LAPORAN KASUS EPISODE DEPRESI

BERAT TANPA GANGGUAN PSIKOTIK

LAPORAN KASUS NON PSIKOTIK

EPISODE DEPRESI BERAT TANPA GEJALA PSIKOTIK (F32.2)

1. I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny.E

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 28 Tahun

Status perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

Warga Negara

: Indonesia

Pendidikan Terakhir

: SMA

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat
Datang ke poli jiwa

erumnas Antang Blok I no. 13

: 26 september 2011

LAPORAN PSIKIATRIK

Diperoleh dari aloanamnesis dari Ny. Anwar, 58 tahun, ibu rumah tangga, alamat Jl.Perumnas
antang Blok I no. 13 Makassar, ibu kandung pasien.
1. II. Riwayat penyakit
1. A. Keluhan Utama
Sering melamun
1. B. Riwayat gangguan sekarang
Keluhan dialami sejak 1 bulan yang lalu, pasien sering melamun karena memikirkan anaknya,
ia tidak mempunyai pekerjaan dan tidak mendapatkan nafkah dari suaminya selama 2 tahun.
Pasien berpisah dengan suami karena ada ketidakcocokan dengan keluarga suami terutama
mertua dan tante dari suami. Sekarang suami pasien telah mengirimkan surat cerai. Karena tidak
bisa bercerita pasien tiba-tiba menangis di mesjid saat selesai sholat tarwih, dia menganggap
masalah yang dihadapinya sekarang adalah kesalahannya dan merasa mungkin karena pernah
berdosa kepada orang tuanya. Sejak saat itu perasaan pasien sering tidak enak namun tidak tahu
bagaimana membahasakannya. Terkadang pasien merasa takut saat pasien merasa penyakitnya
akan datang. Terkadang pikirannya terasa kosong, tidak tau harus melakukan apa, pasien sulit
berkonsentrasi. Pasien sulit memulai tidur, jika tertidur, pasien sering terbangun tengah malam
dan tidak dapat tertidur lagi dan nafsu makan pasien menurun. Pasien menikah sejak tahun 1997
di palopo dan sejak itu pasien tinggal bersama mertua dan bertetangga dengan tante dari suami
pasien. Pasien dijodohkan dengan suaminya yang merupakan keluarga jauhnya. Tante suaminya
selalu ingin mencampuri semua urusan rumah tangga pasien. Sejak itu hubungan pasien dengan
tante dan mertuanya kurang baik. Sedang suami juga diam saja, terlalu menurut kepada tantenya.
Pasien pernah berobat di puskesmas.
Hendaya Disfungsi
Hendaya sosial

:+

Hendaya pekerjaan

:+

Hendaya waktu senggang

:+

Faktor Stressor psikososial

: Masalah keluarga

1. C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

Riwayat penyakit terdahulu :

Trauma (-)

Infeksi (-)

Kejang (-)

Riwayat Penggunaan zat Psikoaktif

Narkotika (-)

Merokok (-)

Alkohol

(-)

Riwayat Gangguan Psikiatrik sebelumnya :

Pasien tidak memiliki riwayat gangguan jiwa sebelumnya

1. D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
1. Riwayat prenatal dan perinatal (0-1)
Pasien lahir dengan kondisi normal, cukup bulan dan proses persalinan dibantu oleh bidan.
Sewaktu hamil, ibu pasien dalam keadaan sehat, ibu tidak mengkonsumsi alkohol dan tidak
merokok.
1. Riwayat masa kanak-kanak (sejak lahir hingga usia 1-3 tahun)
Pasien mendapat ASI sampai umur 2 tahun. Pertumbuhan dan perkembangan baik, seperti anak
sebayanya.
1. Riwayat masa kanak pertengahan (4-11 tahun)
Pasien masuk SD umur 6 tahun, prestasi di sekolah biasa-biasa saja, pertumbuhan dan
perkembangan baik seperti anak sebayanya.
1. Riwayat masa kanak akhir dan remaja ( 12-18 tahun)
Pasien melanjutkan sekolah sampai tamat SMA, prestasi biasa saja. Hubungan dengan teman
sebaya baik, namun pasien dikenal sebagai pribadi yang tertutup dan tidak senang bergaul.
1. Riwayat masa dewasa
1. Riwayat Pendidikan
Setelah tamat SMA pasien ingin melanjutkan pendidikan di bangku kuliah namun dijodohkan
oleh tantenya.
1. Riwayat Pekerjaan

