Menggunakan ultrasound dalam

pengelolaan klinis kelainan

implantasi plasenta
Anthony M. Vintzileos, MD; Cande V. Ananth, PhD,
MPH; John C. Smulian, MD, MPH

Kelainan
implantasi
plasenta,
termasuk plasenta previa, plasenta
akreta, vasa previa, dan insersi
velamentosa, dapat memiliki dampak
buruk bagi ibu dan janin, terutama
karena kehamilan berlanjut ke usia
cukup bulan. Dalam keadaan ini,
rekomendasi
saat
ini
untuk
manajemen menyebutkan
indikasi
persalinan preterm bahkan pada
pasien yang tanpa gejala. Namun, usia
kehamilan yang dianjurkan untuk
persalinan pada pasien asimtomatik
secara empiris ditentukan tanpa
pertimbangan
literatur
terbaru
mengenai
kegunaan
dari
hasil
ultrasonografi
untuk
membantu
manajemen secara individu. Tujuan
dari
artikel
ini
adalah
untuk
mengusulkan pedoman berdasarkan
literatur
dengan
manajemen
berdasarkan pendapat pada pasien
asimtomatik
dengan
kelainan
implantasi
plasenta
berdasarkan
temuan ultrasonografi yang relevan
dan spesifik seperti panjang serviks,
jarak antara os serviks internal dan
plasenta, dan ketebalan tepi plasenta.
Kata
kunci:
perdarahan,
pencitraan,plasenta previa marginal
atau letak rendah, plasenta akreta,
plasenta previa, kehamilan, sonografi,
vasa
previa,
insersi
tali
pusat
velamentous

Kelainan
implantasi
plasenta/placental
implantation abnormalities (PIAs) terbanyak
adalah plasenta previa (lengkap atau
sebagian), marginal / plasenta letak rendah,
plasenta akreta, vasa previa, dan insersi tali
pusat velamentous. 1-4 Setelah penyakit plasenta
iskemik (preeclampsia, pertumbuhan janin
terhambat, dan solusio plasenta), PIAs adalah
penyebab kedua terbanyak untuk indikasi
persalinan prematur. Yang terpenting, PIAs
memenuhi 5,6-8,7% dari kelahiran prematur
pada usia kehamilan <35minggu. 5 Pada pasien
simptomatik
waktu
dan
keparahan
simtomatologi (yaitu, perdarahan, persalinan,
pecahnya ketuban) menentukan usia kehamilan
pada kelahiran. Bahkan pada pasien tanpa
gejala, kelahiran prematur dianjurkan di hampir
setiap kasus untuk menghindari komplikasi ibu
dan / atau janin. Namun, risiko untuk
memperpanjang kehamilan pada pasien tanpa
gejala mungkin tidak sama untuk semua pasien
sesuai dengan literatur terbaru.

Oleh karena itu, kami melakukan pencarian

PubMed (10 November 2014) menggunakan
kombinasi kata kunci "plasenta previa," "letak
rendah/plasenta
marginal" dan "vasa previa" yang
terkait
dengan "sonografi," "panjang serviks," "jarak
os internal
ke
plasenta," dan "ketebalan plasenta." Pada
pencarian awal terdapat 123 artikel dalam
bahasa Inggris; 15 dari hasil akhir kehamilan
yang berhubungan dengan sonografis ditentukan
panjang serviks, jarak antara plasenta dan os
internal dan / atau ketebalan tepi plasenta.
Artikel yang telah digunakan, bersama dengan
pengalaman penulis
untuk merumuskan sebuah usulan pedoman
untuk menangani pasien asimtomatik dengan
PIAs.
Identifikasi PIA
identifikasi USG pada PIA biasanya dimulai
dengan scan anatomi pada trimester kedua, yang

