Alogaritma penatalaksanaan reaksi anafilaktik

HINDARKAN / HENTIKAN paparan alergen yang diketahui /

dicurigai !

NILAI CAB MSW dengan segera dan secepat mungkin !

Circulation, Airway, Breathing, Mental Status, Skin, Body Weight

simulta
n
CARI BANTUAN !
Hubungi 118 (ambulans) atau
RS terdekat

EPINEFRIN !
Segera injeksikan Epinefrin IM pada midanterolateral paha.
Dosis 0,01 mg/kgBB (sediaan ampul
1mg/ml); maksimal pada dewasa 0,5 mg,
maksimal pada anak 0,3 mg.

ELEVASI !
Telentangkan
pasien
dengan
tungkai bawah dielevasi. Posisi
pemulihan bila terjadi distres atau
pasien muntah.
JANGAN BIARKAN PASIEN
DUDUK ATAU BERDIRI

OBSERVASI !
Ulangi Epinefrin 5 15 menit kemudian
bila belum ada perbaikan

OKSIGEN !
Bila ada indikasi, beri Oksigen 6
8 liter / menit dengan sungkup
muka atau oro-pharyngeal airway
(OPA).

INTRAVENA !
Pasang infus (dengan jarum ukuran 14
16 gauge). Bila syok, berikan NaCl 0,9%
1 2 liter secara cepat (pada 5 10 menit
pertama, dapat diberikan 5 10 ml/kgBB
untuk dewasa dan 10 ml/kgBB untuk anak)

RJP !
Di setiap saat, apabila perlu, lakukan
Resusitasi Jantung Paru (RJP) dengan
kompresi jantung yang kontiniu (Dewasa:
100 120 x/menit, kedalaman 5 6 cm.
Anak: 100 x/menit, kedalaman 4 5 cm).

MONITOR !
Nilai dan catat TANDA VITAL, STATUS MENTAL, dan OKSIGENASI setiap 5 15 menit sesuai kondisi pasien.
Observasi 1 3 x 24 jam atau rujuk ke RS terdekat.

TERAPI TAMBAHAN
Kortikosteroid untuk semua kasus berat, berulang, dan pasien dengan asma
o Methyl prednisolone 125 250 mg IV
o Dexamethasone 20 mg IV
o Hydrocortisone 100 500 mg IV pelan
Inhalasi short acting 2-agonist pada bronkospasme berat
Vasopressor IV
Antihistamin IV
Bila keadaan stabil, dapat mulai diberikan kortikosteroid dan antihistamin

