ILUSTRASI KASUS

PEMERIKSAAN IGD
Anamnesis
Bayi baru lahir, usia 3 hari datang ke IGD RSU Dumai pada 19 Juli 2016 dengan
keluhan sesak sejak beberapa jam sebelum masuk rumah sakit disertai demam. Pasien sudah
minum Dumin 1 tablet di rumah. Riwayat DM (+) dan tidak rutin kontrol ke dokter.
Pemeriksaan fisik
TD
: 130/80 mmHg
Nadi
: 98 x/menit
RR
: 28 x/menit
T
: 36,8 oC
Pemeriksaan Penunjang
Darah Rutin

Hb
HT
Trombosit
Leukosit

: 13,6 gr/dl (normal)

: 38 % (normal)
: 279.000/l (normal)
: 37.200/l (meningkat)

Elektrolit

Na+
K+
Cl-

Kimia darah
Ureum
Creatinin
GDS cito

: 126 mmol/L (menurun)

: 4,2 mmol/L (normal)
: 99 mmol/L (normal)
: 70 mg/dl (meningkat)
: 1,3 mg/dl (sedikit meningkat)
: HI (pukul 09.30)

Urin

Protein : +1 (abnormal)
Glukosa : +1 (abnormal)
Leukosit : 1-2 (normal)

EKG (Normal)

Assesment

: Dispneu ec susp pneumonia + DM

Tatalaksana : Pemberian oksigen 4L/menit

IVFD NaCl 0,9% Loading 500 cc
Ciprofloxacin 1 Fls
Injeksi Ceftriaxone 2 gram
Bolus Novorapid 10 IU dilanjutkan 5 IU/jam
PEMERIKSAAN DI RUANGAN
PRIMARY SURVEY
1.

Airway
a. Tanda objektif:

Pasien sadar dan dapat menjawab pertanyaan yang ditanya

Tidak ada penggunaan otot-otot napas tambahan
Tidak ada suara nafas tambahan (gurgling, snoring, stidor, hoarseness)

b. Penilaian/Assessment:

Airway paten
Kesan baik, tidak ada sumbatan jalan nafas (benda padat, cairan)
c. Tindakan:
2.

Breathing

a. Tanda objektif:

Gerakan dinding dada simetris, tidak ada bagian dinding dada yang tertinggal saat

bernafas, frekuensi nafas 32 kali/menit.

Pernafasan kussmaul (+)
Suara nafas vesikuler (+/+), suara jantung normal

b. Penilaian/Assessment:

Breathing dan ventilasi tidak adekuat suspek asidosis metabolik

c. Tindakan:
Meneruskan pemberian oksigen 4 liter dengan nasal canul
Merencanakan rehidrasi dengan NaCl 0,9%
3.

Circulation
a. Tanda objektif:

Akral hangat, capillary refill time (CRT) <2 detik

Nadi teraba kuat dan teratur, frekuensi nadi 108 x/menit
Tekanan darah 110/80 mmHg
Suhu 36,60 C

b. Penilaian/Assessment:

Hemodinamik stabil
c. Tindakan:
Melanjutkan kolf ke-2 NaCl 0,9% loading 500 cc cek GDS cito ulang dan

didapatkan GDS 534 mg/dL (Pukul 10.30)

Pemasangan kateter urin urin inisial 500 cc, berwarna kuning, tidak terdapat
darah

4.

Disability
a. Tanda objektif:

Glasglow coma scale (GCS):

o Eyes: dapat membuka mata secara spontan (E4)
o Verbal: komunikasi verbal baik, jawaban tepat (V5)
o Motorik: dapat mengikuti perintah (M6)
Kesimpulan GCS 15 (E4V5M6)

Pupil isokor kanan/kiri (2 mm/2 mm), reflek cahaya (+/+)

Tidak ada kelemahan motorik

b. Penilaian/Assessment:

5.

Hasil pemeriksaan mini neurologis baik

Tidak ada gangguan neurologis

Exposure

Pasien diselimuti untuk mencegah hipotermi

SECONDARY SURVEY
Anamnesis
Identitas Pasien :
Nama

: Ny. S

No. RM

: 372xxx

Umur

: 54 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat

: Jalan X, Dumai

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Keluhan Utama:
Sesak sejak 5 jam sebelum masuk rumah sakit yang semakin memberat.
Riwayat Penyakit Sekarang :

5 jam sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan sesak, sesak dirasakan tiba-tiba
dan semakin lama semakin memberat. Batuk (-), demam (-) mual (+), muntah (-).

Penurunan kesadaran disangkal.

Pasien didiagnosis menderita diabetes mellitus sejak tahun 2009. Pasien sering merasa
lelah dan kebas di tangan dan kaki. Pasien juga sering merasa haus, lapar dan sering buang
air kecil terutama pada malam hari. Gula darah pasien sering tidak terkontrol, Pasien tidak
rutin berobat ke puskesmas atau rumah sakit karena alasan transportasi.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat DM (+) sejak tahun 2009, DM tidak terkontrol
Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat Asma (-)

Riwayat Alergi obat-obatan atau makanan (-)

Riwayat Pengobatan :
Pasien tidak teratur mengkonsumsi anti diabetik oral.
Pasien tidak sedang mengkonsumsi suatu obat-obatan secara rutin
Riwayat Penyakit Keluarga :
Ibu dan kakak pasien meninggal karena komplikasi DM
Head to toe examination
Kepala dan Leher
Rambut

: hitam, tidak mudah dicabut

Wajah

: tidak ada edema

Mata

: cekung, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil bulat, isokor
dengan ukuran kanan/kiri (2 mm/2 mm), reflek cahaya (+/+)

Mulut

: bibir kering, lidah tidak kotor, faring tidak hiperemis

Leher

: kelenjar getah bening tidak membesar, tidak ditemukan adanya pembesaran

glandula tiroid maupun glandula parotis dan submandibula.

Thorax
Paru
Inspeksi

: bentuk dada simetris kiri dan kanan, pergerakan dinding dada saat bernafas
simetris, pernafasan cepat dan dalam (kussmaul)

Palpasi

: fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi

: sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi

: suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: ictus cordis tidak teraba

Perkusi

: batas jantung kanan di linea sternalis dextra SIC V, batas jantung kiri di
linea midclavicula sinistra SIC V

Auskultasi
Abdomen

: bunyi jantung I-II normal, regular, murmur (-), gallop (-)

Inspeksi

: datar, simetris

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Palpasi

: supel, turgor baik, organomegali (-)

Perkusi

: timpani

Ekstremitas

akral hangat, capillary refill time (CRT) <2 detik, selulitis (-)

DAFTAR MASALAH
Daftar masalah dalam kasus ini adalah:
1.
2.
3.
4.
5.

Sesak nafas, pernafasan kussmaul disertai mual

Dehidrasi ringan-sedang
Suspek Asidosis metabolik
Hiponatremia
Leukositosis

DIAGNOSIS KERJA
Suspek Ketoasidosis diabetikum
DIAGNOSIS BANDING
Hiperglikemia Hiperosmolar Nonketotik
RENCANA PENATALAKSANAAN
IVFD NaCl 0,9% loading 1000 cc dilanjutkan 40 tpm
Diet DM 1700 kkal/hari
Ceftriaxone 2 gr/hari IV
Ciprofloxacin 400 mg/12 jam IV
Novorapid 10 IU IV dilanjutkan 5 IU/jam
Evaluasi GDR/jam target <200 mg/dl
Paracetamol 3x500 mg po
KSR 2 x 600 mg po
Evaluasi produksi Urin