Pasien pernah menjadi SPG saat tamat SMA.

1. Riwayat pernikahan
Pasien telah menikah sejak tahun 1997 dan mempunyai 2 orang anak ( , )
1. Riwayat kehidupan keluarga
Pasien merupakan anak ke-3 dari 6 bersaudara ( , , , , , )
Hubungan dengan keluarga baik. Riwayat gangguan yang sama pada keluarga tidak ada.
1. Situasi sekarang
Pasien tinggal dengan ibu, ayah, saudara, ipar, dan dua orang anaknya.
1. Persepsi pasien tentang dirinya
Pasien menyadari bahwa apa yang dialaminya sudah mengganggu aktivitas dan berharap
keluhannya dapat teratasi.
III. AUTOANAMNESA
DM

: Assalamualaikum bu, saya uni ,dokter muda yang bertugas di sini. Dengan ibu siapa?

: Er dok

DM

: Oke, ibu er. Ada yang bisa saya bantu bu?

: Sering lain-lain perasaan ku dok.

DM

: Lain-lain bagaimana bu? Ada yang ibu cemaskan?

: Saya pikirkan anak-anakku dok, masih kecil-kecil baru saya tidak punya kerja

DM

: Suami ta mana bu?

: Sudah lama pisah dok

DM

: Kalau bisa tau, pisahnya karena apa dan sudah berapa lama?

P
: Ada masalah dengan keluarganya suamiku, sekitar dua tahunmi saya kembali ke rumahnya
orang tuaku dok.
DM

: Oh begitu, ibu tidak sering melamunji?

: Sering dok, baru kalau saya melamun tiba-tiba kayak kosong pikiranku

DM
: Bisa di jelaskan kosong bagaimana yang kita maksud bu? Apa kita pikir kalau sedang
melamun bu??
P

: Tidak tau dok, tiba-tiba kayak kosong saja dok, saya pikirkanji ini masalahku dok.

DM :Mungkin kita pernah merasa mendengarkan bisikan-bisikan di telingata atau melihat

sesuatu yang orang lain tidak lihat?
P

: Tidak pernahji dok.

DM
ini?

: Oh, bagaimana awal mulanya ini bu? Sejak kapan ibu mulai sering melamun seperti

P
: Waktu bulan puasa kemarin dok saya pergi taraweh di mesjid, tiba-tiba saya menangis
lama sekali dok.
DM

: Memangnya apa yang ibu rasakan?

P
: Saya pikir mungkin masalahku ini karena ada dosaku sama orangtuaku, mungkin
memang ada salahku sampai mertuaku seperti ini.
DM

: memangnya mertuanya kenapa bu kalau boleh tau?

P
: Sepertinya terlalu mencampuri urusan rumah tangga kami dan suami saya selalu
menurut apa kata keluarganya
DM

: Dalam hal apa saja itu bu?

P
: Soal gaji biasa dok, keluarganya suamiku tau semua pemasukan suamiku, sedang saya
istrinya tidak tau.
DM

: oh, begitu, ibu makan dan tidurnya bagaimana bu?

P
dok.

: Makan yah agak kurang nafsu dok, tidur juga susah dan agak terbangun-bangun kaget

DM

: Kalau terbangun bisa tidur kembali?

: Susah dok

DM

: Bagaimana perasaanta sekarang bu?