14. REAKSI ANAFILAKTIK

No. ICD-10 : T78.2 Anaphylactic shock, unspecified
Tingkat Kemampuan 4A
Masalah Kesehatan
Anafilaktik adalah reaksi hipersensitifitas generalisata atau sistemik yang beronset cepat,
serius, dan mengancam. Jika reaksi tersebut cukup hebat dapat menimbulkan syok yang
disebut sebagai syok anafilaktik. Syok anafilaktik membutuhkan pertolongan cepat dan
tepat. Untuk itu diperlukan pengetahuan serta keterampilan dalam pengelolaan syok
anafilaktik.
Insidens syok anafilaktik 4060% adalah akibat gigitan serangga, 20 40% akibat zat
kontras radiografi, dan 1020%akibat pemberian obat penisilin. Data yang akurat dalam
insiden dan prevalensi terjadinya syok anafilaktik masih sangat kurang. Anafilaksis yang
fatal hanya kira-kira 4 kasus kematian dari 10 juta masyarakat pertahun. Sebagian besar
kasus yang serius anafilaktik adalah akibat pemberian antibiotik seperti penisilin dan
bahan zat radiologis. Penisilin merupakan penyebab kematian 100 dari 500 kematian
akibat reaksi anafilaksis.
Hasil Anamnesis (Subjective)
Keluhan
Gambaran atau gejala klinik suatu reaksi anafilakis berbeda-beda gradasinya sesuai
berat ringannya reaksi antigen-antibodi atau tingkat sensitivitas seseorang, namun pada
tingkat yang berat barupa syok anafilaktik gejala yang menonjol adalah gangguan
sirkulasi dan gangguan respirasi. Kedua gangguan tersebut dapat timbul bersamaan atau
berurutan yang kronologisnya sangat bervariasi dari beberapa detik sampai beberapa
jam. Pada dasarnya makin cepat reaksi timbul makin berat keadaan penderita.
Gejala respirasi dapat dimulai berupa bersin, hidung tersumbat atau batuk saja yang
kemudian segera diikuti dengan sesak napas.
Gejala pada kulit merupakan gejala klinik yang paling sering ditemukan pada reaksi
anafilaktik. Walaupun gejala ini tidak mematikan namun gejala ini amat penting untuk
diperhatikan sebab ini mungkin merupakan gejala prodromal untuk timbulnya gejala yang
lebih berat berupa gangguan nafas dan gangguan sirkulasi. Oleh karena itu setiap gejala
kulit berupa gatal, kulit kemerahan harus diwaspadai untuk kemungkinan timbulnya
gejala yang lebih berat. Manifestasi dari gangguan gastrointestinal berupa perut
kram,mual,muntah sampai diare yang juga dapat merupakan gejala prodromal untuk
timbulnya gejala gangguan nafas dan sirkulasi.
Faktor Risiko:
Riwayat Alergi
Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Sederhana (Objective)
Pemeriksaan Fisik

Pasien tampak sesak, frekuensi napas meningkat, sianosis karena edema laring dan
bronkospasme. Hipotensi merupakan gejala yang menonjol pada syok anafilaktik.
Adanya takikardia, edema periorbital, mata berair, hiperemi konjungtiva. Tanda prodromal
pada kulit berupa urtikaria dan eritema.
Penegakan Diagnostik (Assessment)
Diagnosis Klinis
Untuk membantu menegakkan diagnosis maka World Allergy Organization telah
membuat beberapa kriteria di mana reaksi anafilaktik dinyatakan sangat mungkin bila:
1. Onset gejala akut (beberapa menit hingga beberapa jam) yang melibatkan kulit,
jaringan mukosa, atau keduanya (misal: urtikaria generalisata, pruritus dengan
kemerahan, pembengkakan bibir/lidah/uvula) dan sedikitnya salah satu dari tanda
berikut ini:
a. Gangguan respirasi (misal: sesak nafas, wheezing akibat bronkospasme, stridor,
penurunan arus puncak ekspirasi/APE, hipoksemia).
b. Penurunan tekanan darah atau gejala yang berkaitan dengan kegagalan organ
target (misal: hipotonia, kolaps vaskular, sinkop, inkontinensia).
2. Atau, dua atau lebih tanda berikut yang muncul segera (beberapa menit hingga
beberapa jam) setelah terpapar alergen yang mungkin (likely allergen), yaitu:
a. Keterlibatan jaringan mukosa dan kulit
b. Gangguan respirasi
c. Penurunan tekanan darah atau gejala yang berkaitan dengan kegagalan organ
target
d. Gejala gastrointestinal yang persisten (misal: nyeri kram abdomen, muntah)
3. Atau, penurunan tekanan darah segera (beberapa menit atau jam) setelah terpapar
alergen yang telah diketahui (known allergen), sesuai kriteria berikut:
a. Bayi dan anak: Tekanan darah sistolik rendah (menurut umur) atau terjadi
penurunan > 30% dari tekanan darah sistolik semula.
b. Dewasa: Tekanan darah sistolik <90 mmHg atau terjadi penurunan>30% dari
tekanan darah sistolik semula.
Diagnosis Banding
1. Beberapa kelainan menyerupai anafilaksis
a. Serangan asma akut
b. Sinkop
c. Gangguan cemas / serangan panik
d. Urtikaria akut generalisata
e. Aspirasi benda asing
f. Kelainan kardiovaskuler akut (infark miokard, emboli paru)
g. Kelainan neurologis akut (kejang, stroke)
2. Sindrom flush
a. Perimenopause
b. Sindrom karsinoid
c. Epilepsi otonomik
d. Karsinoma tiroid meduler
3. Sindrom pasca-prandial
a. Scombroidosis, yaitu keracunan histamin dari ikan, misalnya tuna, yang disimpan
pada suhu tinggi.
b. Sindrom alergi makanan berpolen, umumnya buah atau sayur yang mengandung
protein tanaman yang bereaksi silang dengan alergen di udara

4.

