikan kajian terhadap capaian kinerja pelayanan berdasarkan indikator
kinerja yang sudah ditentukan dalam SPM.
Jenis indikator yang dikaji, disesuaikan dengan tugas dan fungsi masingmasing Unit, serta ketentuan peraturan perundang-undangan yang terkait
dengan kinerja pelayanan.
Pada pembahasan sub bab ini perlu disajikan tabel analisis pencapaian
kinerja pelayanan unit, yang disesuaikan menurut indikator masing-masing
unit, dengan format sebagai berikut:

Tabel ....... (nomor tabel sesuai dengan kebutuhan)

Pencapaian Kinerja Pelayanan Unit .
Target SPM
Realisasi Capaian
SPM/standar Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun
Tahun
NO Indikator
nasional
14
2015
2016
2017
2014
2015
(thn n-2) (thn n-1) (tnn n) (thn n+1) (thn n-2) (thn n-1)
(1)
(2)
(3)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)

f.

Proyeksi
Catatan
Tahun
Tahun
Analisis
2016
2018
(tnn n)
(thn n+1)
(11)
(12)
(13)

Pelaporan
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut. Dan kapan laporan tersebut harus dibuat.
Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara atau bagaimana
membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan
kepada siapa. .

BAB VII Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yang ditulis di dalam kerangka
acuan adalah
bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun waktu (kapan)
laporan harus diserahkan serta kepada siapa saja laporan tersebut harus ditujukan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program secara menyeluruh. Jadi
yang ditulis di dalam krangka acuan bagaimana melakukan evaluasi dan kapan
evaluasi harus dilakukan.
BAB VIII. PENUTUP

Solok, .................
Wadir / Ka.Instalasi..........................

(.................................... )

Lampiran :
1. Instalasi Gawat Darurat
Indikator mutu kunci :
a) Indikator mutu Keselamatan Pasien
Indikator mutu keselamatan pasien mengacu pada 6 Indikator,
yang dilakukan di unit gawat darurat meliputi :
Meningkatkan komunikasi yang efektif :
Persentase pelaksanaan Read Back ditandatangani oleh
pemberi instruksi dalam waktu 1x24 jam
Meningkatkan keamanan obat2 yang harus diwaspadai :
Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi
Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan :
Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan
kebersihan tangan dengan metode 6 langkah dan 5 momen
Mengurangi resiko cedera pasien akibat jatuh :
Insiden pasien jatuh selama perawatan
2. Instalasi farmasi
Indikator mutu kunci :
a) Indikator mutu area klinis
Indikator mutu area klinis mengacu pada 11 indikator, yang
dilakukan diinstalasi farmasi meliputi :
Kesalahan obat dan kejadian nyaris cidera :
Tidak ada Kesalahan penulisan resep
b) Indikator mutu area manajerial
Indikator mutu area manajerial mangacu pada 9 indikator, yang
dilakukan diinstalasi farmasi meliputi :
Pengadaan suplai serta obat2an penting bagi pasien yang
dibutuhkan secara rutin :
Terpenuhi stok obat esensial
3. Instalasi laboratorium
Indikator mutu kunci :
a) Indikator mutu area klinis
Indikator mutu area klinis mengacu pada 11 indikator, yang
dilakukan diinstalasi laboratorium meliputi :
Waktu tunggu hasil pelayan laboratorium patologi klinik
pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik 140
Tidak terpakainya produk darah yang sudah diorder 10%
b) Instalasi Radiologi
Indikator mutu kunci :
a) Indikator mutu kunci :
Indikator mutu area klinis