: Sedihka pikir masalahku dok

DM

: Bagaimana dengan pekerjaan sehari-hari bu? Terganggu tidak dengan masalah ini?

: Kadang-kadang dok, saya kayak bingung mau bikin apa.

DM

: Tidak cepat capek ji bu?

: Lemas badanku dok, kayak tidak bertenaga.

DM

: Kalau sedang tidak berkegiatan, ibu biasanya bikin apa?

: Paling nonton TV

DM

: Masih menikmati acara televisi jeki bu?

: Biasaji dok, tidak terlalu kuperhatikan juga

DM

:Ibu suka kumpul dengan tetangga?

: Tidak dok, saya malas keluar rumah.

DM

: Sejak ada masalah ini?

: Dari dulu ji dok, tidak terlalu suka bergaul.

DM

: Oh ya, jadi selama 2 tahun ini masih sering bertemu dengan suami?

: Sudah tidak dok, saya sudah tidak ada juga keinginan kembali.

DM

: Memangnya kenapa bu?

: Sudah ada katanya juga surat cerai keluar

DM

: Oh, begitu. Ibu saya dengar dulu dijodohkan ya dengan suami?ibu setuju?

: Iya dok, pasrah saja

DM

:Ttapi setelah menikah ibu senang dengan suami?

: Iya, dia sebetulnya orang baik tapi begitulah terlalu menurut dengan keluarganya.

DM

: Ada lagi yang bisa kita sampaikan?

: Kadang tiba-tiba saya rasa takut

DM

: Takut dengan apa bu?

: Tidak tau juga

DM
: Kalau ada perasaan takut begitu, jantungnya berdebar-debar tidak bu? atau tangannya
dingin?
P

: Tidakji dok

DM

:Oh, baiklah, masih ada bu.

: Tidak adami dok

DM

: Terimakasih bu sudah mau berbincang-bincang

: Sama-sama dok
1. IV. STATUS MENTAL
1. a. Deskripsi Umum

Penampilan: seorang wanita dengan penampilan sesuai umur, berperawakan tinggi dan agak
kurus, berambut pendek sebahu dan berkulit putih. Pasien mengenakan baju kuning lengan
pendek dan jelana jeans.
-

Kesadaran

: baik

Perilaku dan aktivitas psikomotor

: tenang

Pembicaraan

: Spontan, lancar, dan intonasi pelan

Sikap terhadap pemeriksa

: kooperatif

1. b. Keadaan afektif (mood), perasaan, dan empati

-Mood

: sedih

- Afek

: Depresi

- Empati

: dapat dirabarasakan

c. Fungsi Intelektual (kognitif):

- Taraf pendidikan, pengetahuan, dan kecerdasan: sesuai dengan taraf pendidikan
- Daya konsentrasi

: baik

-Orientasi (waktu, tempat, orang)

: baik

- Daya ingat

: baik

- Pikiran Abstrak

: Baik

- Bakat kreatif

: Tidak ada

- Kemampuan menolong diri sendiri

d.

: baik

Gangguan persepsi

- Halusinasi

: tidak ada

- Ilusi

: tidak ada

- Depersonalisasi : Tidak ada

-Derealisasi

: Tidak ada

e. Proses berpikir
1. Arus pikiran

- Produktivitas

: cukup

- Kontinuitas

: relevan, koheren

- Hendaya berbahasa

: tidak ada

2. Isi Pikiran
- Preokupasi

: tidak ada

- Gangguan isi pikiran

: tidak ada

f. Pengendalian Impuls

: baik

g. Daya Nilai
- Norma sosial

: baik

- Uji daya nilai

: baik

- Penilaian realitas

: baik

h. Tilikan (insight) : Derajat 6 (pasien sadar dirinya sakit dan butuh pengobatan)