mana paling optimal dilakukan pada 18-22

minggu. Satu pengecualian adalah bekas luka
kehamilan sesar, yang dapat dideteksi pada
pemeriksaan USG trimester pertama. Jika pada
usia kehamilan berapapun ada kecurigaan untuk
plasenta previa, plasenta letak rendah, atau
kesulitan dalam visualisasi trans abdominal,
pemeriksaan transvaginal dapat dipertimbangkan
untuk diagnosa yang akurat. Transvaginal
ultrasound juga bisa membantu dalam
mengevaluasi dugaan invasi implantasi plasenta
ketika daerah invasif adalah pada atau dekat
segmen bawah rahim dan servik. Jika PIA
dikonfirmasi dengan USG transvaginal dan /
atau warna Doppler, pemeriksaan tindak lanjut
akan membantu untuk menentukan hubungan
lebih lanjut
antara plasenta atau lokasi
pembuluh darah umbilukus dan internal cervical
os, ketebalan tepi plasenta dan bentuk, dan
panjang serviks. Ciri-ciri yang menarik dari
USG ini adalah dapat membedakan antara
pasien yang berisiko tinggi untuk terjadi gejala
dan perlu pemantauan lebih dekat vs pasien
asimtomatik
yang dapat dengan aman
melanjutkan kehamilan sampai cukup bulan.
Pedoman yang disarankan untuk manajemen
pasien asimtomatik secara individu yang
didiagnosis dengan PIAs, berdasarkan literatur
yang diterbitkan, dijelaskan di bawah ini.
Plasenta previa dengan atau tanpa
plasenta akreta

Faktor risiko yang paling umum untuk plasenta

previa adalah ketika pada pemeriksaan screening
ultrasound pada trimester kedua, os serviks
internal ditemukan tertutup sepenuhnya atau
sebagian oleh plasenta. Faktor risiko lain untuk
plasenta previa adalah riwayat 1 persalinan
sesar. 1,27,28 Ananth et al 27 melaporkan risiko
relatif untuk plasenta previa dari 4.5, 7.4, 6.5,
dan 44.9 untuk 1, 2, 3, dan 4 persalinan sesar
sebelumnya. Hal ini diterjemahkan dalam
peningkatan eksponensial untuk risiko plasenta

previa dari baseline 0,26% tanpa insisi uterus

sebelumnya, sampai 0,65%, 1,8%, 3,0%, dan
10% dengan 1, 2, 3, dan 4 sesar sebelumnya,
masing-masing.
Adanya riwayat persalinan sesar dan
plasenta previa ada kemungkinan kuat memiliki
plasenta invasif seperti plasenta akreta, inkreta,
atau percreta. Ketika ada plasenta previa, risiko
plasenta invasif juga meningkat dengan
meningkatnya jumlah sesar dari baseline 4.5-5%
(tidak ada sesar sebelum) ke 3-24%, 11-47%,
40%, dan 61-67% dengan 1, 2, 3, dan 4 riwayat
sesar sebelumnya, masing-masing. 28,29 Faktor
risiko lain untuk plasenta akreta adalah bekas
luka sesar , yang paling sering didiagnosis
dengan sonografi transvaginal trimester pertama.
Bekas luka sesar, jika ditangani saat hamil,
menyebabkan indikasi kelahiran prematur dan
histerektomi, dalam hampir semua kasus karena
plasenta akreta. 26 Sebuah penjelasan rinci
tentang kriteria diagnostic USG plasenta akreta
adalah
di
luar
lingkup
artikel
ini. Secara singkat, kriteria
diagnostik
/
karakteristik yang paling spesifik adalah adanya
plasenta previa (atau plasenta letak rendah)
terkait dengan menonjolnya lesi vaskular
intraplacental
dekat
dengan
basal
plate; Temuan tambahan mungkin
termasuk
adanya daerah hypoechoic antara miometrium
dan
plasenta; tidak
adanya
hyperechoic
perlekatan serosa rahim kandung kemih; dan
gambaran pembuluh darah menyeberang dari
miometrium ke dinding posterior kandung
kemih
Ada tumpang tindih antara plasenta
previa, plasenta invasif, dan bekas luka sesar
kehamilan. Namun, kami telah memilih untuk
tidak membahas semua masalah yang berkaitan
dengan plasenta invasif, tetapi telah memilih
untuk memasukkan mereka pada artikel ini
dalam konteks dengan plasenta previa.
Terlepas dari ada atau tidak adanya
akreta pada trimester kedua pemeriksaan
skrining USG, dalam semua kasus plasenta
previa, pertimbangan harus diberikan untuk
pemeriksaan awal trimester ketiga USG (di 2832
minggu)
untuk
memastikan
atau

