FORMULIR

HASIL PEMERIKSAAN DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA

CBE (CLINICAL BREAST EXAMINATION)
INFORMASI PASIEN
Nama Pasien

: ........................................................

Umur

: ........................................................

Alamat

: ........................................................

Nomor BPJS Kesehatan : ........................................................

Faskes TK I

: ........................................................

Tanggal pemeriksaan

: ........................................................

Petugas pemeriksa

: ........................................................

HASIL PEMERIKSAAN PAYUDARA

Beri Tanda pada gambar

Keras
Kenyal
Bergerak
Tidak bergerak

Kulit

Normal
Normal

Areola/ Papilla

Benjolan Pada Payudara

Abnormal
Kulit Jeruk

Normal
Normal

Abnormal

Tidak

Ya

Penarikan kulit
Luka basah

Luka Basah
Cairan abnormal pada puting susu

Kulit Jeruk
Ukuran ........x.........cm

PENATALAKSANAAN
Hasil Pemeriksaan Payudara
Normal
Normal
Anjuran SADARI Setiap bulan
Pemeriksaan payudara 1 Tahun
Kemungkinan Kelainan Payudara
Rujuk untuk pemeriksaan lanjutan

Tanggal.............., ....................
Petugas Pemeriksa

............................................