5.

6.
7.

c. Monosodium glutamat atau Chinese restaurant syndrome

d. Sulfit
e. Keracunan makanan
Syok jenis lain
a. Hipovolemik
b. Kardiogenik
c. Distributif
d. Septik
Kelainan non-organik
a. Disfungsi pita suara
b. hiperventilasi
c. Episode psikosomatis
Peningkatan histamin endogen
a. Mastositosis / kelainan klonal sel mast
b. Leukemia basofilik
Lainnya
a. Angioedema non-alergik, misal: angioedema herediter tipe I, II, atau III,
angioedema terkait ACE-inhibitor)
b. Systemic capillary leak syndrome
c. Red man syndrome akibat vancomycin
d. Respon paradoksikal pada feokromositoma

Komplikasi
1. Koma
2. Kematian

Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)

Penatalaksanaan
1. Posisi trendelenburg atau berbaring dengan kedua tungkai diangkat (diganjal dengan
kursi) akan membantu menaikkan venous return sehingga tekanan darah ikut
meningkat.
2. Pemberian Oksigen 35 liter/menit harus dilakukan, pada keadaan yang sangat
ekstrim tindakan trakeostomi atau krikotiroidektomi perlu dipertimbangkan.
3. Pemasangan infus, cairan plasma expander (Dextran) merupakan pilihan utama guna
dapat mengisi volume intravaskuler secepatnya. Jika cairan tersebut tak tersedia,
Ringer Laktat atau NaCl fisiologis dapat dipakai sebagai cairan pengganti. Pemberian
cairan infus sebaiknya dipertahankan sampai tekanan darah kembali optimal dan
stabil.
4. Adrenalin 0,3 0,5 ml dari larutan 1 : 1000 diberikan secara intramuskuler yang dapat
diulangi 510 menit. Dosis ulangan umumnya diperlukan, mengingat lama kerja
adrenalin cukup singkat. Jika respon pemberian secara intramuskuler kurang efektif,
dapat diberi secara intravenous setelah 0,1 0,2 ml adrenalin dilarutkan dalam spuit
10 ml dengan NaCl fisiologis, diberikan perlahan-lahan. Pemberian subkutan,
sebaiknya dihindari pada syok anafilaktik karena efeknya lambat bahkan mungkin
tidak ada akibat vasokonstriksi pada kulit, sehingga absorbsi obat tidak terjadi.
5. Aminofilin, dapat diberikan dengan sangat hati-hati apabila bronkospasme belum
hilang dengan pemberian adrenalin. 250 mg aminofilin diberikan perlahan-lahan

selama 10 menit intravena. Dapat dilanjutkan 250 mg lagi melalui drips infus bila
dianggap perlu.
6. Antihistamin dan kortikosteroid merupakan pilihan kedua setelah adrenalin. Kedua
obat tersebut kurang manfaatnya pada tingkat syok anafilaktik, dapat diberikan setelah
gejala klinik mulai membaik guna mencegah komplikasi selanjutnya berupa serum
sickness atau prolonged effect. Antihistamin yang biasa digunakan adalah
difenhidramin HCl 520 mg IV dan untuk golongan kortikosteroid dapat digunakan
deksametason 510 mg IV atau hidrokortison 100250 mg IV.
7. Resusitasi Kardio Pulmoner (RKP), seandainya terjadi henti jantung (cardiac arrest)
maka prosedur resusitasi kardiopulmoner segera harus dilakukan sesuai dengan
falsafah ABC dan seterusnya. Mengingat kemungkinan terjadinya henti jantung pada
suatu syok anafilaktik selalu ada, maka sewajarnya di setiap ruang praktek seorang
dokter tersedia selain obat-obat emergency, perangkat infus dan cairannya juga
perangkat resusitasi (Resuscitation kit) untuk memudahkan tindakan secepatnya.
8. Algoritma Penatalaksanaan Reaksi Anafilaksis (Lihat Penjelasan 1)
Rencana Tindak Lanjut
Mencari penyebab reaksi anafilaktik dan mencatatnya di rekam medis serta
memberitahukan kepada pasien dan keluarga.