menyingkirkan diagnosis. Jika tidak ada plasenta

previa, upaya dapat dilakukan di 28-32 minggu
untuk menyingkirkan marginal / plasenta letak
rendah dan vasa previa sejak plasenta previa di
midtrimester telah terbukti menjadi salah satu
prekursor dari vasa previa.
Setelah pemeriksaan USG 28- 32
minggu, pengelolaan pasien asimtomatik dengan
plasenta previa (dengan atau tanpa dugaan
akreta) mungkin didasarkan pada seminggu atau
dua minggu USG untuk mengukur panjang
serviks dan ketebalan tepi plasenta. Dua
parameter USG dapat digunakan sebagai
prediktor
antepartum
hemorrhage
dan
kebutuhan akan persalinan sesar prematur.
Ghi et al 15 adalah yang pertama melaporkan
bahwa pada pasien dengan plasenta previa,
pengukuran panjang serviks pada trimester
ketiga dapat digunakan untuk memprediksi
perdarahan ante partum dan perlu untuk
persalinan sesar prematur darurat. Dalam
penelitian tersebut, cutoff panjang servik yang
terbaik adalah 31 mm berdasarkan kurva
karakteristik
penerima
operasi. Sensitivitas, spesifisitas, dan
nilai
prediksi positif dan negatif adalah 83%, 77%,
48%, dan 95%, masing-masing, untuk
memprediksi
persalinan
sesar
darurat <34 minggu kehamilan. Menggunakan
cutoff panjang serviks yang hamper sama,
Stafford et al 16 menemukan bahwa wanita
dengan panjang serviks 30 mm memiliki risiko
tinggi
perdarahan
antepartum
yang
membutuhkan
persalinan
(79%
vs
28%; P <0,001), kelahiran prematur (69% vs 21
%; P <0,001), dan histerektomi sesar karena
plasenta akreta (31% vs 8%; P 0,016). Sekitar
80% dari pasien dengan panjang serviks > 30
mm mencapai usia cukup bulan (37 minggu)
dibandingkan dengan hanya 31% dari mereka
dengan
panjang
serviks
30
mm (P <0,001), yang kemungkinan perdarahan
memerlukan persalinan mulai dari serendah 1020% untuk panjang serviks 50-60 mm dan
setinggi 60-100% untuk panjang serviks <1015 mm. Sekiguchi et al, 19 yang mengikuti
perkembangan pasien plasenta previa dengan
pengukuran serial panjang serviks sampai usia

kehamilan 37-38 minggu, melaporkan temuan se

rupa. Mereka memilih cutoff panjang serviks
35 mm untuk membedakan antara mereka yang
memerlukan sesar prematur vs mereka yang
sampai usia cukup bulan. Namun, mereka juga
menganalisis data mereka menurut berbagai
cutoff panjang serviks; 72% (33/46) dari pasien
dengan panjang serviks > 30 mm sampai usia
cukup bulan dibandingkan dengan hanya 28%
(13/46) dengan panjang serviks 30 mm (odds
rasio,
3,81;
95% confidence
interval,
19
1.37 - 10.62; P =
0.018).
Zai-toun
et
17
al melaporkan temuan serupa mengenai nilai
panjang
serviks
sebagai
prediktor
perdarahan. Mereka menemukan bahwa pasien
dengan plasenta previa dan panjang serviks >30
mm memiliki lebih sedikit persalinan sesar
darurat <36 minggu (10% vs 46%, P = 0,002)
dan rata-rata berat badan lahir yang lebih tinggi
(2.8 vs 1.9 kg, P = 0,003) dibandingkan dengan
mereka yang panjang serviks 30 mm.
Temuan yang sama dilaporkan oleh Fukushima
et al 18 dimana 77% dari pasien dengan plasenta
previa dan panjang serviks >30 mm melahirkan
>37 minggu dibandingkan dengan hanya 50%
dari mereka dengan panjang serviks 30 mm
yang memerlukan persalinan sesar darurat
karena
pendarahan <37 minggu
usia
kehamilan (P = 0,04); sebuah temuan tambahan
bahwa serviks pendek (30 mm) dikaitkan
dengan kelainan perlekatan plasenta yang
membutuhkan sesar histerektomi pada 35% dari
kasus dibandingkan dengan hanya 6% pada
mereka dengan
panjang serviks >30
mm (P = 0,004).
Selain panjang serviks, ketebalan tepi
plasenta telah dievaluasi sebagai prediktor
perdarahan
antepartum
dan
kelahiran
prematur. 17,20 Penelitian telah menunjukkan
bahwa pasien dengan plasenta previa
dengan "tebal" tepi plasenta diatas os internal
(ketebalan >1 cm ), dibandingkan dengan
mereka dengan tepi plasenta tipis diatas os
internal
yang
(1
cm)
memiliki frekuensi secara signifikan lebih tinggi
terhadap episode perdarahan antepartum (3.8
1.6 vs 1.6 0.7), membutuhkan persalinan sesar
darurat <36 minggu (53% vs 26 %; P = 0,002),

