STATUS PASIEN THT

RSUD SUBANG
FK UNIVERSITAS YARSI

I.IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. R

Usia

:12 tahun

Jeniskelamin

: Laki - laki

Tempat/tanggallahir : 27-09-1999
Agama

: Islam

Suku/bangsa

: Sunda

Pendidikan

: SD / sederajat

Pekerjaan

: Pelajar

Alamat

: Jln. Cagak

Tanggal pemeriksaan :

II. ANAMNESA ( ALLOANAMNESA/OUTOANAMNESA )

Keluhan utama :
Perasaan mengganjal saat menelan
Keluhan tambahan:
Riwayat penyakit sekarang:
Pasien anak laki-laki 12 tahun datang ke poliklinik THT RSUD SUBANG
dengan keluhan merasa mengganjal saat menelan 2 minggu yang lalu. Pasien pertama
kali merasakan keluhan mengganjal saat menelan sejak 2 tahun yang lalu dengan
diiringi nyeri pada saat menelan, nyeri tenggorokan dan demam.

Selain mengganjal saat menelan pasien juga merasakan nyeri pada saat menelan,
nyeri tenggorokan disertai demam 2 minggu yang lalu. Keluhan tersebut dirasakan
semakin memberat, mereda setiap kali pasien minum obat warung namun timbul lagi
dan semakin sering dimana saat ini pasien mengalami keluhan tersebut setiap 1-2 kali
dalam 1 bulan terakhir. Pasien juga mengaku pernah diobati oleh tabib di kampungnya,
tapi tetap tidak ada perubahan sampai sekarang.
Pasien saat ini merasakan ada ganjalan saat menelan yang menetap tanpa di
sertai nyeri, tanpa demam. Pasien juga mengeluh sering merasa cepat lelah dan mudah
sakit

dan kurangnya nafsu makan sehingga mengganggu proses belajar pasien

disekolah. Selain itu bapak pasien juga mengeluh pasien memiliki napas yang berbau
dan mendengkur saat tidur.
Tidak ada gangguan pendengaran, tidak ada keluhan batuk pilek tidak ada
keluhan pada suara.
Riwayat penyakit dahulu:
Pasien pertama kali merasakan keluhan mengganjal saat menelan sejak 2 tahun
yang lalu dengan diiringi nyeri menelan, nyeri tenggorokan dan demam. Keluhan
tersebut dirasakan hilang setiap kali pasien minum obat yang dibeli di warung. Pasien
juga mengaku belum pernah ke dokter, akan tetapi mengaku pernah diobati oleh tabib di
kampungnya, akan tetapi pasien mengeluh tidak ada perubahan sampai sekarang.
Riwayat penyakit keluarga:
Pada keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti ini

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS GENERALIS
Keadaan Umum

: sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis

Tanda vital
- Suhu

: 36,8C

- Nadi

: 80 x/menit

- Respirasi

: 20x/menit

- Tekanan darah

: 110/80 mmHg

B.STATUS LOKALIS
1. TELINGA
TELINGA KANAN

TELINGA KIRI

Daun telinga

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Liang Telinga

Sekret (-)

Sekret (-)

Gendang Telinga

Intak

Intak

Daerah Retro Aurikuler

Normal

Normal

TEST PENALA

RINNE

: Positif

Positif

WEBER

: Positif, Tidak ada lateralisasi

Positif,Tidak ada

lateralisasi

2.

SCWABAH

: Positif

Positif

TEST BERBISIK

: Positif

Positif

AUDIOGRAM

: Tidak Dilakukan

Tidak Dilakukan

HIDUNG
2.1.

Rhinoskopi Anterior
HidungLuar

: Dalam Batas Normal

Vestibulum

: Tenang

LubangHidung

: Dalam Batas Normal

RonggaHidung

: Lapang

Septum

: Deviasi (-)

Konka Inferior

: Hiperemis (-), edema (-)

Meatus Inferior

: Sekret (-), polip (-)

PasaseUdara

: Normal

2.2.Rhinoskopi Posterior
Koana

: Tidak Dilakukan

Septum BagianBelakang

: Tidak Dilakukan

Sekret

: Tidak Dilakukan

Konka

: Tidak Dilakukan

Muara Tuba Eustachius

: Tidak Dilakukan

Torus Tubarius

: Tidak Dilakukan

Fossa Rosenmuller

: Tidak Dilakukan

Adenoid

: Tidak Dilakukan

3. FARING

Arkus faring

: Normal

Uvula

: Berada di tengah

Dinding Faring

: Tidak hiperemis

Tonsil

: T3-T2,

kripta

melebar

permukaan tidak rata.

Palatum

: Dalam batas normal

Post Nasal drip

: Tidak ada

Reflek Muntah

: Positif

4. LARING
Laringoskopi Indirek

Epiglotis

: Tidak Dilakukan

Plika Ariepiglotika

: Tidak Dilakukan

Pita Suara Asli

: Tidak Dilakukan

Pita Suara Palsu

: Tidak Dilakukan

Aritenoid

: Tidak Dilakukan

Rima Glotia

: Tidak Dilakukan

Fossa Piriformis

: Tidak Dilakukan

Trakhea

: Tidak Dilakukan

5. MAKSILOFASIAL

Simetris

6. LEHER DAN KEPALA

KGB

:Pembesaran (-)

Massa

:Tidak ada

III. RESUME
Terasa mengganjal saat menelan pada tenggorok bagian atas, yang dirasakan
semakin memberat sejak 2 minggu yang lalu disertai nyeri pada saat menelan, demam,
merasa cepat lelah, mudah sakit dan mendengkur saat tidur. Pasien pertama kali
merasakan keluhan mengganjal saat menelan sejak 2 tahun yang lalu dengan diiringi
nyeri pada saat menelan, nyeri tenggorokan dan demam.
Pemeriksaan faring tidak hiperemis, tonsil membesar T3-T2 kripta melebar
dengan permukaan tidak rata. Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik, pasien ini
di diagnosa Tonsilitis kronik.
Pada pemeriksaan tanda vital di dapatkan:
Keadaan Umum

: sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis

Tanda vitalSuhu

: 36,8C

Nadi

: 80 x/menit

Respirasi

: 20x/menit

Tekanan darah

: 110/80 mmHg

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG :

Pemeriksaan Darah Rutin
Kultur dan uji resistensi bakteri
Titer ASTO
Foto Schedel
V. DIAGNOSA KERJA
Tonsilitis kronik

VI. DIAGNOSA BANDING

VII. PENATALAKSAAAN
6

Medikamentosa
-

Antibiotik (amoksisilin syrup 3x Cth)

Analgetik & anti piretik (Paracetamol syrup bila perlu)
Antiseptik (Betadine gurgle 3x Cth)
Vit C

Non Medikamentosa
-

Menjaga higienitas / kebersihan diri terutama kebersihan mulut

Makan makanan yang lunak.

VIII. RENCANA OPERASI

- Tonsilektomi

IX. PROGNOSA
Quo ad Vitam

: ad bonam

Quo ad functionam

:dubia ad malam