Konseling dan Edukasi

Keluarga perlu diberitahukan mengenai penyuntikan apapun bentuknya terutama obatobat yang telah dilaporkan bersifat antigen (serum,penisillin, anestesi lokal, dll) harus
selalu waspada untuk timbulnya reaksi anafilaktik. Penderita yang tergolong risiko tinggi
(ada riwayat asma, rinitis, eksim, atau penyakit-penyakit alergi lainnya) harus lebih
diwaspadai lagi. Jangan mencoba menyuntikkan obat yang sama bila sebelumnya
pernah ada riwayat alergi betapapun kecilnya. Sebaiknya mengganti dengan preparat
lain yang lebih aman.
Kriteria Rujukan
Kegawatan pasien ditangani, apabila dengan penanganan yang dilakukan tidak terdapat
perbaikan, pasien dirujuk ke layanan sekunder.
Peralatan
1. Infus set
2. Oksigen
3. Adrenalin ampul, aminofilin ampul, difenhidramin vial, deksametason ampul
4. NaCl 0,9%
Prognosis
Prognosis suatu syok anafilaktik amat tergantung dari kecepatan diagnosa dan
pengelolaannya karena itu umumnya adalah dubia ad bonam.

13. KEJANG DEMAM

No. ICD-10 : R56.0 Febrile convulsions
Tingkat Kemampuan 4A
Masalah Kesehatan
Kejang Demam (KD) adalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh
(suhu rektal > 38o C) akibat dari suatu proses ekstra kranial. Kejang berhubungan dengan
demam, tetapi tidak disebabkan infeksi intrakranial atau penyebab lain seperti trauma
kepala, gangguan kesimbangan elektrolit, hipoksia atau hipoglikemia.
Hasil Anamnesis (Subjective)
Keluhan
Keluhan utama adalah kejang. Anamnesis dimulai dari riwayat perjalanan penyakit
sampai terjadinya kejang. Perlu deskripsi kejang seperti tipe kejang, lama, frekuensi dan
kesadaran pasca kejang. kemudian mencari kemungkinan adanya faktor pencetus atau
penyebab kejang. Umumnya kejang demam terjadi pada anak dan berlangsung pada
permulaan demam akut. Sebagian besar berupa serangan kejang klonik umum atau tonik
klonik, singkat dan tidak ada tanda-tanda neurologi post iktal.
Penting untuk ditanyakan riwayat kejang sebelumnya, kondisi medis yang berhubungan,
obat-obatan, trauma, gejala infeksi, keluhan neurologis, nyeri atau cedera akibat kejang.
Riwayat kejang demam dalam keluarga juga perlu ditanyakan.
Faktor Risiko
1. Demam
a. Demam yang berperan pada KD, akibat:
Infeksi saluran pernafasan
Infeksi saluran pencernaan
Infeksi THT
Infeksi saluran kencing
Roseola infantum/infeksi virus akut lain.
Paska imunisasi
b. Derajat demam:
75% dari anak dengan demam 39 o C
25% dari anak dengan demam > 40 o C
2. Usia
a. Umumnya terjadi pada usia 6 bulan 6 tahun
b. Puncak tertinggi pada usia 17 23 bulan
c. Kejang demam sebelum usia 5 6 bulan mungkin disebabkan oleh infeksi SSP
d. Kejang demam diatas umur 6 tahun, perlu dipertimbangkan febrile seizure plus
(FS+).
3. Gen
a. Risiko meningkat 23x bila saudara sekandung mengalami kejang demam
b. Risiko meningkat 5% bila orang tua mengalami kejang demam
Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Sederhana (Objective)
Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dimulai dengan tanda-tanda vital dan kesadaran. Pada kejang demam
tidak ditemukan penurunan kesadaran. Pemeriksaan umum ditujukan untuk mencari
tanda-tanda infeksi penyebab demam. Pemeriksaan neurologi meliputi kepala, ubunubun besar, tanda rangsang meningeal, pupil, saraf kranial, motrik, tonus otot, refleks
fisiologis dan patologis.
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang lebih ditujukan untuk mencari penyebab demam. Pemeriksaan
penunjang yang dapat dilakukan :
1. Pemeriksaan hematologi rutin dan urin rutin
2. Pemeriksaan lain atas indikasi : glukosa, elektrolit, pungsi lumbal.
Penegakan Diagnostik(Assessment)
Diagnosis Klinis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik.
Klasifikasi kejang demam terbagi menjadi 2, yaitu:
1. Kejang demam sederhana
a. Kejang umum tonik, klonik atau tonik-klonik.
b. Durasi < 15 menit
c. Kejang tidak berulang dalam 24 jam.
2. Kejang demam kompleks
a. Kejang fokal atau fokal menjadi umum.
b. Durasi > 15 menit
c. Kejang berulang dalam 24 jam.
Diagnosis Banding
1. Meningitis
2. Epilepsi
3. Gangguan metabolik, seperti: gangguan elektrolit.