membutuhkan lebih banyak transfusi darah (2.4

2,6 vs 1.03 1.3 U; P = 0,004), dan memiliki
rerata berat lahir lebih rendah (1.93 0.47 vs
2.72 0.86 kg; P = 0,006). 17,20 Jika echo-free
atau spongelike space diidentifikasi meliputi os,
color, Doppler harus digunakan untuk
menyingkirkan vaskularisasi
yang
signifikan pada tepi plasenta karena kondisi ini
dikaitkan dengan perdarahan masif pada 83%
kasus yang menghasilkan rata-rata (SD) usia
kehamilan saat lahir dari 33.2 3.03 minggu. 21

"migrasi plasenta" karena segmen bawah rahim

matang, Pemeriksaan USG dapat diulang pada
trimester ketiga untuk mengidentifikasi pasien
yang dapat diizinkan ke usia cukup bulan vs
mereka yang berisiko tinggi terjadi perdarahan
antepartum dan persalinan preterm, dan karena
itu perlu diwaspadai. Parameter USG yang
berguna meliputi: (1) jarak antara os serviks
internal dan tepi plasenta (<10 vs 10-20 mm);
(2) ketebalan tepi plasenta (> 1 vs 1 cm); dan
(3) panjang serviks.

Gambar
1 adalah usulan
pedoman
untuk mengelola pasien tanpa gejala dengan
plasenta previa berdasarkan literatur yang
diterbitkan yang telah menggunakan cutoff
panjang serviks 30 mm dan 10-15 mm dan
ketebalan tepi plasenta 1 cm. Pedoman ini dapat
digunakan sebagai alternative untuk rekomendasi empiris kelahiran prematur pada 36-37
minggu untuk pasien dengan plasenta previa dan
membantu membimbing managemen pasien
dengan plasenta previa dan akreta. 6-8 Jika ada
plasenta previa dengan dicurigai plasenta invasif
(akreta), persalinan pada 34-35 minggu
umumnya dianjurkan untuk menghindari
keadaan darurat pada kehamilan yang berlanjut
sampai usia cukup bulan.6 Dengan tidak adanya
data yang mengisyaratkan bahwa ibu dan janin
beruntung dengan menunda persalinan pada
akreta >34-35 minggu, penggunaan USG dapat
digunakan pada saat pemeriksaan ke RS.

Semakin dekat tepi plasenta terhadap os

serviks internal, lebih tinggi risiko perdarahan
antepartum. Dibandingkan
dengan
mereka
dengan jarak antara os serviks dengan tepi
plasenta antara 11-20 mm, pasien dengan jarak
antara os serviks internal ke tepi plasenta 10
mm memiliki risiko lebih tinggi perdarahan
antepartum (29% vs 3%; rasio odds, 11.5; 95%
interval kepercayaan 1.6 76.7) 13 dan tingkat
persalinan
sesar
73-91%
vs
2440%. 10,13,14 Namun,
tidak
ada perbedaan yang signifikan dalam
usia
kehamilan saat melahirkan antara 2 kelompok
dan 75-80% dari pasien ini bersalin pada usia
cukup bulan. 13

Marginal / plasenta letak rendah

Definisi marginal / plasenta letak rendah
didasarkan pada hubungan antara os serviks
internal dan tepi plasenta yang ditentukan oleh
USG transvaginal. Jika tepi plasenta mencapai
(menyentuh) os internal diagnosisnya adalah
plasenta previa marginal. Plasenta letak rendah
didiagnosis ketika jarak antara os serviks
internal dan tepi plasenta adalah 1-20 mm. 9-14,22,23
Jika jarak os serviks internal dan tepi plasenta
adalah >20 mm, pasien harus dikelola seperti
biasanya karena mayoritas penelitian belum
menunjukkan suatu peningkatan risiko sesar
karena perdarahan. 9-13 Karena proses normal