i. Taraf Dapat Dipercaya

Dapat dipercaya
1. V. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT
Pemeriksaan fisik dan neurologis:
1. Status interna
Keadaan umum pasien tampak agak kurang bersemangat, kesadaran komposmentis TD: 100/80
mmHg, N : 74x/menit, P : 16x/menit, S : 36,2. Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterus, cor
dan pulmo dalam batas normal, ekstremitas atas dan bawah tidak ada kelainan.
1. Status neurologis
Gejala ransang selaput otak berupa KK(-), KS (-), pupil bundar dan isokor 2,5 mm/2,5 mm,
Refleks cahaya (+)/(+), fungsi motoris dan sensoris keempat ekstremitas dalam batas normal,
tidak ada reflex patologis.
1. VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Tampak seorang wanita berumur 28 tahun berpakaian rapi datang ke RS dengan keluhan sering
melamun. Keluhan dialami sejak 1 bulan yang lalu, pasien sering melamun karena memikirkan
anaknya, ia tidak mempunyai pekerjaan dan tidak mendapatkan nafkah dari suaminya selama 2
tahun. Pasien berpisah dengan suami karena ada ketidakcocokan dengan keluarga suami
terutama mertua dan tante dari suami. Sekarang suami pasien telah mengirimkan surat cerai.
Karena tidak bisa bercerita pasien tiba-tiba menangis di mesjid saat selesai sholat tarwih, dia
menganggap masalah yang dihadapinya sekarang adalah kesalahannya dan merasa mungkin
karena pernah berdosa kepada orang tuanya. Sejak saat itu perasaan pasien sering tidak enak
namun tidak tahu bagaimana membahasakannya. Terkadang pasien merasa takut saat pasien
merasa penyakitnya akan datang. Terkadang pikirannya terasa kosong, tidak tau harus melakukan
apa, pasien sulit berkonsentrasi. Pasien sulit memulai tidur, jika tertidur, pasien sering terbangun
tengah malam dan tidak dapat tertidur lagi dan nafsu makan pasien menurun. Pasien menikah
sejak tahun 1997 di palopo dan sejak itu pasien tinggal bersama mertua dan bertetangga dengan
tante dari suami pasien. Pasien dijodohkan dengan suaminya yang merupakan keluarga jauhnya.
Tante suaminya selalu ingin mencampuri semua urusan rumah tangga pasien. Sejak itu hubungan
pasien dengan tante dan mertuanya kurang baik. Sedang suami juga diam saja, terlalu menurut
kepada tantenya. Pasien pernah berobat di puskesmas. Dalam pemeriksaan status mental
didapatkan penampilan sesuai umur, berperawakan tinggi dan agak kurus, berambut pendek
sebahu dan berkulit putih, pasien mengenakan baju kuning lengan pendek dan jelana jeans,
aktivitas psikomotor saat wawancara tenang, afek depresi, mood sedih, empati dapat
dirabarasakan. Fungsi intelektual sesuai taraf pendidikan, konsentrasi baik, orientasi dan daya
ingat baik, pikiran abstrak baik, bakat kreatif tidak ada dan kemampuan menolong diri sendiri
baik, produktivitas cukup, kontinuitas relevan dan koheren, tidak terdapat gangguan persepsi.

Pengendalian impuls dan daya nilai baik, tilikan derajat 6 dengan taraf dapat dipercaya.
Pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan kelainan.
1. VII. EVALUASI MULTIAKSIAL : (sesuai PPDGJ-III)