Komplikasi dan prognosis

Kejang demam suatu kondis yang jinak/benign, tidak menyebabkan kematian. Sebagian
besar akan menghilang pada usia 5-6 tahun. Faktor risiko epilepsi di kemudian hari
tergantung dari:
(1) kejang demam kompleks,
(2) riwayat epilepsi dalam keluarga,
(3) terdapat defisit neurologis.
Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)
Penatalaksanaan
1. Keluarga pasien diberikan informasi selengkapnya mengenai kejang demam dan
prognosisnya.
2. Farmakoterapi ditujukan untuk tatalaksana kejang akut dan tatalaksana profilaksis
untuk mencegah kejang berulang.
3. Pemberian farmakoterapi untuk mengatasi kejang akut adalah dengan:

a. Diazepam per rektal (0,5mg/kgBB) atau BB < 10 kg diazepam rektal 5 mg , BB > 10

kg diazepam rektal 10 mg, atau lorazepam (0,1 mg/kg) harus segera diberikan jika
akses intravena tidak dapat diperoleh dengan mudah. Jika akses intravena telah
diperoleh diazepam lebih baik diberikan intravena dibandingkan rektal. Dosis
pemberian IV 0,3-0,5 mg/kgBB/kali dengan maksimum pemberian 20 mg. Jika
kejang belum berhenti diazepam rektal/IV dapat diberikan 2 kali dengan interval 5
menit. Lorazepam intravena, setara efektivitasnya dengan diazepam intravena
dengan efek samping yang lebih minimal (termasuk depresi pernapasan) dalam
pengobatan kejang akut.
b. Jika dengan 2 kali pemberian diazepam rektal/intravena masih terdapat kejang
dapat diberikan fenitoin IV dengan dosis inisial 20 mg/kgBB, diencerkan dalam
NaCl 0,9% dengan pengenceran 10 mg fenitoin dalam 1 ml NaCl 0,9%, dengan
kecepatan pemberian 1mg/kgBB/menit, maksimum 50 mg/menit, dosis inisial
maksimum adalah 1000 mg. Jika dengan fenitoin masih terdapat kejang, dapat
diberikan fenobarbital IV dengan dosis inisial 20 mg/kgBB, tanpa pengenceran
dengan kecepatan pemberian 20 mg/menit. Jika kejang berhenti dengan fenitoin
maka lanjutkan dengan pemberian rumatan 12 jam kemudian dengan dosis 5-7
mg/kgBB/hari dalam 2 dosis. Jika kejang berhenti dengan fenobarbital, maka
lanjutkan dengan pemberian rumatan 12 jam kemudian denagn dosis 4-6
mg/kgBB/hari dalam 2 dosis.
4. Pemberian farmakoterapi untuk profilaksis untuk mencegah berulangnya kejang di
kemudian hari.
a. Profilaksis intermiten dengan diazepam oral/rektal, dosis 0,3 mg/kgBB/kali tiap 8
jam, hanya diberikan selama episode demam, terutama dalam waktu 24 jam
setelah timbulnya demam.
b. Profilaksis kontinyu dengan fenobarbital dosis 4-6 mg/kgBB/hari dibagi 2 dosis atau
asam valproat dengan dosis 15-40 mg/kgBB/hari dibagi 2-3 dosis. Profilaksis hanya
diberikan pada kasus-kasus tertentu seperti kejang demam dengan status
epileptikus, terdapat defisit neurologis yang nyata seperti cerebral palsy. Profilaksis
diberikan selama 1 tahun.
Tabel 8.16 Farmakoterapi untuk mengatasi kejang
Obat
Diazepam