Ketebalan tepi plasenta terbawah juga

telah dievaluasi sebagai prediktor perdarahan
pada pasien dengan plasenta marginal / letak
rendah. 20 Ketebalan plasenta dinilai dari 1 cm
titik pertemuan antara lempeng basal dan
korionik dan oleh estimasi sudut antara lempeng
basal
dan
korionik
( Gambar
2,A) "Tebal"plasenta
didiagnosis
ketika
ketebalan diukur adalah > 1 cm atau ketika sudut
adalah
45 derajat; semua plasenta lain
dikategorikan
sebagai "tipis." 20 Dalam
penelitian tersebut, meskipun tidak ada
perbedaan rata-rata jarak os serviks ke tepi
plasenta antara tipis dan tebal plasenta (14.5 vs
15.2 mm, masing-masing), tepi plasenta tipis
dikaitkan dengan risiko lebih kecil terjadi
perdarahan antepartum (40% vs 88%; P = 0,01)
dan persalinan sesar darurat <36 minggu (30%
vs 65%; P = 0,02) sebagai dibandingkan dengan
tepi plasenta tebal. 20

Pada wanita dengan plasenta letak

rendah (jarak os serviks ke tepi plasenta 20
mm), panjang serviks telah dipelajari sebagai
prediktor perdarahan antepartum dan indikasi
kelahiran prematur. 10,12-14 Ditemukan bahwa
serviks pendek (25 mm) dikaitkan dengan
tingkat yang lebih tinggi terjadi perdarahan
antepartum (75% vs 31%; P = 0,02), transfusi
darah (25% vs 3%; P = 0,02), berat lahir rendah
(62% vs 17%; P = 0,02), dan perawatan di
neonatal intensive care unit (50% vs
17%; P = 0,04). 22
Gambar
3 adalah pedoman
yang
dianjurkan untuk mengelola pasien asimtomatik
dengan plasenta marginal atau letak rendah
berdasarkan literatur yang diterbitkan yang telah
mengunakan cutoff jarak os serviks internal
terhadap
tepi
plasenta
<1, 1-2, dan> 2
cm; cutoff ketebalan tepi plasenta adalah 1
cm; dan cutoff panjang serviks adalah 25
mm. Pedoman ini dapat digunakan sebagai
alternatif untuk rekomendasi saat persalinan
prematur pada usia gestasional yang telah
ditentukan.

Vasa previa
Vasa previa adalah suatu kondisi yang ditandai
oleh adanya pembuluh darah janin melintasi atau
berjalan di dekat dengan os serviks
internal. Diagnosis prenatal yang akurat dan saat
yang tepat akan kelahiran prematur sangat
penting untuk menghindari ketuban pecah
dini/premature rupture of membranes (PROM)
yang dapat menyebabkan robekan pembuluh
darah dan pendarahan janin yang cepat. Faktor
risiko untuk vasa previa termasuk insersi tali
pusat velamentous, lobus plasenta aksesori,
kembar atau fertilisasi kehamilan invitro, dan
plasenta marginal/letak rendah. 7,8 Faktor risiko
lain adalah adanya plasenta previa atau plasenta
letak rendah saat pemeriksaan USG trimester
kedua. Dalam semua kasus tersebut pemeriksaan
USG ulang di awal trimester ketiga sebaiknya
untuk menyingkirkan vasa previa. 7,8 Diagnosis
dapat
dinilai
oleh
USG
transvaginal
menggunakan
warna
Doppler
yang