Aksis I

Berdasarkan autoanamnesis dan pemeriksaan status mental, didapatkan gejala klinis yang
bermakna berupa pasien sering melamun, pikiran kosong, nafsu makan menurun, aktivitas
psikomotor menurun, susah memulai tidur dan jika terbangun susah untuk tidur kembali, sulit
berkonsentrasi sehingga pasien dapat disimpulkan mengalami gangguan jiwa. Pada pemeriksaan
status mental tidak ditemukan hendaya berat dalam menilai realita, sehingga didiagnosis
gangguan jiwa non psikotik. Pada pemeriksaan status internus dan neurologi tidak ditemukan
adanya kelainan , sehingga gangguan mental organik dapat disingkirkan sehingga dapat
didiagnosis gangguan jiwa non psikotik non organik. Dari autoanamnesis dan pemeriksaan
status mental didapatkan tiga gejala utama depresi yang dialami sejak 1 bulan berupa kehilangan
minat dan kegembiraan, mudah lelah, dan afek hipotimia, disertai gejala tambahan berupa sulit
berkonsentrasi, gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna, psikomotor menurun, tidur
terganggu dan jika terbangun sulit untuk tidur lagi, serta nafsu makan berkurang sehingga
berdasarkan PPDGJ III dapat didiagnosis sebagai Episode depresif berat tanpa gejala psikotik
(F32-2).

Aksis II

Ciri kepribadian skizoid

Aksis III

Tidak ada diagnosis

Aksis IV

Stressor berupa masalah keluarga

Aksis V

GAF Scale pasien ini adalah 60-51. Gejala sedang , disabilitas sedang.
1. VIII. DAFTAR PROBLEM
1. Organobiologik
Pasien tidak ditemukan kelainan fisik bermakna, diduga ada kelainan neurotransmiter sehingga
pasien membutuhkan farmakoterapi.
1. Psikologik

Ditemukan adanya gejala depresi sehingga pasien memerlukan psikoterapi untuk menghilangkan
masalah.
1. Sosiologik
Ditemukan adanya hendaya dibidang pekerjaan dan waktu senggang sehingga memerlukan
sosioterapi.
1. IX. PROGNOSIS
Bonam
Faktor Pendukung

Stressor psikologik yang jelas

Tidak ada riwayat keluarga dengan keluhan yang sama

Keinginan pasien untuk sembuh

Memiliki support keluarga yang baik untuk mendukung kesembuhan pasien

Faktor penghambat

Stressor masih berlangsung

Ekonomi rendah

1. X. TINJAUAN PUSTAKA
Gejala utama pada episode depresif baik pada derajat ringan, sedang, maupun berat adalah
sebagai berikut:
-

Afek depresif

Kehilangan minat dan kegembiraan

Berkurangnya energy yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah dan menurunnya
aktivitas.
Gejala lainnya berupa:
-

Konsentrasi dan perhatian berkurang

Harga diri dan kepercayaan diri berkurang

Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna

Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis

Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri

Tidur terganggu

Nafsu makan berkurang

Episode depresif biasanya harus berlangsung sekurang-kurangnya dua minggu, akan tetapi bila
gejala amat berat dan beronset cepat, maka masih dibenarkan untuk menegakkan diagnosis
dalam kurun waktu kurang dari 2 minggu.
Sesuai dengan pedoman diagnostic bahwa harus adanya semua gejala utama depresi ditambah
sekurang-kurangnya 4 gejala lainnya, dan beberapa diantaranya dalam intesitas berat.
Berdasarkan gejala yang dialami pasien diagnosis mengarah pada episode depresif berat tanpa
gejala psikotik.
1. XI. RENCANA TERAPI
1. Farmakoterapi

Amitriptilin 25 mg 0-1-1

1. Psikoterapi

Ventilasi : memberikan kesempatan pada pasien untuk menceritakan keluhan dan isi hati
sehingga perasaan pasien menjadi lega

Konseling : memberikan pengertian pada pasien tentang penyakitnya dan pasien

memahami kondisi dirinya sendiri lebih baik dan menganjurkan untuk berobat teratur

1. Sosioterapi

Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang sekitar tentang penyakit pasien
sehingga tercipta dukungan sosial dalam lingkungan yang kondusif sehingga membantu
proses penyembuhan.

1. XII. FOLLOW UP
Pasien diminta untuk rutin datang kontrol dan pastikan pasien meminum obatnya. Selain itu,
memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakit serta efektivitas terapi dan efek
samping dari obat yang diberikan.