Lorazepam

Fenitoin

Fenobarbital

Intra Vena (IV)

Per rektal

0,3 mg-0,5 mg/kg dengan kecepatan

pemberian
2
mg/mnt,
tanpa
pengenceran. Maksimum pemberian
20 mg.
0,05 0,1 mg/kg dalam 1-2 mnt
(maks 4 mg per dosis)

0,5 mg/kg atau.BB < 10 kg dosis

5 mg, BB > 10 kg dosis 10 mg.

Inisial 20 mg/kgBB diencerkan

dengan NaCl 0,9% 10 mg fenitoin
dalam 1 ml NaCl 0,9%, kecepatan
pemberian 1 mg/kgBB/menit,
maksimum 50 mg/menit.
Rumatan 5-7 mg/kgBB/hari dibagi 2
dosis
Inisial
20
mg/kgBB
tanpa
pengenceran, kecepatan pemberian
20 mg/menit.

0,1 mg/kg (maks 4 mg per

dosis), dilarutkan dengan air 1:1
sebelum digunakan.

Rumatan 4-6 mg/kgBB/hari dibagi 2

dosis

Indikasi EEG
Tidak terdapat indikasi pemeriksaan EEG pada kejang demam, kecuali jika ditemukan
keragu-raguan apakah ada demam sebelum kejang.
Indikasi pencitraan (CT-scan/MRI kepala)
Pemeriksaan pencitraan hanya dilakukan jika terdapat kejang demam yang bersifat fokal
atau ditemukan defisit neurologi pada pemeriksaan fisik.
Konseling dan Edukasi
Konseling dan edukasi dilakukan untuk membantu pihak keluarga mengatasi
pengalaman menegangkan akibat kejang demam dengan memberikan informasi
mengenai:
1. Prognosis dari kejang demam.
2. Tidak ada peningkatan risiko keterlambatan sekolah atau kesulitan intelektual akibat
kejang demam.
3. Kejang demam kurang dari 30 menit tidak mengakibatkan kerusakan otak.
4. Risiko kekambuhan penyakit yang sama di masa depan.
5. Rendahnya risiko terkena epilepsi dan tidak adanya manfaat menggunakan terapi obat
antiepilepsi dalam mengubah risiko itu.
Kriteria Rujukan
1. Apabila kejang tidak membaik setelah diberikan obat antikonvulsan sampai lini ketiga
(fenobarbital).
2. Jika diperlukan pemeriksaan penunjang seperti EEG dan pencitraan (lihat indikasi
EEG dan pencitraan).
Peralatan
Tabung oksigen dan kelengkapannya, infus set, diazepam rektal/intravena, lorazepam,
fenitoin IV, fenobarbital IV, NaCl 0,9%.