menunjukkan bahwa setidaknya 1 pembuluh

darah menyimpang dengan jarak 2 cm dari os
serviks internal 32 ( Gambar 2 , B dan C). Perlu
dicatat bahwa definisi 2 cm dari os serviks
internal ditetapkan setelah ada definisi untuk
plasenta letak rendah. Namun, ada keterbatas
informasi mengenai jarak aman antara pembulh
darah dan os serviks internal untuk meyakinkan
bahwa risiko rupture pembuluh darah tidak
terjadi.
Jika diagnosis vasa previa ditetapkan
pada trimester kedua, ada 24% kemungkinan
bahwa itu akan kembali normal pada trimester
ketiga; Namun, resolusi mungkin bukan harapan
yang realistis saat diagnosis dibuat pada
trimester ketiga. 32 Saat ini, pasien vasa previa
asimptomatik dikelola secara empiris termasuk
perawatan di rumah sakit pada awal trimester
ketiga dan persalinan kira-kira pada usia
kehamilan sekitar 34-36 minggu. 6-8 Manajemen
empiris
di
atas
adalah
hasil
dari
ketidakmampuan memprediksi siapa atau kapan
pasien akan terjadi PROM atau kelahiran.
Panjang serviks telah dievaluasi secara
ekstensif dan telah terbukti menjadi prediktor
kuat dari kelahiran prematur spontan pada
pasien simptomatik serta asimptomatik berisiko
rendah dan tinggi.33-43 Sejak beberapa kelahiran
prematur spontan didahului oleh pecahnya
membran, panjang serviks menjadi penanda
USG yang berharga. Odibo et al 44 meneliti nilai
panjang serviks pada pasien berisiko tinggi
antara 14-24 minggu dan menemukan bahwa
panjang
serviks <25 mm
adalah prediktor penting dari
PROM. 44 Sensitivitas, spesifisitas, dan
nilai
prediksi positif dan negatif dari panjang
serviks <25 mm untuk PROM pada <35 minggu
adalah 73%, 69%, 25%, dan 95%, masingmasing; data yang sesuai untuk PROM
pada <32 minggu adalah 85%, 68%, 20%, dan
98%, masing-masing. 44 Dalam laporan lain pada
pasien berisiko tinggi dengan panjang
serviks <25 mm, antara 14-24 minggu, telah
diperoleh bahwa tingkat derajat pemendekan
serviks (panjang serviks <10mm) berkorelasi
dengan risiko PROM prematur; panjang serviks
10 mm memiliki sensitivitas, spesifisitas, dan

nilai prediksi positif dan negatif dari 33%, 90%,

69%, dan 68%. Temuan USG yang penting yang
mendahului PROM prematur pada pasien ini
adalah cervical funneling >75%. 45Informasi ini
mungkin berharga dalam menangani pasien
dengan vasa previa mengenai waktu rawat inap,
pemberian steroid, dan persalinan.
Gambar
4 adalah pedoman
yang
diusulkan untuk mengelola pasien tanpa gejala
dengan vasa previa berdasarkan literature yang
telah diterbitkan yang menggunakan cutoff
panjang serviks 25 dan 10-15 mm untuk prediksi
PROM prematur. 44,45 Pedoman ini dapat
berfungsi sebagai alternatif untuk rekomendasi
berdasarkan opini terbaru untuk rawat inap dan
waktu persalinan pada usia kehamilan yang telah
ditentukan.

Insersi tali pusat velamentosa

Insersi tali pusat velamentous adalah
suatu kondisi yang ditandai oleh insersi
pembuluh darah tali pusat ke dalam membran
chorioamniotic. Dengan demikian, pembuluh
umbilikalis rentan terhadap perubahan tekanan
karena mereka tidak didukng oleh Wharton
jelly. Kelainan tali pusar ini terlihat kira-kira 1%
dari kehamilan dengan insiden mulai dari
0.48 2.4%. 4,46-49 Pada umumnya, kelahiran
prematur tidak direkomendasikan; Namun,
kondisi ini telah dikaitkan dengan peningkatan
angka kelahiran prematur sekitar 2 kali lipat, 4,4649
yang kemungkinan besar hasil dari indikasi
kelahiran prematur karena meningkatnya insiden
bayi kecil untuk masa kehamilan, 46-49 placental
abruption, 46,47,49 vasa previa, 46 dan status janin
yang
meragukan. 46,47 Selain
itu,
insersi
velamentosa
telah
dilaporkan
memiliki
peningkatan persalinan sesar darurat, 4,48 skor
Apgar rendah, 4,47,48 rawat inap di NICU 48 dan
kematian janin 49 dan perinatal48.
Ada hubungan berarti antara insersi tali pusat
velamentous dan vasa previa. Sekitar 90% dari
wanita dengan vasa previa memiliki insersi tali
pusat velamentous33 dan 3-4% dari wanita
dengan insersi tali pusat velamentous memiliki

vasa previa. 46 Oleh karena itu, setiap upaya

harus dilakukan untuk menyingkirkan vasa
previa saat adanya insersi tali pusat
velamentous. Dalam pandangan kami, akhir tali
pusat pada plasenta harus secara rutin dinilai
dalam setiap pemeriksaan USG. Dengan tidak
adanya insersi normal tali pusat pada plasenta,
insersi tali pusat velamentous dapat terdeteksi
dengan menggunakan USG grey scale dan
warna Doppler dengan tingkat deteksi
99%. 50 Penggunaan
velocimetry
arteri
umbilikalis belum membantu dalam evaluasi
prenatal dan pengelolaan janin dengan insersi
velamentosa. 47
Gambar
5 adalah pedoman
yang
diusulkan untuk surveilans janin antepartum
pada kehamilan dengan insersi tali pusat
velamentous yang berfokus pada waktu
terdeteksi dan penanganan insersi tali pusat
velamentous dengan pertumbuhan janin
terhambat dan vasa previa. Meskipun mungkin
ada potensi gangguan janin akibat kompresi tali
pusat dengan pembuluh darah velamentous
uncomplicated, risiko ini tidak diukur
dan keuntungan dari
pengujian
antepartum
belum
terbukti. Dengan
tidak
adanya
pertumbuhan janin tehambat atau vasa previa,
persalinan awal tidak dianjurkan, meskipun terus
menerus
pemantauan denyut jantung janin dalam
persalinan menunjukan kompresi pembuluh
janin yang mungkin menyebabkan gangguan
janin.

Ringkasan dan kesimpulan

Sesar adalah salah satu yang paling umum dari
semua prosedur bedah, terjadi di setiap sepertiga
persalinan di Amerika Serikat. 51 Salah satu
konsekuensi
dari
meningkatnya
tingkat
kelahiran sesar selama beberapa dekade terakhir
adalah peningkatan PIAs. Ini berarti bahwa kita
tidak harus mengharapkan pengurangan
kelahiran prematur karena PIAs dalam waktu
dekat. Oleh karena itu, penting untuk fokus pada
strategi bagaimana meningkatkan pengelolaan

pada pasien ini. Untuk pasien ini, keputusan

mengenai waktu rawat inap, pemberian steroid,
dan persalinan pada banyak pasien sering
ditentukan oleh adanya gejala seperti tandatanda kelahiran, perdarahan antepartum, PROM
prematur, atau komplikasi lain yang tidak
berhubungan seperti pertumbuhan janin
terhambat atau preeklamsia.Namun, banyak
pasien dengan PIAs akan tetap asimtomatik dan
untuk pasien ini manajemen sebagian besar
masih berbasis opini.
Secara
umum,
pengelolaan
pasien
asimtomatik dengan PIA adalah berdasarkan
opini atau berdasarkan analisis teoritis. 52 Pada
artikel ini, kami menawarkan manajemen
alternatif
berdasarkan
literatur
yang
diterbitkan. Strategi
manajemen
usulan
mengandalkan parameter USG yang mencakup
panjang serviks, jarak antara os internal serviks
dan
plasenta,
dan
ketebalan
tepi
plasenta. Pengelolaan alternatif dari PIAs
( Gambar 1, 3, 4 , dan 5 ) bergantung pada
parameter USG individu yang mungkin lebih
baik
memandu
waktu
dari
tindakan
kita. Beberapa pasien dapat dengan aman
berlanjut ke usia cukup bulan (37-38 minggu)
sementara yang lain mungkin berada pada risiko
yang lebih besar dan perlu sebelumnya rawat
inap atau persalinan seperti dibandingkan
dengan manajemen berbasis opini. Namun,
penting untuk menekankan bahwa manajemen
juga harus mempertimbangkan faktor-faktor
risiko lain seperti riwayat kelahiran prematur
atau persalian, penempatan cerclage, dan
kejadian komorbiditas lainnya bahkan pada
pasien
tanpa
gejala. Ini
masih
harus
dipertimbangkan jika hasil baik bagi ibu dan
neonatus dapat ditingkatkan dengan mengikuti
pedoman yang diusulkan dibandingkan dengan
saat ini pengelolaan berbasis opini. Namun, ini
hanya dapat ditentukan melalui uji coba acak
terkontrol multicenter.